на первую страницу

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ.

Тилавов Р.Х.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз.

Нагноительные процессы в области тазобедренного сустава разрушают эпифизарную часть бедренной кости и суставную впадину. Чем дольше длится гнойный процесс, тем больше разрушается костная структура и это приводит к нарушению опоры в тазобедренном суставе. Диагностировать сформировавшийся патологический вывих не представляет трудности. Клиническая картина не отличается от картины врожденного вывиха бедра. Рентгенологически выявляется различная степень деструкции головки и шейки бедра. В наиболее тяжелых случаях деструкция бывает настолько обширной, что от последних сохраняются лишь культи различной длины. Иногда проксимальный конец бедра бывает представлен только большим вертелом. В настоящее время основным методом лечение этой группы больных детей являются реконструктивно - восстановительные операции в области тазобедренного сустава. Устранить всю патологию в области тазобедренного сустава полностью одновременно очень сложно, порой невозможно. Учитывая, что после длительного воспалительного процесса в организме сохраняется латентная инфекция, и дети перенесшие сепсис и гематогенный остеомиелит очень ослаблены мы считаем целесообразным устранение патологических изменений поэтапно и малотравматичными операциями. Первый этап - формирование ШДУ и вправление его во впадину. Второй этап - после восстановления функции тазобедренного сустава спустя 4-5 месяцев удаление металлоконструкции и формирование навеса в надацетабулярной области. Третий этап - в возрасте 10 - 14 лет устранение укорочения конечности с помощью аппарата Илизарова. В отделении детской ортопедии клиники НИИТО МЗ РУз за период 1994 - 2000 годы лечились и наблюдались 49 детей с патологическим вывихом бедра. Большинство из них обратились к нам в возрасте от 3 до 10 лет. Операции осуществлены поэтапно. Наши наблюдение показали, что в результате произведенных операций по нашей методике у большинства детей отмечается значительное улучшение анатомо- функциональных показателей тазобедренного сустава и улучшаются статико- динамические показатели. В результате чего по мере роста ребенка вторичные деформации других отделов скелета не усугубляются.

ОСТЕОСИНТЕЗ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТОМ ОРИГИНАЛЬНОЙ КОНСТРУКЦИИ.

А.А. Титов, В.С. Князевич.

Городская клиническая больница № 71, г. Москва, Россия.

Среди всех переломов опорно- двигательного аппарата, наиболее сложны в лечении внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости, так как от степени восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, способа фиксации костных отломков зависят исходы восстановления функции сустава.

В настоящее время одним из наиболее щадящих методов лечения переломов дистального конца плечевой кости является наружный чрескостный остеосинтез. Этот метод обеспечивает стабильную фиксацию отломков на весь период консолидации перелома с восстановлением функции сустава.

Адекватный выбор наименее травматичного остеосинтеза отломков около - и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости является основополагающим фактором, определяющий исход лечения вышеуказанных повреждений. Наиболее применяемый метод оперативного лечения переломов дистального отдела плечевой кости является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. В основном в отечественной травматологии при вышеуказанной патологии используются спицевые аппараты: Илизарова, Волкова-Оганесяна и др.

Мы располагаем опытом лечения около - и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости разработанным нами спице-стержневым аппаратом у 53 больных.

Достоинства данного аппарата является возможность создания в нем дозированной декомпресси в локтевом суставе при помощи спицы проведенный через локтевой отросток. Это позволяет в раннем послеоперационном периоде, при адекватном обезболивании осуществлять ранние движения в локтевом суставе. При стабильной фиксации костных отломков в аппарате создаются благоприятные условия для консолидации перелома в оптимальные сроки. При использовании вышеуказанного спице-стержневого аппарата при около - и внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости нами получены положительные исходы лечения у 50 больных, что составило 93,4 % случаев.

Таким образом учитывая вышеизложенное данный аппарат может найти белее широкое применение в практической травматологии при лечении переломов дистального отдела плечевой кости.

РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

С.П. Тишин, В.И. Зоря, А.С. Зарайский.

Московский Государственный медико-стоматологический Университет.

Городская клиническая больница № 59.

Лечение больных с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами трубчатых костей является одной из сложных и далеко нерешенных проблем современной травматологии и ортопедии. Основным способом их лечения является хирургический, который направлен на обеспечение стабильной фиксации костных отломков в сочетании с оптимальными условиями активации процессов репаративной регенерации костной ткани, которые должны обеспечить благоприятный анатомический и функциональный исход. Несмотря на то, что в настоящее время имеется большой арсенал современных технических средств для достижения стабильного остеосинтеза, вопросы стимуляции остеогенеза весьма ограничены и не всегда успешны.

В отечественной и зарубежной литературе имеется множество работ, направленные на разработку способов ускорения процессов репаративной регенерации костной ткани, но каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны.

На кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ в 1999 году профессором Зоря В.И разработан способ, направленный на ускорение репаративной костной регенерации путем трансплантации в патологический очаг аутологичного костного мозга в сочетании с протеолитическим ферментом химотрипсином.

Экспериментальными исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказана высокая остеогенная потенция клеток-предшественников костного мозга, которыые ответственны за все фазы остеогенеза.

Также имеются экспериментальные данные и успешные клинические наблюдения об ускорении процессов костной регенерации под воздействием химотрипсина и костного мозга.

Положительная сторона метода, в конечном итоге, приводит к сокращению сроков лечения больных с данной патологией и уменьшению числа различных осложнений на этапе их лечения.

Указанный метод применен нами при лечении 50 больных с несросшимися переломами (28), ложными суставами (16) и дефектами трубчатых костей (6). У 22 больных патологический очаг локализовался на большеберцовой кости, у 16 - на бедренной кости, у 12 - на костях предплечья и в 1 случае - на плечевой кости. У одного больного несросшийся перелом локализовался на плече и предплечье. Среди оперированных болей было 28 мужчин и 22 женщин. Давность заболевания от 8 месяцев до 7 лет. На первом этапе заболевания все больные лечились оперативно с использованием внутрикостного и компрессионно-дистракционного методов остеосинтеза. Некоторые из них оперировались многократно. Наиболее частой причиной несращения были переломы металлических фиксаторов, раннее прекращение внешней иммобилизации и остеомиелит.

Основным условием для аутотрасплантации костного мозга в сочетании с кристаллическим химотрипсином при лечении больных с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами трубчатых костей является наличие стабильного остеосинтеза, выполненного современными медико-технологическими средствами, которые имели место у всех больных (накостными пластинами АО, аппаратом Илизарова, пластиной Троценко-Нуждина и внутрикостный стабильный остеосинтез).

Методика аутотрансплантации костного мозга включает в себя три этапа:

Первый - забор костного мозга с крыла подвздошной кости с помощью внутрикостной иглы Кассирского в объеме 3.0-5.0 куб.см.;

Второй - полученную взвесь смешивают с 20-30 мг кристаллического химотрипсина;

Третий - поученную смесь под электронно-оптическим преобразователем вводят в область несросшегося перелома, ложного сустава или дефекта трубчатой кости.

Иммобилизацию прекращают при рентгенологических признаках выраженного остеогенеза.

Сроки иммобилизации зависят от характера патологии, времени ее возникновения, возраста больного, наличие сопутствующих заболеваний и прочих причин.

Результаты лечения изучены в сроки до 2 лет. Их 50 больных полная консолидация с восстановлением функциональной полноценности сегмента наступила у 48 больных. У 2 больных сохраняется ложный сустав после ликвидации костного дефекта большеберцовой кости.

Каких-либо осложнений, связанных с применяемой методикой мы не наблюдали.

Таким образом, разработанный нами и апробированный в клинической практике метод лечения больных с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами трубчатых костей с помощью сочетанного воздействия аутологичного костного мозга с химотрипсином отличается от существующих методов ускорением сроков консолидации и высоким процентом эффективности.

ДИНАМИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ КАК НАУЧНАЯ БАЗА КОМПЬЮТЕРИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ЧЕЛОВЕКА.

И. Д. Труфанов, К. В. Миренков, И. И. Труфанов.

Запорожский государственный медицинский университет,

Запорожский национальный технический университет. Запорожье, Украина.

Современное состояние научных исследований в области генной инженерии человека характеризуется стремительным развитием как общих, так и специальных математических алгоритмов описания органов различных систем его жизнедеятельности. Нами начата работа по разработке идентификационных моделей фрактального движения опорно-двигательного аппарата (ОДА) человека, отражающих процессы пластического, жйстко-пластического и фрактального деформирования на основе краевых задач теории пластичности в виде систем интегро-дифференциальных уравнений. Модели идентификации процессов биомеханики органов ОДА как объектов сплошной физической среды, описываются системами тензорных нелинейных дифференциальных уравнений. Значения перемещений, напряжений и скоростей передачи напряжений реализуются методами дискретизации краевых конечномерных задач пластичности, трансформируемых в системы линейных алгебраических уравнений. Динамика пластической устойчивости и разрушения костной ткани как фрактального движения сплошной среды описывается алгоритмами тензорного исчисления на основе рядов Фурье-Лежандра, для криволинейно-анизотропных тел сплошной среды (костей различного профиля и соединительных тканей суставов). Тензоры таких тел конструируются на базе дискриминантных тензоров Леви-Чивита, разрабатываемых на основе контрвариантных метрических тензоров Вейнгартена и деривационных соотношений Гаусса. Ковариантные производные движения сплошной среды (базисных

векторов тензоров) строятся на основе уравнений Петерсона-Кадацци с использованием символов Кристофеля первого и второго рода для произвольным образом приложенного травмирующего воздействия внешней среды. Модели разрабатываются для нелинейных параметров биомеханики кости: относительная длина кости, ей средний радиус; относительная толщина; относительная величина прочности кости на сжатие или растяжение,коэффициент Пуассона, модуль Юнга первого рода, плотность костной ткани; параметр волны распространения деформации; критическое значение частоты фрактального движения, приводящего к разрушению органа ОДА; параметр перехода пластического движения разрушения костной ткани; - доля собственных симметричных колебаний в общем осенесимметричном движении органа ОДА.Построены графические зависимости параметров моделей фрактального движения органов ОДА на основе алгоритмов безусловной минимизации и минимизации при наличии ограничений на координаты фрактального движения и др. Разработанные модели являются базой создания экспертных систем научного обоснования алгоритмов исследования фрактального движения и прогностических алгоритмов лечебных манипуляций лечащим персоналом, а также фундаментальным базисом компьютеризации медицинского образования и лечебной практики.

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ПЕРЕХОДА.

Н.В. Тутынин, В.И. Брюханов, К.В. Тутынин.

Красноярская больница скорой медицинской

помощи им. Н.С. Карповича.

Проблема лечения пострадавших с тяжелыми нестабильными повреждениями грудных и поясничных позвонков на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность.

            Успех лечения во многом зависит от определения типа, характера и степени стабильности повреждения. Универсальная классификация переломов грудных и поясничных позвонков (Magerl, 1994) наиболее полно и детально раскрывает характеристики повреждения и позволяет на ее основе произвести оптимальное предоперационное планирование с выбором способа, характера и последовательности стабилизации поврежденного сегмента.

            Цель исследования: Оценить результаты оперативного лечения нестабильных переломов грудопоясничного перехода, верифицированных в соответствии с данной классификацией и выбранной на ее основе хирургической тактикой.

            Материалы и методы: Прооперировано 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 18 до 52 лет, со следующей локализацией повреждения Th11-1,Th12-6,L1-11,L2-2. После выполнения комплекса диагностических мероприятий, включающих клиническое, рентгенологическое, КТ и МРТ-исследования, переломы верифицированы в соответствии с указанной классификацией. При неполных "взрывных" переломах (А3.1) у 11 пациентов выполнена костнопластическая резекция тела поврежденного позвонка и вентральный моносегментарный корригирующий спондилодез эндофиксатором конструкции Новосибирского НИИТО с костной аутопластикой. У 5 пациентов со "взрывными" переломами с раскалыванием (А3.2) и полных "взрывных" переломах (А3.3) с повреждением обоих замыкательных пластинок был произведен вентральный бисегментарный спондилодез. При смещении костного фрагмента с перекрытием спиномозгового канала больше допустимого выполнялась передняя декомпрессия. При наличии повреждений типа В и С (по 2 пациента) производилось одномоментное двухэтапное лечение - транспедикулярная фиксация с коррекцией осевой деформации, вентральный моносегментарный спондилодез.

            Результаты: У всех больных восстановилась высота поврежденного сегмента с полной коррекцией осевой деформации. Активизация осуществлялась на 7-10 сутки с последующим амбулаторным лечением в съемном ортопедическом корсете. Осложнений не наблюдалось. У 10 пациентов сроки наблюдения составляли 8 месяцев и характеризовались формированием костного блока, отсутствием или незначительной потерей коррекции, усталостных и болевых ощущений в позвоночнике, полной социальной реабилитацией пациентов.

            Заключение: Своевременное применение принципов диагностики и тактики оперативного лечения в соответствии с классификацией Magerl (1994) оказывает позитивное влияние на исходы оперативного лечения при нестабильных переломах грудопоясничного перехода.

ЛЕЧЕНИЕ НАГНОЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ.

З.И.Уразгильдеев, В.В. Маловичко В.В.

ГУН ЦИТО им.Н.Н. Приорова М З Р Ф . Москва, Россия.

В процессе лечения 115 больных в возрасте от 10 до 90 лет. 67 женщин и 48 мужчин разработан алгоритм комплексного лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Всех больных разделили на 3 группы. 1. относительно молодой возраст, стабильный эндопротез, раннее или позднее нагноение. Им применяли полный комплекс лечебных мероприятий с целью сохранения эндопротеза. 2. относительно молодой возраст, нестабильный эндопротез, раннее или позднее нагноение. Удаление эндопротеза с созданием опорного неоартроза или рекомендацией к реэндопротезированию. 3. пожилой и старческий возраст, сопутствующие соматические заболевания. Этим больным независимо от сроков развития нагноительного процесса, наличия или отсутствия стабильности эндопротеза осуществлялось удаление эндопротеза с созданием опорного неоартроза. Результаты: из 115 больных, у 40 эндопротезы были удалены без попытки сохранения; 75 предпринята попытка сохранения стабильного эндопротеза. Удалось сохранить 25 из них. У 50 в течение года развились нестабильность, или рецидив нагноения. Эндопротезы были удалены. Из 25 больных с сохраненными эндопротезами у 13 в сроки от 1 до 10 лет развилась нестабильность и рецидив воспаления – эндопротезы удалены. У 103 больных с удаленными эндопротезами нагноительный процесс

купирован и достигнут опорный неоартроз с удовлетворительной функцией конечности, но укорочением в пределах 3-6 см. Ни один из них на реэндопротезирование не согласился. Выводы - Сохранение нагноившегося стабильного эндопротеза показано только пациентам относительно молодого возраста и при раннем нагноении. Реэндопротезирование возможно выполнять только больным относительно молодого возраста и не ранее чем через 1 год после удаления нагноившейся конструкции и купирования нагноения. Показания, как к сохранению, так и к реэндопротезированию должны быть сужены, ибо не избавляют больного от возможного развития рецидива нагноительного процесса и нестабильности конструкции. Удаление эндопротеза и создание опорного неоартроза между проксимальным отделом бедра и вертлужной впадиной является методом выбора при лечении нагноений, позволяет ликвидировать нагноительный процесс и добиться удовлетворительной функции и опоры поврежденнойконечности.

ПРИМЕНЕНИЕ КОЛЛАПАНА ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.

З.И.Уразгильдеев, О.М. Бушуев, Г.Н. Берченко, Раджеш Кумар

ГУН ЦИТО им.Н.Н. Приорова М З Р Ф . Москва, Россия.

В отделении последствий травм опорно двигательной системы и гнойных осложнений ГУН ЦИТО при комплексном лечении остеомиелита костей и суставов широко применяется препарат Коллапан ( патент 2155552 от 10.09.2000 г., приоритет от 01.10.1998 г.). Коллапан биокомпозиционный материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и антибиотика, выпускаемой фирмой "Интермедапатит" (г.Москва.).

В эксперименте на животных с последующим гистологическим исследованием выявлено, что препарат обладает значительной биосовместимостью, остеоиндуктивностью, оптимизируя тем самым процессы остеогенеза, так же длительное время поддерживается антибактериальная среда в месте имплантации.

Методика замещения заключается в следующем. После проведения радикальной секвестрнекрэктомии и санации остеомиелитического очага (промывание антисептиками, ультразвуковая кавитация, вакуумирование) костная полость заполняется гранулами Коллапана с антибиотиком. При сегментарных резекциях осуществляется компрессия в аппарате чрескостной фиксации до контакта между отломками, затем гранулами обкладывается зона контакта. Такая же методика используется для создания артродеза суставов после резекции по поводу остеомиелита суставных концов.

Проанализированы результаты лечения и обследования 245 больных (55 женщин, 190 мужчин). Локализация поражения распределялась следующим образом: бедренная кость - 80 случаев, кости голени - 83, плечевая кость - 17, коленный сустав - 9, голеностопный сустав - 5 , предплечье - 17 и другие локализации 20 случаев.

Из 245 больных у 235 получен положительны результат. Сроки наблюдения до 6 лет. При гистологическом исследовании биопсийного материала (6-8 недель после операции) в области бывшей остеомиелитической полости обнаружены костные трабекулы, содержащие включения резорбируемого Коллапана. Таким образом, применение Коллапана с антибиотиками при комплексном лечении остеомиелита и инфицированных переломов, для заполнения костных полостей и сегментарных дефектов, образующихся в результате радикальной секвестрнекрэктомии, можно считать эфективным и перспективным.

АКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Д.И. Фаддеев, В.В. Ковындиков.

Кафедра травматологии, ортопедии с военно-морской хирургией

Смоленской государственной медицинской академии.

С целью выявления эффективности различных методов стабильного остеосинтеза переломов длинных костей (ДК) при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) проанализирован опыт 376 операций чрескостного (232), внутрикостного (126), накостного (11) и остеосинтеза шурупами (7) у 302 пострадавших с СЧМТ, полученных большинством (90,4%) в дорожно-транспортных происшествиях. Выбор метода остеосинтеза, его объема, времени выполнения зависели от тяжести общего состояния пострадавшего, определяющейся, в первую очередь, тяжестью черепно-мозговых повреждений. Последние условно разделены нами на 3 группы:

1) травмы легкой степени (сотрясение головного мозга) – 52,6%;

2) травмы средней степени тяжести (ушиб мозга легкой и средней степени) – 20,9%;

3) тяжелые травмы (тяжелый ушиб мозга, переломы свода и основания черепа, внутричерепные гематомы) – 26,5%. Одна ЧМТ была у 80,1% (242), у 8,9% (27) она сочеталась с торакальными, у 8,2% (24)

– абдоминальными и у 3,1%(9) – торако-абдоминальными повреждениями. Тяжесть состояния у 48,8% усугублялась травматическим шоком. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова (ЧОАИ) применялся во всех (149) вмешательствах, кроме 5 на голени, чаще погружного на плече (25), несколько реже не погружного на предплечье (15). Внутрикостный превалировал (99) над чрескостным (43) лишь на бедре. При легких повреждениях головного мозга чрескостный остеосинтез применялся реже (49,2%), чем при тяжелых (64,3%). При этом обязательно учитывались периоды травматической болезни, т.к. одно и то же вмешательство легче переносится в периоды компенсации. Поэтому в период первичной (116) и стойкой (132) компенсации произведено большинство 248 (66%) операций. В период первичной (1-2 сутки после травмы), чаще (в 73,3%) применялся чрескостный, в период стойкой (с 9 по 21-е сутки) чрескостный и погружной (49,4%) применялись с одинаковой частотой.

Противопоказанием к чрескостному при госпитализации является лишь явное нарушение жизненно-важных функций (дыхания и сердечной деятельности), но не шок и отсутствие сознания. Более того, с 1975 г. мы включаем ЧОАИ в комплекс противошоковых мероприятий.

Отдаленны результаты лечения в сроки от 1 до 15 лет после травмы изучены у 77,8% (232) из 302 оперированных. Умерло 10 (4,3%), сменили профессию на более легкую – 36 (15,3%). Большинство – 172 (73,2%) вернулись к прежнему труду или образу жизни. Стойкая инвалидность сохранилась у 17 (7,2%), у большинства (15) за счет последствий переломов конечностей, что свидетельствует об эффективности активной хирургической тактики при СЧМТ.

УДЛИНЕНИЕ, ИСПРАВЛЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ, ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ИЛИЗАРОВУ

Д.И. Фаддеев

Кафедра травматологии, ортопедии с военно-морской хирургией

Смоленской государственной медицинской академии

Установление академиком Г.А. Илизаровым факта исключительной потенции костной ткани у взрослого человека к росту, зарегистрированное как открытие, явилось крупнейшим событием в ортопедии ХХ века. Это позволило резко повысить эффективность лечения целого ряда врожденных и приобретенных патологических состояний опорно-двигательной системы. С целью определения эффективности предложенных Г.А. Илизаровым методик проанализирован опыт лечения 86 больных в возрасте от 5,5 до 58 лет с врожденными и приобретенными укорочениями (56), в том числе сопровождающимися деформациями (14) нижних конечностей, посттравматическими дефектами большеберцовой (25) и бедренной костей по Илизарову. Половину из них (42 или 48,8%) составили дети (20) и подростки (22).

У 56 с укорочениями и деформациями удлинение от 4 до 5 см произведено 16, от 5 до 10 см - 26, от 10 до 15 см - 18, от 15 до 20 см - 1, свыше 20 см - 2 больным на голени (36), бедре (26), бедре и голени (1). При правильной оси предпочтение отдавалось косой (46%) или поперечной (24%), при деформации - шарнирной (30%) остеотомии, производимой после наложения аппарата. Все раны зажили первичным натяжением. Осложнения (прорезывание мягких тканей в верхней трети бедра - 5, переломы спицы с упорной площадкой - 4, перелом регенерата большеберцовой кости - 1) отмечались у 10 (11,6%) оперированных. Влияние на окончательный результат лечения они не оказали.

У 30 больных с посттравматическими дефектами бедра (5) и голени (25), в основном (29) после открытых (23) и огнестрельных (6) переломов замещение дефекта кости протяженностью от 5 до 24 см достигнуто после чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова с остеотомией одного (у 28) или двух (у 2) фрагментов кости. У большинства (24 или 80%) сращение достигнуто без обнажения костных отломков.

Осложнения возникли у 8 (26,7%) перенесших остеомиелит и были связаны в основном (у 6) с обострением инфекции. Лишь у 2-х они заключались в разрыве регенерата после форсированной больными дистракции.

Дистракция при удлинениях и замещениях дефектов при остеотомии метафиза и у детей и подростков начиналась через 1, а диафиза и у взрослых - через 2 недели после операции по 1/4 оборота х 4 раза в сутки.

Выравнивание длины конечности и сращение достигнуто у 85 (98,8%), что свидетельствует о высокой эффективности дистракционного остеосинтеза по Илизарову при укорочениях, деформациях и посттравматических дефектах бедра и голени у детей, подростков и взрослых

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ.

Д.И. Фаддеев.

Кафедра травматологии, ортопедии с военно-морской хирургией

Смоленской государственной медицинской академии.

Лечение переломов конечностей при политравме представляет собой далеко не решенную проблему. И хотя большинство политравматологов является сторонниками активной хирургической тактики, взгляды на целесообразность применения различных видов остеосинтеза не всегда совпадают. Вместе с тем травматичность остеосинтеза играет значительную роль у этой категории пострадавших.

С целью изучения эффективности чрескостного остеосинтеза при политравме проанализировано его применение у 265 пострадавших в возрасте от 4,5 до 89 лет. У большинства из них (82,1%) причиной множественных (у 106) и сочетанных (у 171) переломов явились дорожно-транспортные происшествия, в момент которых 27,1% были в состоянии алкогольного опьянения. Закрытые переломы были у 29,4%, открытые - у 49,1% и их сочетание - у 21,5% пострадавших, у 34,6% из которых диагностирован травматический шок.

Первично произведено 408 чрескостных остеосинтезов аппаратом Илизарова (ЧОАИ): голени - 259, бедра - 68, плеча - 42, предплечья - 35, стопы - 4. У 231 применен только ЧОАИ (349), у 34 - сочетание чрескостного (59) с внутрикостным (40) на разных сегментах. У 101 произведен одновременный (76) и одноэтапный (25) чрескостный остеосинтез на 122 сегментах, в основном в периоды первичной (64,4%) и стойкой (30,7%) компенсации травматической болезни, что создавало предпосылки для ранней активизации пострадавших.

После 89 (21,8%) операций ЧО возникли осложнения, основная масса которых связана с развитием инфекции вокруг спиц. Жировая эмболия возникла у 4 (1,1%) оперированных.

Реостеосинтез произведен на 26 сегментах, у 3-х пострадавших дважды. Не достигнуто сращение у 7 (2,6%) оперированных на 7 (2%) из 357 сегментов. Первично произведено 378 остеосинтезов.

Умерло 10 (3,8%) с сочетанными повреждениями одной (3), двух (3) и трех (4) полостей и переломами двух (6) и трех (4) крупных сегментов, в состоянии травматического шока II (3), III (6) и IV (1) степени.

Отдаленные результаты изучены от 1 до 12 лет у 194 (72,1%) оперированных. Отличными они были у 43 (22,2%); хорошими - у 99 (51%), удовлетворительными - у 37 (19,1%) и плохими - у 15 (7,7%). Причиной последних были ампутационные культи (у 7), несращения (у 6), контрактуры после внутрисуставных переломов (5) и лишь у 2-х последствия тяжелой черепно-мозговой травмы. Полностью восстановлена трудоспособность у 74,7%; стойкая инвалидность - у 10,3%.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ЧОАИ длинных костей при политравме и целесообразности его широкого применения. То обстоятельство, что основной причиной инвалидности (у 18) являлись последствия переломов конечностей, убедительно говорят об актуальности проблемы дальнейшего совершенствования методов лечения переломов

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ И ИХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ.

Д.И. Фаддеев, Е.Г. Чукин, А.В. Быстряков, Н.А. Кинос, И.М. Лединников.

Кафедра травматологии, ортопедии с военно-морской хирургией Смоленской государственной медицинской академии.

С целью выявления эффективности чрескостного остеосинтеза при лечении переломов конечностей и их неблагоприятных последствий нами были изучены и проанализированы 1170 чрескостных остеосинтезов аппаратом Илизарова (ЧОАИ) на всех сегментах (голени - 738, бедре - 179, плече - 88, предплечье - 105, стопе - 48, кисти - 12) у 989 пострадавших, преимущественно (72%) мужского пола.

Изолированные переломы были у 504 (51,0%), множественные (110) и сочетанные (159) - у 269 (27,2%), неблагоприятные последствия переломов - у 216 (21,8%) оперированных. В состоянии травматического шока при госпитализации находилось 166 (21,5%) пострадавших. При политравме шок наблюдался в 2,5 раза чаще (у 34,6%), чем при изолированных (у 14,5%) переломах.

Закрытые переломы: голени (375), бедра (81), плеча (48), предплечья (37), стопы (16) и кисти (8) составили 565 (62,0%); открытые: голени (236), бедра (51), плеча (16), предплечья (26), стопы (14) и кисти (4) - 374 (38,0%) всех 912 переломов.

Одноэтапный и одновременный ЧОАИ двух и более сегментов произведен 101 пострадавшему, в основном в периоды первичной (64,4%) и стойкой (30,7%) компенсации травматической болезни. В целом ряде случаев он позволил даже в крайне неблагоприятных условиях сохранить конечность.

Неблагоприятные последствия: неправильно срастающиеся (42), неправильно сросшиеся (23), несросшиеся (33) переломы; ложные суставы - 46; посттравматические дефекты - 32; деформирующие артрозы - 40 у 216 пострадавших располагались на голени - 94 и предплечье - 46, бедре - 24 и плече - 12.

Осложнения отмечены у 187 (18,9%) оперированных. Чаще (у 94) они были связаны с развитием инфекции вокруг спиц (72) или в области открытого перелома (22) и купированы у большинства (70) в начале развития.

Ампутации голени - 13, бедра - 4, плеча - 2 произведены 19 (1,9%) пострадавшим преимущественно (14) с множественными переломами в связи с несомненной нежизнеспособностью сегмента и остеосинтезом остальных сломанных конечностей.

Реостеосинтез потребовался 37 (3,7%) пострадавшим с политравмой - 26, изолированными переломами - 6 и ложными суставами - 5. У 5 он произведен дважды. Сращение достигнуто у 23. Первичные неблагоприятные результаты, потребовавшие реостеосинтеза, объясняются крайней тяжестью повреждений и нарушением методик остеосинтеза, в основном в период амбулаторного лечения (поддержание режима фиксации).

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 15 лет изучены у 73% (722) из 989 оперированных. У 98,1% (708) получены положительные исходы. К прежнему труду вернулись 86% (621), не достигнуто сращение у 1,9% (14), что свидетельствует о высокой эффективности чрескостного остеосинтеза при множественных, сочетанных, изолированных переломах длинных и их неблагоприятных последствий и целесообразности его широкого применения.

"ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВАСКУЛЯРИЗОВАННЫХ ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ДЛЯ ПЛАСТИКИ МЯГКОТКАННЫХ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ".

Е.Ю.Федотов, В.Г.Голубев, В.Н.Полотняков, Д.Р.Богдашевский, Г.Н.Ширяева.

ГУН ЦИТО ИМ. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва, Россия.

К настоящему времени прооперировано 15 больных (12 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 13 лет до 61 года. У подавляющего большинства из них (13) - обширные рубцы с дефектом мягких тканей явились следствием тяжёлых травм конечностей, у одной больной - следствием флегмоны предплечья и кисти с некрозом мягких тканей и у другой был прогрессирующий нейрофиброматоз стоп. У 7 больных имело место поражение верхних конечности (кисть - 4, кисть и предплечье - 2, предплечье - 1), у 8 больных - нижние конечности (голень - 5, стопа - 3). Все эти пациенты лечились с использованием васкуляризованных лоскутов: на основе лучевой фасции (6) и фасции передней зубчатой мышцы (9).

Показанием к использованию несвободных ротационных лучевых фасциальных лоскутов явились дефекты тыльной и ладонной поверхности кисти (3), а так же дефекты первого межпальцевого промежутка (2). Свободный лучевой фасциальный лоскут использовался один раз для пластики дефекта мягких тканей голени, в том числе, заднего большеберцового сосудисто - нервного пучка. Средние размеры лучевых фасциальных лоскутов составили 19 х 8 см.

Показанием к использованию свободных лоскутов на основе фасции передней зубчатой мышцы явились обширные дефекты тыльной и подошвенной поверхности стоп (3), н/3 голени (4), предплечья и кисти (2). Средние размеры передних зубчатых фасциальных лоскутов составили 18 х 15 см.

Возможны два варианта использования фасциальных лоскутов. У 9 больных выполнена пластика фасциальными лоскутами, укрытыми расщеплёнными кожными трансплантатами.

 У 6 больных первым этапом на планируемую для забора фасцию укладывали кожный трансплантат. Через 2 - 3 недели выполняли основной этап операции - пластику дефекта васкуляризованным кожно - фасциальным трансплантатом (метод префабрикации).

Преимущество метода префабрикации в создании более жизнеспособных лоскутов с заданными свойствами. Во всех клинических случаях отмечено полное приживление фасциальных трансплантатов.

Получены хорошие ближайшие результаты, побуждающие к дальнейшим клиническим исследованиям.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ ПРИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.

О.П. Филиппов, В.П. Охотский, М.А. Малыгина, А.Ю. Ваза.

Научно-исследовательский институт скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского.

Цель работы - совершенствование лечебно-диагностических мероприятий для улучшения результатов лечения пострадавших с переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости и повреждением менисков коленного сустава.

Обобщен опыт лечения 334 пострадавших с 337 переломами, лечившихся в институте с 1994 по 2003 год. В 63 % случаев переломы сопровождались компрессией кости. Из 337 переломов 168 (49,9%) были оперированы, 169 (50,1%) - лечили консервативно. Для объективной оценки характера повреждений и определения тактики лечения использовали клинический и рентгенологический методы, рентгеновскую компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), артроскопию (АС). Отдаленные результаты (от 1 года до 8 лет) изучены у 202 пациентов.

Выбор метода лечения в большинстве случаев определял характер костной травмы, чему в значительной степени способствовали результаты комплексной лучевой диагностики.

Переломы без компрессии (типа В1,С1,С2 по классификации АО) и переломы с оседанием суставной поверхности до 0,5см лечили преимущественно консервативными способами. При подозрении на наличие сопутствующих этим переломам повреждений, начиная с 2000 года проводили МРТ коленного сустава. В случаях успешной бескровной репозиции перелома при выявлении отрывов и прикапсулярных разрывов менисков метод лечения не меняли, иммобилизацию сустава осуществляли с учетом выявленных повреждений менисков до 3-4 недель, ограничивая осевую нагрузку до 6 недель. При консервативном лечении хорошие отдаленные результаты получены у 76,8% пациентов, неудовлетворительных результатов не было, доля не выявленных традиционными методами повреждений менисков составила 2,7%.

 Переломы с компрессией суставной поверхности более 0,5см лечили оперативным путем. При переломах типа В2.1,В2.2,В2.3 предпочтение отдавали репозиции без вскрытия капсулы сустава под рентгеновским и АС контролем. Альтернативой этому вмешательству иногда служили "щадящие" способы артротомии, разработанные нами для комбинированных вмешательств при переломах типа В3,С3. Основной целью операций являлось восстановление суставной поверхности сломанного мыщелка, замещение костного дефекта трансплантатом, максимально возможное сохранение менисков. При АС коленных суставов 100 больных с компрессионными переломами повреждения менисков выявлены в 77 случаях и требовали оперативного лечения у 54 больных. В 32 случаях отрыва мениска от капсулы и при продольных прикапсуллярных разрывах выполнены рефиксация поврежденных частей, открытый и артроскопический шов. У 22 пациентов - АС резекция поврежденной аваскулярной части мениска. Использование комплекса лучевой диагностики и малотравматичных органосохраняющих оперативных методик с использованием АС позволило получить больше хороших отдаленных результатов (71) по сравнению с ранее применяемыми способами диагностики и оперативного лечения(49). При изучении результатов лечения с использованием МРТ и ревизионной АС мы не получили данных, свидетельствующих о не сращении восстановленных менисков.

Наш опыт показывает, что для объективной оценки повреждений коленного сустава при внутрисуставных переломах целесообразно шире использовать КТ и МРТ. Cохранение менисков при лечении внутрисуставного перелома способствует улучшению отдаленных результатов лечения пострадавших с метаэпифизарными переломами большеберцовой кости.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ СО СМЕЩЕНИЕМ

Р. Я.Хабибьянов.

Научно-исследовательский центр Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия ", Россия, Казань.

Лечение переломов вертлужной впадины со смещением представляет одну из наиболее сложных технических задач. К ним относятся :1. правильное определение типа перелома;

2. выбор хирургического метода лечения; при открытом вмешательстве – выбор доступа;

3. достижение репозиции и фиксации.

Традиционные консервативные методы лечения переломов вертлужной впадины со смещением как правило приводят к неудовлетворительным результатам. Это определило активную разработку оперативных методов. Часто используется открытая репозиция перелома с фиксацией отломков пластинами и винтами. Однако накостный остеосинтез связан с применением широких травматичных доступов. Операции сложные. Они значительно повышают вероятность развития послеоперационных осложнений. В целом, чем больше фрагментов, чем сложнее разрушение вертлужной впадины, тем более сдержанно хирурги относятся к выбору оперативного лечения погружными конструкциями. Весьма перспективным направлением является внеочаговый остеосинтез. Нами отдается предпочтение собственным аппаратам внешней фиксации при лечении смещенных чрезвертлужных переломах( патент 2160066 ) Тазовая опора формируется в рамках общей концепции аппарата внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца со смещением, когда опора на подвздошных костях формируется с возможностью надежного удержания ключа свода таза - крестца. Чрезвертлужные переломы со смещением сопровождаются повреждением крестцово-подвздошного сочленения той же половины таза. Формируется опора на подвздошных костях, причем по два стержня устанавливают в надацетабулярную область, в проекции нижнего полюса крестцово-подвздошного сочленения. По два стержня устанавливаютв гребни подвздошных костей. Стержни крепят к опоре, монтируемой из комплектующих аппарата Илизарова. Формируют опору на бедре. Стержни в бедренную кость вводят по латеральной поверхности, что обеспечивает в дальнейшем минимальное клиническое проявление неизбежно возникающих дополнительных точек фиксации мягких тканей к кости. Причем верхний стержень бедренной опоры устанавливается непосредственно в подвертельную область под углом к фронтальной плоскости, отвечающим характеру смещения чрезвертлужного перелома. Перемещая бедренную опору относительно тазовой и манипуляцией проксимальным стержнем бедренной опоры, достигают репозицию перелома. Следующим этапом стабилизируют аппарат. Представленный механизм репозиции чрезвертлужного перелома реализуетсяза счет капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава с опережающим натяжением той или иной его части, что зависит от характера смещения. Разумеется, в несвежих случаях повреждений капсульно-связочный аппарат для воссоздания конгруэнтности в тазобедренном суставе задействовать нельзя. Перенапряжение капсулы приводит к необратимым нарушениям микроциркуляции в элементах тазобедренного сустава. В этом случае устанавливают дополнительный стержень (патент 2195222, 2195223) в обе колонны вертлужной впадины или в одну из них. За счет манипуляций этим стержнем осуществляют окончательную репозицию.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЗАДНЕГО КРАЯ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ СО СМЕЩЕНИЕМ.

Р. Я. Хабибьянов , И. Г. Галлеев.

Научно-исследовательский центр Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия", Россия, Казань.

Наиболее частым повреждением тазобедренного сустава является травматический вывих бедра. Изолированные вывихи встречаются лишь в 10 -12 % случаев, в остальных же они сопровождаются переломами костей, образующих вертлужную впадину. Это чрезвертлужные переломы, оскольчатые чрезвертлужные, переломы заднего края, верхнего отдела вертлужной впадины. При диагностике повреждений тазобедренного сустава, включающей рентгенографию с разнообразными укладками, компьютерную томографию возможно получить довольно полную характеристику

повреждений ( оскольчатый характер перелома, приблизительные размеры отломков и их пространственное расположение, особенности дислокации головки бедренной кости и пр.). Но не всегда интраоперационная кртина соответствует по тяжести повреждений предоперационному диагнозу. При переломе заднего края, задне-верхнего отдела вертлужной впадины с вывихом бедра после щадящего его вправления в экстренном порядке и открытой репозиции отломка мы в большинстве случаев наблюдаем в зоне перелома выраженные, макроскопически четко определяемые изменения в хондральном и субхондральных слоях. Эти изменения заключаются в следующем : разволокнение хрящевого слоя по краю излома с распространением от зоны повреждения, отслойка участков хряща от подлежащего слоя, смятие участков хряща, участки едва заметной продавленности хряща с субхондральным слоем, гематомы в субхондральном слое, свидетельствующие об импрессионно-компрессионном компоненте перелома. Мы расцениваем такое состояние вертлужной впадины и тазобедренного сустава в целом как состояние суб-, декомпенсации. Исходя из этого, широко известные методы лечения рассматриваемой патологии (ревизия, репозиция, остеосинтез накостными пластинами), которые предопределяют широкие, травматичные доступы кажутся не всегда оправданными. Во избежание дополнительных нарушений микроциркуляции в параартикулярных тканях тазобедренного сустава при оперативном лечении переломов заднего края, задне-верхнего отдела вертлужной впадины нами разработан малотравматичный доступ к задневерхним отделам вертлужной впадины. После рассечения кожи и фасции доступ позволяет тупо и щадяще по отношению к мышцам подойти к смещенному отломку вне зависимости от его размеров. Обрабатывается плоскость излома, при этом связь отломка с капсулой сустава не нарушается. Производится должная репозиция и надежная фиксация 1 - 2 винтами, причем они располагаются в максимально возможном отдалении от хондрального и субхондрального слоев. Для ранней активизации больного операция заканчивается монтажем аппарата внешней фиксации (патент 2160066). Аппарат,

в отличие от гипсовых и производных от него иммобилизирующих повязок, гарантированно позволяет стабилизировать тазобедренный сустав с заданной или регулируемой разгрузкой, что создает условия не только для срастания перелома, но и для расправления участков импрессии и компрессии с восстановлением костной структуры в субхондральном слое. Своевременное оперативное вмешательство, адекватная сосудистая терапия в послеоперационном периоде, ранняя физическая активность, реабилитационная программа, выполняемая после демонтажа аппарата, позволили получить хорошие исходы лечения.

ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА СО СМЕЩЕНИЕМ.

Р. Я.Хабибьянов.

Научно-исследовательский центр Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия", Россия, Казань.

В основе тазового пояса вместе с крестцом заложен сферический свод, построенный на основании общих законов архитектуры. Для демпфирования нагрузок свод "разьединен эластическими прослойками". В соответствии с этим различают заднюю часть таза и две боковых. Задняя часть представлена крестцом и копчиком, боковые - безымянными костями. Оттиск фронтального сечения тазового пояса трупа показал сферический свод, который расположен вертикально и на верхушку его упирается позвоночный столб. Свод проходит через место соединения позвоночника с крестцом и центры тазобедренных суставов. В исходном положении тазового пояса центры тазобедренных суставов и точка опоры позвоночника на крестце лежат в одной фронтальной плоскости (П.Ф.Лесгафт, 1927). Рассматривая крестцово-подвздошный комплекс, Farabeuf показал, что после отделения распилом суставных частей крестца, установки его обратно и соединения лонных костей в исходном положении таза отделенная часть не выпадала. Таким образом, крестец представляет собой ключ свода. Более того, П.Ф.Лесгафтом было показано, что крестец в области суставной поверхности имеет форму клина, суженного вниз и вперед. Следовательно, туловище своей тяжестью не может сместить крестец вперед и вниз. Если в условиях статики тазовое кольцо выступает как устойчивая конструкция, то при знакопеременных нагрузках высока роль в стабилизации таза связочного аппарата. Причем связки состоят из волокон, пересекающих плоскость сочленения под прямым углом, или же из волокон, пересекающих друг друга крестообразно. Остисто-крестцовая и бугорчато-крестцовая связки служат стяжками стоек свода тазового кольца. Особенность этих связок заключена в том, что в их толщу внедрены мышечные волокна, обеспечивающие поддержание натянутого состояния их. Анатомические особенности костных элементов таза, связочный, и мышечно-связочный аппарат, а также мышцы и фасции тазового дна обеспечивают стабильность тазового кольца.

Таким образом, тазовый пояс представляет собой сложную многокомпонентную пространственную конструкцию. При повреждении тазового кольца со смещением возникает ротационная нестабильность, предопределяющая вертикальную нестабильность. В этих случаях происходит нарушение взаимоотношений ключа свода-крестца со стойками - безымянными костями. Из этого вытекает, что принципиально важно восстановить свод и надежно стабилизировать его. Аппарат внешней фиксации должен обладать широким диапазоном репонирующих возможностей и обеспечивать надежную фиксацию. Отвечает этим требованиям разработанный аппарат внешней фиксации для лечения смещенных переломов таза (патент 2160065). Особенность его заключается в формировании опоры на подвздошных костях, причем по два стержня устанавливают в надацетабулярную область, в проекции нижнего полюса крестцово-подвздошного сочленения. По два стержня устанавливают в гребни подвздошных костей. Стержни крепят к опоре, монтируемой из комплектующих аппарата Илизарова. После этого производится репозиция и стабилизация перелома в аппарате. При этом, наряду с другими повреждениями тазового кольца, стабилизируется и воссозданный свод таза. Аппарат внешней фиксации, наложенный на поврежденный таз с соблюдением общей концепции, обеспечивает полную репозицию, надежную стабилизацию, раннюю, активизацию с одинаковой нагрузкой на обе конечности, улучшение исходов лечения.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ЭНДОПРОТЕЗАМИ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ.

Хамоков З.Х., Загородний Н.В., Карданов А.А., Макунин В.И.

Кафедра травматологии и ортопедии РУДН. Городская клиническая больница № 31.

Одной из важных и сложных проблем современной ортопедии является совершенствование методов оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Это обусловлено тем, что за последнее время число ортопедических больных деформирующим артрозом коленного сустава различного генеза постоянно и неуклонно растет. В настоящее время наиболее эффективным радикальным методом оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава является тотальное эндопротезирование. Требования к конструкции эндопротеза на сегодняшний день включает - необходимость минимальной резекции кости при имплантации, соответствие движений в эндопротезе нормальной биомеханике коленного сустава, использование для приготовления протеза биоинертных материалов с низким коэффициентом трения, минимальным износом контактирующих поверхностей.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения заболеваний коленного сустава путем его эндопротезирования.

Материалы и методы: Прооперировано 37 пациентов (14 мужчин и 23 женщины ), произведено 39 имплантаций данного эндопротеза . Средний возраст пациентов составил 54 года. Из них 32 пациента страдало деформирующим гонартрозом 111- 1V степени, 5 пациентов ревматоидным полиартритом. Имплантировались цементные эндопротезы "ЭКСТ" фирмы "Остеомед". Тотальный эндопротез коленного сустава ЭКСТ является результатом новейших разработок в области биомеханики и силового взаимодействия сопрягаемых элементов. ЭКСТ отличается - наличием двух узлов трения, образованных по функциональному признаку, развитой поверхностью контакта и низким удельным давлением в парах трения во всем диапазоне углов сгибания, подвижной полиэтиленовой платформой с возможностью ротации.

 Результаты: Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 3-х лет. Результаты оценивались по 100 бальной системе Джозеф и Кауфман, рентгенологически и биомеханически. Отличные и хорошие результаты достигнуты в 92 процентах. Удовлетворительные результаты составили 8 процентов. Анализ биомеханических параметров показал, что имевшиеся в предоперационном периоде функциональные нарушения биомеханики стояния и ходьбы представляют собой комплекс компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных, в основном, на разгрузку пораженного коленного сустава, и всей конечности за счет переноса статико-динамической нагрузки на противоположную конечность. С помощью аппаратно-программного комплекса "Диаслед", основанного на корреляционных зависимостях между патологией опорно-двигательного аппарата и нарушением биомеханических характеристик при стоянии и ходьбе была выявлена положительная динамика биомеханических показателей у прооперированных пациентов.

 Выводы.

1. Эндопротезирование ЭКСТ способствует восстановлению опорной и двигательной функции оперированной конечности.

2. Эндопротезирование ЭКСТ является эффективным методом при лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава в поздних стадиях.

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОДОЗИРОВАННОЙ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ И ЭКСТРАКТА АЛОЭ В

ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

Ш.Ш.Хамраев, Ф.Б.Салохиддинов, Р.П.Тян.

II – ТашГосМИ, каф: Травматологии-ортопедии с нейрохирургией.

Научный руководитель зав. каф: травматологии-ортопедии с

нейрохирургией, дмн., профессор Ш.Ш.Хамраев.

Лечение диафизарных переломов костей голени представляет трудную задачу из-за особенностей кровоснабжения, иннервации, сложности фиксации фрагментов, что нередко приводит к замедленному сращению и образованию ложного сустава.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени путём применения низкодозированной вакуум-терапии в сочетании с биостимулятором – экстрактом алоэ.

Под нашим наблюдением в период с 2001 по 2003 г.г. лечились – 65 больных с диафизарными переломами костей голени: с закрытыми переломами 44 (67,7 %); с открытыми – 21 (32,3 %). Из них мужчин – 49 (75,4 %), женщин – 16 (24,6 %). Возраст больных колебалься от 15 до 65 л.

Преобладали лица трудоспособного возраста – 59 %. 48 больным был произведен остеосинтез переломов аппаратом Илизарова, 4 больным – накостный остеосинтез, а 13 больным применено функциональное скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки.

Больные были разделены на контрольную и две основние группы. В контрольную группу входило – 25 больных, у которых применялся только традиционный метод лечения. В первую основную группу входили 23 больных, у которых кроме общепринятого лечения применяли низкодозированную вакуум-терапию.Во вторую основную группу входили 17 больных, которые получили общепринятое лечение с одновременным применением низкодозированной вакуум-терапии в сочетании с экстрактам алоэ. Низкодозированная вакуум-терапия проводилась при помощи вакуумного насоса ВН-461 М. Вакуум – терапию начинали применять через три недели после репозиции переломов при консервативном лечении с помощью скелетного вытяжения или после оперативного лечения. Воздействовали в точки проекции линии перелома, передне-внутренной поверхности голени, под остаточным давлением, 40-60 мм. рт.ст. экспозиция – 10-12 мин. через каждые 4–5 дней, всего составлял – 6 сеансов.

Экстракт алоэ в количестве 1,0 мл вводили в гематому, образованную после сеанса вакуум-терапии в проекции перелома, курс введения экстракта алоэ - №6, через 4-5 дней.

Общая характеристика больных основной и контрольной групп выявила их однородность и репрезентивность, что позволило объективно сравнивать результаты лечения в исследуемых группах и судить об эффективности низкодозированной вакуум-терапии, экстракта алоэ и их ценности для клинической практики.В качестве критериев оценки результатов лечения переломов пользовались клиническими и рентгенологическими (степень консолидации) признаками. В контрольной группе, где применяли только традиционные методы лечения, получили следующие результаты: первичное сращения в ранние сроки выявлено у 56 % обследуюмых, а замедленная консолидация у – 28 %, ложный сустав у – 16 %. В первом овновной группе, где кроме общепринятого лечения, использовали вакуум-терапию: первичное сращение у – 82,5 %, замедленная консолидация у 17,4 %.Во втором основной группе, где вакуум-терапию сочетали с экстрактом алоэ: первичное сращения было получено – 94,1 %, замедленная консолидация – 5,8 %. У всех больных в основных группах были восстановлены трудоспособность и достигнуто сращение переломов. Таким образом, анализ результатов показал :

1.Использование низкодозированный вакуум-терапии в комплексном лечении больных с диафизарными переломами костей голени создаёт блогоприятные условия для образования костной мозоли.

 2.Комбинированное применение вакуум-терапии и экстракта

алоэ позволяют достигнуть в 94,1 % случаях первичное сращение

диафизарных переломов костей голени.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ, МНОЖЕСТВЕННЫМИ ТРАВМАМИ И ПЕРЕЛОМАМИ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

Р.Р Ходжаев, Н.С. Джамбекова.

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РУз.

Сочетанные и множественные травмы у детей являются одной из актуальных проблем современной детской травматологии, а в сочетании с переломами диафиза бедренной кости представляют особый интерес, так как отмечается их непрерывный рост. Настоящее сообщение основано на опыте лечения 89 пострадавших детей с сочетанными, множественными травмами и переломами диафиза бедренной кости в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчики составили 69,8%, девочки 30,2 %. Сочетанные и множественные травмы полученные в результате дорожно- транспортных происшествий ставили 81,4%. Наибольшее число пострадавших в возрасте от 7до14 лет. У 81,3% пациентов имелись переломы двух или нескольких костей, у 34,2% они сочитались с черепно-мозговой травмой от различной степени сотрясения головного мозга до ушиба мозга. Основную группу множественных переломов составили повреждения нижних конечностей, 65% пострадавших. Изучение клинического материала показало, что жизнь пострадавших с сочетанной и множественной травмой и переломами диафиза бедренной кости во многом зависит от правильно оказанной первой медицинской помощи. Сложным и спорным остается вопрос о выборе способа лечения перелома бедра, но раннее обездвиживание перелома создает наиболее благоприятные предпосылки для репаративной регенерации кости и является одним из важнейших факторов профилактики отека головного мозга и вторичных осложнений. Учитывая особую тяжесть состояния пострадавших, частоту осложнений при сочетанных и множественных травмах лечение переломов бедренной кости представляет определенные трудности. При сочетанной травме мы придерживались тактики "выжидательного" срока лечения, только после улучшения общего состояния ребенка проводилось оперативное вмешательство и это решалось индивидуально. К преимуществам оперативного подхода к лечению диафизарных переломов бедренной кости у пострадавших с сочетанной и множественной травмой относится создание оптимальных условий в показанных случаях диагностических и лечебно-профилактических манипуляций. Продолжительность лечения пострадавших с сочетанной, множественной травмой и диафизарными переломами бедренной кости на скелетном вытяжении составила от 25 до 38 дней. Сроки фиксации в тазобедренной гипсовой повязке и время пребывания детей в постели находится в прямой зависимости от возраста, характера перелома бедра. При косых и спиральных переломах диафиза бедра достаточно было 28- 37 дней, при поперечных переломах сроки удлинялись в среднем на 12-15 дней. При лечении пострадавших с ЧМТ и переломами бедра методом скелетного вытяжения с последующим наложением тазобедренной гипсовой повязки продолжительность составила 64,7+- 9,4 дня, при интрамедулярном остеосинтезе 76,9 +- 11,3 дня. Исход лечения пострадавших с множественной травмой, определяется четкой организацией этапного лечения. Анализ ближайших результатов лечения диафизарных переломов бедренной кости у пострадавших с сочетанной и множественной травмой показал, что осложнения встречаются в 7,3%. В целом оценка отдаленных результатов показала, что при множественных травмах, у детей из-за большей устойчивости к механической травме и более высоких репаративных особенностей в большинстве случаев наступает полное анатомическое и функциональное восстановление. Изучение рентгенограмм и клиническое обследование показало, что хорошее сращение перелома диафиза бедра в указанные сроки было у 74, 2% случаев, замедление консолидации у 25,8%. Отдаленные результаты изучены у 67 больных в сроки от 1 до 10 лет. Хорошие результаты отмечены у 87.9% больных, удовлетворительные -у 8,5%, неудовлетворительные - 3.6 %. Выводы: Частота сочетанных, множественных переломов и переломов диафиза бедренной кости составляет по нашим данным 34, 2%. В лечении больных должна соблюдаться строгая последовательность : в первую очередь необходимо проводить противошоковые мероприятия. Только после выведения из шока следует приступать к лечению перелома бедра, которое проводиться консервативными мероприятиями с учетом характера перелома. Отдаленные результаты лечения при правильном применении принятой методики лечения вполне удовлетворительны.

 Анализ исходов лечения 290 детей в отдаленные сроки (1- 15лет) после переломов диафиза бедренной кости с неустраненными смещениями свидетельствует о выраженной способности детской кости к исправлению деформаций в процессе роста и развития ребенка. Самокоррекция деформаций кости происходит не всегда и не при всех видах перелома. Практически необходимо иметь достаточно точное представление о пределах "допустимых" смещений для правильного решения вопроса о показаниях к повторной репозиции костных отломков или оперативного лечения.

 Самоисправление деформаций, возникших при сращении переломов с неустраненным смещением отломков по ширине нами изучены во всех возрастных группах. Анализ рентгенограмм показал, что образование костной мозоли и ее перестройка при любых видах линии излома протекает аналогично. Установлено что, чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее и короче этот процесс. У детей до 1 года при смещении на весь поперечник кости настолько совершенен, что уже через 1 год место перелома на рентгенограммах не определяется. У детей дошкольного и младшего школьного возраста, не менее эффективен, но более длителен во времени, а старшего школьного возраста процесс самоисправления замедляется, настолько, что место перелома определяется по заметному изгибу кости на профильной рентгенограмме в сроки более чем 5 лет. Нами отмечено более совершенное самоустранение смещений по ширине во фронтальной плоскости и косой линии излома, чем при поперечной линии излома со смещением в сагиттальной плоскости. Смещения на ширину поперечника бедренной кости у детей раннего и дошкольного возраста и на 1/2 ширины поперечника у детей старшего школьного возраста считаем допустимыми, эти смещения не являются показанием к проведению повторной репозиции костных отломков. Деформации при неустраненных смещениях отломков бедренной кости по ширине на весь поперечник у детей до 10 лет полностью самоустраняются. У детей 11-14 лет форма кости полностью не восстанавливается, а сохраняется деформация в виде сглаженного ступенеобразного изгиба, который клинический не проявляется.

Клинико-рентгенологическим анализом установлена выраженная зависимость исправления угловых смещений от плоскости смещения отломков: угловые деформации в сагиттальной плоскости самоисправляются лучше и полнее, чем во фронтальной. Наблюдается прямая зависимость: чем больше угловая деформация и возраст ребенка, тем вероятнее частичная компенсация укорочения. У детей до 3-х лет угловые деформации больше 20°, при косой линии излома и локализации перелома в верхней или нижней трети диафиза бедренной кости самоисправляются в значительной степени, однако полного исправления нами не отмечено.

Самокоррекция деформаций при неустраненных смещениях по ширине, длине и под углом происходит в два этапа:

1 - самоисправление деформаций в процессе консолидации перелома;

2 - самоисправление деформаций в результате регенерации и перестройки костной мозоли и всей кости в процессе дальнейшего роста и развития ребенка.

 При неустраненных смещениях по длине и ширине наблюдается полная компенсация укорочения, частичная и переудлинение бедренной кости. У детей до 7 лет в основном происходит полная компенсация укорочения, но не более 3 см, 8-14лет чаще наблюдается частичная компенсация укорочения.

 Таким образом, выявленные нами закономерности самокоррекции деформаций в процессе сращения перелома, роста и развития ребенка в зависимости от возраста, характера и локализации перелома, вида и степени смещения отломков, давности травмы позволяют сделать правильный выбор рационального метода лечения, предупредить проведение повторной репозиции, избежать необоснованные оперативные вмешательства, прогнозировать возможные исходы оставшихся смещений.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОПЕРАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

С.Н.Хорошков.

Московский государственный медико-стоматологический университет.

В клинике разработан метод функционального оперативного лечения застарелых опорных переломовывихов голеностопного сустава, при котором восстановление опорной и двигательной функции поврежденного сегмента конечности "голень - стопа" происходит одновременно.

 При застарелых пронационных переломовывихах голеностопного сустава оперативное лечение начинается с мобилизации костно-связочных структур внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава без их восстановления. Вторым этапом производят мобилизацию костно-связочных структур наружного отдела, устраняют подвывих таранной кости, затем восстанавливают костно связочные структуры наружного отдела поврежденного сустава (восстанавливают длину малоберцовой кости, устраняют ее ротационные смещения и проводят ее остеосинтез, производят сшивание поврежденных коллатеральных наружных связок). Операцию заканчивают восстановлением внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава (остеосинтез внутренней лодыжки или в застарелых случаях разрыва дельтовидной связки, производится ее пластика).

При застарелых супинационных переломовывихах голеностопного сустава оперативное лечение начинают с мобилизации костно-связочных структур наружного отдела поврежденного голеностопного сустава без его восстановления. Вторым этапом - производят мобилизацию костно-связочных структур внутреннего отдела, затем устраняют внутренний подвывих таранной кости, восстанавливают костно связочные структуры внутреннего отдела поврежденного сустава (остеосинтез внутренней лодыжки, шов связок). Операцию заканчивают восстановлением наружного отдела поврежденного голеностопного сустава (восстанавливают длину малоберцовой кости, устраняют ее ротационные смещения, производят ее остеосинтез, шов поврежденных коллатеральных наружных связок).

 Адаптацию связок дистального межберцового синдесмоза осуществляли без применения конструкций стягивающих берцовые кости между собой на уровне или выше дистального синдесмоза, а обходным путем. При чрезсиндесмозном переломе малоберцовой кости восстановление ширины вилки голеностопного сустава, осуществляли только путем соединения отломков малоберцовой кости одним из вариантов остеосинтеза. При надсиндесмозном переломе малоберцовой кости восстановление вилки, осуществляли - через наружную лодыжку, наружные боковые связки голеностопного сустава, таранную кость и восстановленный внутренний отдел голеностопного сустава, позиционный винт не применялся.

Второй этап - функциональная стабилизация сегмента "голень - стопа", ортезом изготовленным из Scotchcast и Soft Cast или гипсовой повязкой "сапожок". При формировании ортеза или гипсовой повязки в момент их затвердевания, с помощью аппарата автора, формировали опорные площадки фиксации на трех уровнях.

После отвердения ортеза или повязки, пациента сразу обучали ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность, без дополнительной опоры. На 6 - 8 день после наложения ортеза или повязки, производили их укорачивание по голеностопный сустав по тыльной и подошвенной поверхностям, так чтобы ортез или повязка не мешали подошвенному и тыльному сгибанию стопы.

К 8 - 10 недели, после операции, с поврежденной конечности снимали оставшуюся часть ортеза или повязки, движения в суставе восстанавливались практически полностью. Результаты лечения переломов лодыжек прослежены у 47 больных в сроки от 1 до 5 лет. Вне зависимости от вида перелома у всех больных получены благоприятные результаты до 4 -х месяцев со дня травмы, а случаев выхода на инвалидность не было.

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЭКВИНУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ.

А.А.Худжанов, Г.С.Касымова.

Проблема лечения деформаций при детских церебральных параличах является актуальной в ортопедии и неврологии детского возраста в связи с тяжестью патологии и сопровождающимися выраженными двигательными речевыми и психическими нарушениями, которые трудно поддаются коррекции и нередко служат причиной тяжелой инвалидности.

Эквинусная деформация стоп - самая частая деформация нижних конечностей. Спастическое сокращение икроножных мышц и относительная слабость малоберцовых приводят к подошвенному сгибанию стоп и опоре на носки, нарушается походка и деформация не позволяет носить обычную обувь.

В детском ортопедическом отделении НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз с 1996 года по 2002 гг. лечились 103 ребенка с детским церебральным параличом в возрасте от 3 до 15 лет, что составляет 2,04% от общего количества (5054) пролеченных больных.

Из 103 госпитализированных с детским церебральным параличом (124 стоп) у 40 (38,8%) патология была двухсторонней, у 84 (81,6%) - отмечена эквинусная деформация стоп, которую исправляли путем ахиллотомии или ахиллотенолавсанопластики с учетом тяжести заболевания. Производить ахиллопластику следует с большой точностью. В физиологических условиях во время шага пятка отрывается от пола в том случае, если наклон голени вперед составляет около 20 градусов. При эквинусной стопе этот наклон отсутствует или составляет менее 10 град. Производить ахиллопластику следует с большой точностью, дозированно, что предотвращает формирование тяжелого послеоперационого осложнения - пяточной стопы.

Ахиллопластика нами произведена в 80 случаях, что составляет 64,5% из общего количества деформированных стоп.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР МЕЖФАЛАНГОВЫХ И ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ КИСТИ.

В. Н. Царёв, О. Ш. Буачидзе, В. С. Зубиков, И. Г. Дорожко.

Контрактуры межфаланговых (МФС) и пястно-фаланговых суставов (ПФС) кисти существенно нарушают двигательную, и в частности, хватательную функцию кисти. Нарушаются как грубые, так и тонкие, а также специфические захваты. С целью разработки нового способа диагностики контрактур межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, а также для оптимизации тактики оперативного лечения был предпринят анализ клинического материала ортопедо-травматологической клиники МОНИКИ С 1990 по 2002 годы. За это время выполнено 96 операций у больных с контрактурами МФ и ПФ суставов кисти. 82 мужчины и 14 женщин. Возраст больных от 16 до 66 лет. Основополагающим в системе диагностики контрактур является понятие "функционального ноля", т.е. функционально нулевой или функционально нейтральной позиции. Функционально нулевая - это такая позиция кисти, когда дистальные межфаланговые суставы I-IV пальцев находятся в положении сгибания под углом в 10(, проксимальные межфаланговые суставы I-IV пальцев - под углом 20(, I-IV пястно-фаланговые суставы - под углом 30(, межфаланговый сустав I пальца - под углом 10(, I пястно-фаланговый сустав - под углом 15( от нейтрально нулевой позиции. Важное условие -это противопоставление I пальца всем остальным. Оценка контрактуры осуществляется по нескольким критериям: 1) выраженность ограничения разгибания; 2) выраженность ограничения сгибания; 3) ограничение амплитуды подвижности в суставе; 4) удаление диапазона подвижности от функционально нулевой позиции; 5) выраженность ограничения радиальной и ульнарной девиации. Выполнялись операции: кожная пластика - 18, артролиз -15, артропластика -4, артродез -6, тенолиз -10, транспозиция сухожилий -4, экстензирующая и мобилизирующая дистракция в аппаратах Коршунова - 27 и Волкова-Оганесяна - 7, эндопротезирование суставов - 3. В исключительных случаях при грубой деформации и разрушении суставной поверхности - ампутация пальца -2. Чем глубже и массивнее было поражение параартикулярных и артикулярных тканей, тем радикальнее была методика оперативного лечения. При необходимости, в зависимости от глубины, обширности и сочетания поражения тканей методики дополняли друг друга.

Таким образом, при выраженных контрактурах для восстановления захватов и улучшения двигательной функции кисти в целом, определяющим было как восстановление амплитуды подвижности в суставах, так и перевод сектора подвижности фаланг в позицию более близкую к функционально нейтральной. Для пястно-фаланговых суставов, при невозможности полной ликвидации контрактуры, более важным является восстановление подвижности в сгибательном секторе. Во всех случаях получены положительные результаты. Восстановлены грубые захваты кисти: шаровой, цилиндрический, плоскостной; а так же тонкие и специфические захваты. Разработанная система диагностики и лечения контрактур МФC и ПФC, позволяет существенно улучшить двигательную, а именно хватательную функцию кисти.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОГО СТЕРЖНЕВОГО АППАРАТА.

В.Е. Цуканов, И.С. Рухман, В.В. Водилов, Т.В. Филижанко.

Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница (МОДОХБ).

Цель: внедрение современных высокоэффективных методик лечения посттравматических деформаций и ложных суставов костей предплечья у детей.

Особенность предплечья заключается в том, что лучевая и локтевая кости имеют определённую длину и тесно связаны в функциональном отношении. При повреждении одной из костей предплечья другая может служить "распоркой", препятствуя консолидации. При переломах обеих костей предплечья данный сегмент конечности становится нестабильным.

Материалы и методы. Оперативные методы лечения неправильно сросшихся переломов и ложных суставов диафизов костей предплечья являются основными. Их можно разделить на несколько групп: интрамедуллярный, экстрамедуллярный металлоостеосинтез, чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. При необходимости все эти методики могут быть дополнены костной пластикой. Внеочаговые методы остеосинтеза мы считаем предпочтительными.

С 1998 по 2002 год в условиях МОДОХБ проведено лечение 16 детей с применением малого стержневого аппарата производства ГЭП "ЦИТО", который является специализированной монополярной стержневой конструкцией, обеспечивающей стабильный изолированный остеосинтез костей предплечья с возможностью проведения компрессии и дистракции, репозиции и функциональной нагрузки на оперированную конечность в ранние послеоперационные сроки. Устройство позволяет проводить стержни на минимальном расстоянии 7 мм друг от друга по центрам фиксаторов. Максимальное расстояние не ограниченно. В комплект входит двух-, трех- и четырехмиллиметровые стержни с самонарезающими концами что позволяет производить остеосинтез костей предплечья у пациентов разных возрастных групп.

В 6 случаях проводился бифокальный изолированный остеосинтез лучевой и локтевой кости при значительных дефектах. Максимальное удлинение костей предплечья, произведенное на аппарате, составило 6,5 см. Во всех случаях поставленная нами задача была решена. Воспалительные явления в области одного или нескольких стержней возникли у 2 больных. Как правило это были стержни, проведенные близко к локтевому или лучезапястному суставу. При увеличении количества и качества перевязок воспалительные явления купировались без удаления стержней. У всех больных сразу после заживления послеоперационных ран было начато комплексное восстановительное лечение. Это позволило улучшить функцию предплечья и кисти, а также больные получили возможность, практически в полном объеме, пользоваться оперированной конечностью на этапе лечения стержневыми аппаратами.

Таким образом, применённая конструкция облегчила работу с патологией костей предплечья и создала условия для сокращения сроков лечения и его оптимизации.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО И ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.

Челноков А. Н., Виноградский А. Е.

ГФУН УНИИТО им. В. Д.Чаклина, Екатеринбург.

В последние годы у больных с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями получает распространение практика кратковременной (2-3 нед.) аппаратной фиксации переломов длинных костей с последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом (ЗИО) после стабилизации состояния пострадавших (Van den Bossche et al., 1995; Cosco et al., 2001 и др.).

 Актуальным является вопрос о применимости ЗИО в случаях, когда фиксация аппаратом планировалась как окончательная, но сращение в приемлемые сроки не достигнуто. Имеются настораживающие указания на высокий риск нагноений при одномоментном переходе на интрамедуллярный остеосинтез, если аппарат находится более 3-4 недель (Nowotarski et al., 2000).

 Целью нашей работы является оценка безопасности последовательного проведения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. С 2001 г. в клинике оперировано 40 пациентов, у которых ЗИО предшествовал чрескостный остеосинтез.

 Первую группу из 17 человек составили больные с пребыванием в аппарате до 4 нед.. В этих случаях снятие аппарата осуществляли на операционном столе.

 У всех больных из этой группы выраженного воспаления мягких тканей вокруг фиксаторов не было. На операционном столе частично удаляли фиксаторы для беспрепятственного прохождения гвоздя по костно-мозговому каналу, то есть аппарат снимали в момент введения стержня.

 Вторую группу составили 23 человека, у кого аппарат находился на сегменте от 1 до 11 месяцев. В нее вошли больные, у которых фиксация аппаратом планировалась как окончательная.

 В подгруппе А (15 случаев) при отсутствии клинически определяемых признаков инфицирования снятие аппарата проводилось на операционном столе, как у предыдущей группы. Срок внешней фиксации у больных этой подгруппы от 2 до 11 месяцев (в среднем 4 месяца).

 В подгруппе В (8 человек) наряду со значительной нестабильностью аппарата, имелось серозно-гнойое отделяемое у спиц и стержней: 2 пациента с переломом бедра, 5 – с переломом костей голени, 1 – с переломом плечевой кости. В этой ситуации аппарат снимали и ЗИО выполнялся после заживления мягких тканей, в сроке 7-14 дней. Если снятие аппарата влекло необходимость постельного режима, предпочитали удалить все «подозрительные» спицы и стержни, но сохранить аппарат до заживления мягких тканей, проведя новые фиксаторы, обеспечивающие минимально достаточную фиксацию.

 Всем пациентам проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика (цефазолин по 1 г 2 раза в сутки) на протяжении 5 суток.

 Использовались бесканальные гвозди типа UFN и UTN (производство ФГУП “ЦИТО”, Москва) при повреждениях бедра и голени, и плоские титановые стержни на плече и предплечье из набора для остеосинтеза по Звереву-Ключевскому. При остеосинтезе бедра и голени выполнялось минимальное рассверливание, обеспечивающее прохождения гвоздя по костно-мозговому каналу.

 Специфических осложнений, связанных с применением аппаратов внешней фиксации в качестве первого этапа лечения, не отмечено ни в первой, ни во второй группе. Лишь в одном случае в первой группе через 1 месяц после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза произошло обострение хронического остеомиелита, связанное с недооценкой состояния пациентки с инфицированным псевдартрозом – после сращения наступила ремиссия.

 Таким образом, полученные благоприятные результаты при введении бесканальных гвоздей с минимальным рассверливанием говорят о безопасности одномоментной смены аппарата на интрамедуллярный гвоздь даже при длительном сроке фиксации аппаратом при отсутствии клинически определяемых признаков инфицирования спицевых каналов.

ДИСТАЛЬНОЕ ЗАПИРАНИЕ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ГВОЗДЯ – НОВОЕ РЕШЕНИЕ СТАРОЙ ПРОБЛЕМЫ.

А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, Ю. В. Антониади.

Уральский НИИ травматологии и ортопедии.

Известной проблемой при закрытом штифтовании является введение дистальных запирающих винтов. Предлагаемые многими производителями приставки к кондукторам требуют дополнительного времени для их монтажа в строго заданном положении, но не всегда обеспечивают точность. Более надежен в этом отношении устройство, предложенное AO (T. P. Ruedi, W. M. Murphy, 2000), однако его применение требует дополнительного разреза по передней поверхности голени и трепанации кости для установки опоры непосредственно на дистальный конец гвоздя.

 Предложенное использование канюлированного сверла (Owen T.D., Coorsh J., 1993; Barrick E.F., 1993) не нашло применения. Наиболее широко распространенным остается метод «free hand», который чреват облучением рук, требует большой практики, часто сопровождается заклиниванием и поломками сверла. Поэтому AO в качестве основной методики рекомендуется использование рентгенонегативной насадки к дрели (Muller M. et al., 1996). Это устройство является частью дорогостоящего комплекта пневмооборудования.

 Нами предложен способ введения запирающих винтов, основанный на использовании значительно более простого рентгенонегативного приспособления, включающего пластиковую рукоятку и спицу диаметром 2 мм. Ее кончик за счет расплющивания и двугранной заточки представляет собой «сверло» диаметром 3 или 4 мм, в зависимости от диаметра запирающих винтов. Спица вставляется в отверстие на пластиковой рукоятке длиной 40-50 см, и фиксируется в любой медицинской дрели. После получения на экране усилителя рентгеновского изображения картины отверстий в стержне в виде правильного круга, делается прокол кожи скальпелем и кончик «сверла» размещается на кости над отверстием. Врач контролирует его положение на экране, манипулируя пластиковой рукояткой, держа руки на безопасном расстоянии от рентгеновской трубки. После сверления обеих стенок костной трубки «сверло» извлекается и в канал вводится запирающий винт.

 Описанная технология успешно применена на операциях остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей у 78 пациентов. Отмечено снижение показателей экспозиции рентгеновского аппарата на 20-40% в сравнении с рентгенонегативной насадкой Mark II для пневматического набора Compact Air Drive (Synthes, Швейцария).

 На способ получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ОКОЛО- И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА.

А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, А.П.Ким, И.Л.Шлыков.

Уральский НИИ травматологии и ортопедии.

Международным «золотым стандартом» в лечении диафизарных переломов бедренной кости является закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Налаженный отечественными производителями выпуск недорогих бесканальных гвоздей на основе Unreamed Femoral Nail, предложенного AO (1991), делает этот метод более доступным.

 Известные достоинства метода делают его привлекательным для повреждений бедра не только диафизарной локализации, поэтому актуально изучение границ его применимости в отношении около- и внутрисуставных переломов.

 Целью настоящего исследования была разработка оперативной технологии, позволяющей у пациентов с околосуставными повреждениями бедра проводить закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедра. Опыт остеосинтеза по Илизарову позволил нам подойти к решению поставленной проблемы путем создания дистракционно-репозиционного устройства из стандартных деталей набора для чрескостного остеосинтеза.

 За последние 2,5 года нами выполнено 135 операций остеосинтеза бедра этим методом у 127 пациентов. Из них у 42 имелись около- и внутрисуставные переломы бедра. В проксимальном отделе переломы локализовались у 22, в том числе шейка+диафиз – 2, подвертельные (31A3*) – 15, сегментарные (32C*) – 4. В дистальном – у 20 пострадавших: метафизарных (32C * и 33A*) – 13, эпиметафизарных (33C) – 7. Открытых переломов было 9.

 При остеосинтезе бедра нами использован дистрактор, состоящий из двух бедренных дуг, соединенных телескопическими стержнями с шарнирным креплением. Мыщелки бедренной кости при Т-образных переломах после закрытой репозиции под контролем усилителя рентгеновского изображения фиксировали встречно проведенными спицами с упорными площадками, которые закрепляли в дистальной опоре, размещенной соосно запрокинутому дистальному отломку. Это позволяло управлять его положением во всех плоскостях.

 Во всех случаях первичный остеосинтез бедра выполнялся антеградно с использованием гвоздей типа UFN (производство ФГУП «ЦИТО», Москва).

 В двух случаях переломов шейки бедра в сочетании с переломом диафиза выполнен остеосинтез шейки спонгиозными винтами мимо гвоздя.

 В послеоперационном периоде пациентов активизировали с первых суток. Периоперационная гемотрансфузия потребовалась лишь трем пациентам. С момента операции амплитуда движений в коленном суставе у всех больных была не менее 90 градусов, с дальнейшим увеличением. Это делало избыточными длительное медикаментозное лечение и аппаратную физиотерапию. Полную нагрузку разрешали через 6-8 недель, при полных внутрисуставных переломах – индивидуально, в более поздние сроки. Сращение достигнуто у 34 больных, 8 человек с небольшим сроком после операции продолжают лечение.

 Осложнения включали: обострение хронического остеомиелита (1), перелом винтов в шейке бедра (1). В двух случаях выполнен реостеосинтез с рассверливанием: после перелома гвоздя (1) и при отсутствии сращения к полугоду (1). В четырех случаях при подвертельных переломах у пожилых больных наблюдалась частичная потеря репозиции с уменьшением шеечно-диафизарного угла до 100 градусов, что не привело к компрометации клинического результата.

 Таким образом, антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез бесканальными гвоздями типа UFN является эффективным малоинвазивным методом в лечении не только диафизарных, но и многих около- и внутрисуставных переломов бедренной кости в условиях применения технологий чрескостного остеосинтеза для предварительной репозиции.

 При переломах дистального отдела бедра антеградный остеосинтез успешно применим при повреждениях 33A* (метафизарных), 33C1.1 (T- и Y-образных с небольшим смещением), и особенно при 33C2 (с оскольчатым метафизарным компонентом). При переломах проксимального отдела бедра остеосинтез гвоздями типа UFN применим при любых подвертельных переломах (32A*.1, 32B*.1, 32С*). При межвертельных переломах (31A3*) остеосинтез этими фиксаторами более оправдан у относительно молодых пациентов без выраженного остеопороза.

ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ INTERNET-ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ.

Челноков А.Н.

Уральский НИИ травматологии и ортопедии.

Одним из основных аспектов деятельности открытых международных ортопедических конференций, в работе которых мы принимаем участие с 1994 г., являются обсуждение сложных случаев диагностики и лечения. С 2001 г. функционирует и русскоязычный сетевой ресурс http://weborto.net.

 В то же время, в стране развиваются и другие формы телемедицины, предполагающие заключение договоров лечебных учреждений с организациями-провайдерами телемедицинских услуг, которые имеют договоры с ведущими клиническими центрами.

 Одой из проблем в отношении информационных медицинских систем является информационная безопасность – на слуху проблемы взлома компьютерных систем, несанкционированного доступа к конфиденциальной информации, подмены личности и т.д. На наш взгляд, не менее важной проблемой является выделение содержательной и полезной информации, т.е. фильтрация «информационного шума».

 Нашей целью было определить особенности телеконсультаций в открытых Internet-ресурсах в сравнении с «договорной» телемедициной, а также предложить критерии оценки достоверности информации, получаемой для поддержки принятия врачебного решения.

 При представлении клинического случая в открытых профессиональных ресурсах он рассматривается другими подписчиками, выступающими в качестве консультантов. Ответственность при принятии решения в любом случае не становится коллективной, а остается возложенной на лечащего врача.

 При невозможности непосредственной оценки качества рекомендации целесообразна опосредованная оценка по уровню доверия к обоснованию совета и к компетентности его автора.

 Ответы, включающие оценку ситуации и план действий, по возрастанию доверия мы разделили на представленные:

1) без обоснования;

2) с обоснованием

a) умозрительным

b) словесным описанием клинического примера

c) иллюстрированным клиническим примером

d) со ссылкой на тематический сетевой ресурс

e) со ссылками или текстами публикаций в рецензируемых журналах.

 По уровню доверия к компетентности консультанта в контексте обсуждаемых открытых сетевых ресурсов мы предлагаем выделить следующие группы отвечающих:

1) неизвестные консультируемому,

2) известные по предшествующей активности в данном ресурсе

3) признанные эксперты (авторы диссертаций, руководств, монографий, публикаций в рецензируемых журналах по обсуждаемой проблеме)

 Уникальной особенностью открытых профессиональных Internet-ресурсов является возможность получения от 5-10 и более специалистов многих ведущих учреждений нашей страны, ближнего и дальнего зарубежья.

 Общение в этих ресурсах является равноправным (одноранговым), без обычной в «договорной» телемедицине иерархии участников «вышестоящий-нижестоящий» (головной – периферийный, столичный – провинциальный и т.п.). Отсутствует психологический прессинг, обязывающий следовать рекомендациям «сверху».

 В силу добровольного участия всех подписчиков на основе их внутренней мотивации отсутствуют финансовые проблемы.

 Особенностью является лаконичность представления информации, обусловленная снижением мотивации для ответа из-за необходимости знакомиться с громоздкими и нерелевантными материалами.

 Хотя очевидно, что сетевое профессиональное общение способствует повышению ортопедо-травматологической эрудиции и даже может считаться неформальной разновидностью постоянного последипломного образования, его возможности в этом направлении требуют дальнейшего изучения и оценки.

 За 2,5-летний период работы русскоязычного ортопедического форума и почти десятилетний срок деятельности открытых международных ортопедических ресурсов нам неизвестно ни одного случая попыток взлома обеспечивающих их деятельность компьютерных систем, намеренного искажения информации или подобных «традиционных» проблем сетевой безопасности. Специфические проблемы исчерпывались эпизодами рассылки вирусов, проникновением рекламных сообщений (спама), кратковременными сбоями, связанными с перестановкой программного обеспечения или техническими неполадками.

 За указанный период работы форума обсуждено более 150 пациентов. В трети случаев обсуждение повлияло на выбор врачебного решения. Это убедительно показывает, что такая форма проведения телеконсультаций является вполне полноценной для практических ситуаций в травматологии и ортопедии.

РЕШЕНИЯ ДЛЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ НА БАЗЕ ОТКРЫТЫХ INTERNET-ТЕХНОЛОГИЙ.

А. Н. Челноков, В. Ю. Спиричев, А. П. Ким.

ГФУН Уральский НИИ травматологии и ортопедии, Екатеринбург, Россия.

Internet стал одним из основных источников актуальной профессиональной информации для врачебного сообщества. Наряду с традиционными средствами поддержки принятия решений (СППР) справочно-библиографического плана (реферативные базы данных, on-line версии журналов и т.п.), многообещающим вариантом СППР стали Internet-форумы ортопедов-травматологов, дающее уникальную возможность проведения телеконсилиумов.

 В силу необходимости представления рентгенограмм и клинических фотографий, возник вопрос о допустимых пределах уменьшения их качества и размера, оставляющего их пригодными для принятия решения, имеется проблема упорядоченного хранения изображений.

 В связи с совершенствованием хирургических технологий имеется тенденция к сокращению госпитального этапа лечения, а оценка и документирование исходов приходятся на период, когда пациент уже находится вне ортопедической клиники.

 Развитие компьютерных технологий и доступность сети Internet создало качественно новые условия для решения этих проблем. Стало возможным создание Web-приложений, которые позволяют осуществить ввод данных о состоянии пациента в том числе графических; расчет показателей оценки исхода лечения и качества жизни, а также передачу полученной информации в базу данных.

 Нашей целью была разработка сетевой программной среды для телеконсультаций, оценки исходов и хранения медицинских изображений, обеспечивающей потребности врачей и научных сотрудников в области ортопедии и травматологии.

 С 2001 г. нами запущен телеконсультационный форум по ортопедии и травматологии (http://weborto.net), который представляет собой динамичное web-приложение, позволяющее отправить краткое деперсонифицированное описание клинического случая с приложением графических материалов (рентгенограмм, клинических фотографий и т.д. ). Уточнены требования к формату, качеству и размеру представляемых изображений.

 Поскольку данные пациента представляются без идентифицирующих признаков, а также потому, что консультации являются неформальными и бесплатными, при их проведении можно не опасаться юридических проблем и финансовых претензий.

 За двухлетний период работы форума обсуждено 156 клинических случаев. В трети случаев обсуждение повлияло на выбор врачебного решения. Это убедительно показывает, что такая форма проведения телеконсультаций является вполне полноценной для практических ситуаций в травматологии и ортопедии.

 Подсистема хранения изображений работает в локальной сети учреждения, ознакомительная копия доступна через сеть (http://weborto.net/pacs). При помещении изображения в базу автоматически создается его миниатюра для предварительного просмотра, а также его уменьшенная копия, соответствующая экранному разрешению. В базе клиники хранится более 5 тысяч рентгенограмм, клинических фотографий и других изображений.

 Созданная среда оценки исходов обеспечивает сбор сведений о состоянии пациента на основе шкалы Харриса (Harris Hip Score, W.H.Harris, 1969), системы оценки качества жизни SF-36 (J. W. Ware et al., 1993), шкалы Majeed (Majeed S.A., 1989) и др.

 Использование для оценки исходов Internet-приложений обеспечивает экономию средств в сравнении затратами на приезд пациента для очного обследования. Врач получает информацию о состоянии пациента без затрат сил и времени.

 Использование стандартизованных, верифицированных и широко используемых в мире инструментов оценки исхода и качества жизни, дающих количественные показатели, пригодные для статического анализа, индивидуальной и групповой оценки, позволяют качественно изменить в лучшую сторону учет результатов лечения; уменьшается влияние неосознанной тенденциозности врача на оценку результата.

 Web-технологии на основе свободного программного обеспечения с открытым кодом являются инструментарием выбора при создании телеконсультационных приложений для медицинских учреждений с ограниченным бюджетом.

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА.

П.В. Черногоров, И.П. Антонец, О.А. Елманова, Е.Е. Васильева.

Областная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону.

Повреждения таза в силу своей тяжести и анатомо-физиологических особенностей представляют собой одну из сложных и актуальных проблем травматологии. За 1998-2002 гг. мы наблюдали 25 пострадавших с переломами таза, у всех имелась сочетанная или множественная скелетная травма. 5 пациентам выполнялась экстренная стабилизация тазового кольца стержневыми аппаратами внешней фиксации, при ротационно-нестабильных повреждениях тазового кольца, этот метод и был окончательным до сращения переломов. Шестерым пострадавшим

с горизонтально-нестабильными повреждениями в лечении использовался метод скелетного вытяжения и функционального лечения. Остальным 14 пациентам осуществлен внутренний остеосинтез (4 - задний остеосинтез винтами вертикальных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений, 3; передний корригирующий артродез крестцово-подвздошных суставов пластинами с одновременной реконструкцией переднего отдела таза, 7; остеосинтез сложных трансвертлужных переломов таза с повреждением передней и задней колонн).

Всем пациентам проведенное оперативное лечение позволило с ; 4 суток приступить к функциональному лечению. В комплекс реабилитационных мероприятий включали медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, массаж, индивидуальную лечебную гимнастику. Физиотерапию применяли с целью снятия болевого синдрома, улучшения кровообращения, обменно-трофических процессов, ускорения регенерации и остеогенеза. В стадии декальцинации перелома (со 2-7 дня) назначали новокаин-электрофорез,электрическое поле УВЧ (доза слаботепловая), магнитотерапию, УФО переднемедиальной поверхности нижних конечностей. В стадии рекальцинации (с 12-15 дня) добавляли кальций-электрофорез на область перелома. С первых дней реабилитации проводилисегментарно-рефлекторный массаж по паравертебральным зонам поясничных и крестцовых сегментов, включая щадящий массаж мышц, окружающих тазовую область. Важное место в комплексе реабилитационных мероприятий отводилось индивидуальной лечебной гимнастике, которая подбиралась в зависимости от локализации и характера перелома, от тяжести общего состояния больного. Основными задачами лечебной физкультуры являлись: повышение общего тонуса организма; расслабление мышц тазового пояса для правильной консолидации отломков и снятия болевых ощущений; восстановление мышечного тонуса нижних конечностей; профилактика контрактур суставов и мышечной атрофии; нормализация работы кишечника, органов выделения и кровообращения, улучшения обмена веществ. Лечебная физкультура назначалась со 2-3 дня после травмы и подразделялась на 3 периода, длительность которых зависела от характера перелома. В процедуру лечебной гимнастики включали общеразвивающие динамические упражнения, дыхательные упражнения (преимущественно грудного типа), активные движения нижней конечностью, свободной от иммобилизации, длительные, ритмичные изометрические напряжения мышц ягодиц, бедра и голени; упражнения, способствующие репозиции смещенной половины таза, направленные на сближение лонных костей. Процедуры лечебной гимнастики выполнялись ежедневно под руководством врача ЛФК на протяжении всего времени пребывания в стационаре. Эффективность проведенного комплекса реабилитации подтверждалась рентгенологическими, клиническими и функциональными исследованиями. У всех больных получен хороший анатомический и функциональный результат, у 2-х больных с грубыми застаревшими деформациями тазового кольца удалось восстановить опороспособность и улучшить биомеханику нижних конечностей.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ.

А.К. Чертков, О.Д. Давыдов.

Свердловский областной клинический госпиталь для ветеранов войн,

 г. Екатеринбург, Россия.

Цель работы: Оценить ближайшие и отдаленные результаты вентральных операций протезирования межпозвонковых дисков функциональными титан-полимерными конструкциями (патент РФ № 2080841) у больных остеохондрозом поясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) с нестабильностью и дискорадикулярными конфликтами.

 Задачи: Определить динамику восстановления клинических, рентгенологических и электронейромиографических данных у пациентов с остеохондрозом поясничных двигательных сегментов, оперированных с применением функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков в сроки 3, 6, 12 и 24 месяца после хирургического вмешательства и сравнить их с дооперационными показателями.

 Материал и методы: Группу исследуемых составили 50 больных: 28 мужчин, 22 женщины, а средний возраст пациентов 40 лет. Больным проводились клиническое неврологическое и ортопедическое обследование, обзорная и функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника, а также электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование на нейромиоанализаторе НМА-4-01 «Нейромиан», включающее определение латентного периода, амплитуды М-ответа, скорости проведения импульса по эфферентным волокнам (СПИэфф) бедренного, малоберцового и большеберцового нервов, поздних ответов Н-рефлекса, F-волны, а также спонтанной патологической активности в миотомах L4, L5, S1, S2.

 Результаты: До операции основу клинического проявления заболевания составили выраженный болевой вертебральный и радикулярный синдромы. Рентгенологически определялось снижение высоты межпозвонковых промежутков (МПП) до 11,6+0,72 мм и межпозвонковых отверстий (МПО) до 22,2+1,27 мм в дегенеративно измененных поясничных сегментах с явлениями нестабильности. При электронейромиографическом исследовании выявлены признаки денервации в миотомах, соответствующих уровню радикулярной компрессии, увеличение латентных периодов или полное исчезновение поздних ответов, снижение амплитуды негативной полуволны М-ответа. Показатели СПИэфф были на нижней границе нормы в 70% случаях.

 В ранний послеоперационный период отмечался регресс вертебрального и радикулярного синдромов. На контрольных рентгенограммах определялись восстановление высоты МПП до 15,3+0,91 мм и МПО до 26,7+1,59 мм (Р<0,05), а также амплитуды флексионно-экстензионных движений в протезированном сегменте до 13,1+0,35? (Р<0,05).

 Восстановление функций в сегментарном нейромоторном аппарате спинного мозга по данным ЭНМГ начиналось в раннем послеоперационном периоде. В период от 3 до 6 месяцев отмечено уменьшение потенциалов денервации с 3(+) до 1(+), восстановление латентности и амплитуды поздних ответов. Через год после операции у 44 пациентов (88%) отмечено полное восстановление нейрофизиологических показателей. У остальных 6 больных сохранялись проявления легкой хронической радикулопатии.

 Через 2 года после операции у 47 пациентов (94%) при клиническом и электронейромиографическом исследовании отмечено стойкое сохранение достигнутых результатов лечения.

 Выводы:

1). Применение функциональных титан-полимерных конструкций у больных остеохондрозом поясничных ПДС с нестабильностью и дискорадикулярными конфликтами позволило восстановить не только анатомическую форму но и физиологическую подвижность в оперированных двигательных сегментах.

2).Полученные ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования поясничных дисков функциональными протезами у больных остеохондрозом поясничных ПДС с нестабильностью и дискорадикулярными конфликтами дают основание считать, что данные операции являются высоко эффективными.

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ ПО МЕТОДУ ПОНСЕТИ.

Г.М. Чочиев, О.И. Алборов, А.В. Ганькин.

РСДКОНРЦ, г. Владимир.

Акушерский паралич (парез Эрба) представляет собой родовое поражение плечевого сплетения и в 95% случаев адекватно лечится нехирургическими методами. Ортопедические последствия в основном проявляются в виде контрактур плечевого и локтевого суставов, укорочения пораженной верхней конечности, вывихов плечевого сустава.

Цель исследования: оценка эффективности различных методов оперативного лечения родового паралича и показания к ним.

Материал и методы. Анализ применяемых методик и результаты оперативного лечения 21 больного легли в основу нашего сообщения. Из них мальчиков было 15, девочек - 6, возраст варьировал от 7 до 15 лет (средний возраст - 11,2 года). Левостороннее поражение имелось у 10 больных ( 6 - мальчиков, 4 - девочки), правостороннее - у 11 больных (9 - мальчиков, 2 девочки).Всего 21 больному выполнено 28 операций. У 15 больных (1 группа) проведено удлинение плеча в аппарате Илизарова с одновременным устранением внутриротационной контрактуры плечевого сустава. Среднее удлинение составило 4 см (3 - 6 см), средняя величина деротации - 45 градусов (30 - 70 градусов). Девяти больным (2-ая группа) применены вмешательства на мягких тканях: у 7 больных произведена пересадка широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы с передне-внутренней на задне-наружную поверхность плечевой кости (L'Episcopo, 1934), у 2 больных - операция Sever (1918) - удлинение сухожилий большой грудной и подлопаточной мышц, у 1 больной также применена операция Ober (1932) - пересадка короткой головки двуглавой мышцы на акромеальный отросток лопатки. У 3 больных наряду с вмешательством на плечевом суставе применялись сухожильно-мышечные пластики на кисти. Особую группу составили 3 больных из общего числа, которым применялись многоэтапные вмешательства на мягких тканях с последующим применением дистракционного остеосинтеза (3 -я группа).

Результаты и дискуссия. Операция L'Episcopo в модификации Hoffer показана больным с резкой приводящей и внутриротационной контрактурами без вывиха плеча и небольшим по величине укорочением. Необходим условием является наличие достаточно сильных широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.

Удлинение плеча показано больным с укорочением и внутриротационной контрактурой при достаточно большом объеме активного отведения (80 - 90 градусов), с одноэтапным удлинением не более 3 - 4 см, с активной разработкой движений в плечевом суставе на отведение весь период нахождения с аппаратом. При устранении внутриротационной установки плеча, особенно при наличии вывиха в плечевом суставе показана гиперкоррекция на 15 градусов с учетом наступающего рецидива контрактуры.

У больных с планируемым в течение короткого периода многоэтапным хирургическим лечением показано проведение первым этапом купирования контрактур и укорочения в условиях дистракционного аппарата и в последующем пластических операций на мягких тканях.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

И.Г.Чуловская.

Российский государственный медицинский университет.

Целью работы является изучение возможностей использования ультрасонографических исследований у больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в послеоперационном периоде лечения. Обследовано 138 пострадавших с повреждениями 321 сухожилия, находившихся на лечении в специализированном отделении хирургии кисти Городской клинической больницы № 4. Свежие повреждения имели 44 (37,8%) пациента, застарелые - 94 (62,2%), множественные - 59 (44,6%) больных. При свежих повреждениях восстановление сухожилий производилось посредством наложения первичного или первично-отсроченного шва (44 пациента), а при застарелых - с помощью вторично-отсроченного шва (67 больных) или транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя соседнего пальца на место поврежденного глубокого (27 пациентов). В послеоперационном периоде больным было выполнено 715 ультрасонографических исследований в отделении функциональной диагностики ЦНИИТО на ультразвуковом сканере «Sonoline SL-1» («Siemens») и HDI - 3500 («Philips»), оснащенных датчиками 7,5 мГц. В течение периода иммобилизации ультрасонографию выполняли каждую неделю, в мобилизационном периоде – 1 раз в 2 недели до выздоровления. После шва сухожилия с первых дней на сонограмме у всех больных в области сухожильного шва определялись выраженные признаки тендинита, (отсутствие четкости контуров фрагментов сухожилия, увеличение их диаметра, исчезновение волокнистой структуры, появление «мозаичной» эхогенности). При плохой адаптации поврежденных фрагментов в первые дни после операции между ними обнаруживалась гипоэхогенная зона дефекта, контур сухожилия был деформирован (8 наблюдений). После транспозиции сухожилия выраженные явления тендинита определялись на всем протяжении перемещенного сухожилия. Через 7 - 14 дней у всех больных область сухожильного шва плохо визуализировалась в виду снижения эхогенности и исчезновения дифференцированной структуры фрагментов сухожилия. При благоприятном течении послеоперационного периода контуры регенерата становились более четкими, эхогенность повышалась и через 3 - 6 недель приближалась к показателям нормального сухожилия. В последующем регенерат постепенно приобретал характерную для сухожилия волокнистую структуру. Асимметрия геометрических характеристик полностью исчезала через 4-6 месяцев после операции. Регенерация сухожилий сопровождалась появлением признаков спаечного процесса: нечеткость контуров, нарушение структуры и гиперэхогенность сухожилия, повышенная эхогенность окружающих тканей, появление в них дополнительных эхообразований, ограничение смещения сухожилия относительно окружающих тканей. Ультрасонография позволяла выявить наличие послеоперационных осложнений. У 11 больных через 6 - 8 недель после наложения сухожильного шва в области основной фаланги мы наблюдали дистрофические изменения дистальных отделов сухожилия, у 5 пациентов, - формирование лигатурного свища с образованием вокруг сухожилия области пониженной эхогенности, а в 12 случаях - несостоятельность шва сухожилий сгибателей. Данные ультрасонографии вместе с результатами клинического обследования учитывались при определении допустимого объема активных и пассивных движений при занятиях ЛФК, назначении физиотерапевтических процедур и других реабилитационных мероприятий. Таким образом, ультрасонографические исследования у больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в послеоперационном периоде предоставляют возможность индивидуального контроля репаративных процессов, выявления возможных осложнений и адекватной коррекции восстановительного лечения.

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

И.Г.Чуловская, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев.

Российский государственный медицинский университет, Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ.

Неудовлетворительные результаты лечения больных с повреждениями сухожилий пальцев кисти по данным литературы достигают 44%. Это объясняется не только тяжестью травмы и биофункциональными особенностями кисти, но и огромным числом ошибок, допускаемых при диагностике и выборе метода лечения. Стремление к более точной диагностике в хирургии кисти побуждает использовать вспомогательные объективные методы. Нами изучены диагностические возможности ультрасонографии у 238 больных с повреждениями сухожилий пальцев кисти, находившихся на лечении в специализированном отделении хирургии кисти Городской клинической больницы № 4. Повреждения сгибателей имели 115 больных, разгибателей – 123 пациента. У 104 пострадавших наблюдались множественные повреждения. Всего было диагностировано повреждение 431 сухожилия. Ультрасонографические исследования проводились в отделении функциональной диагностики ЦНИИТО на ультразвуковом сканере «Sonoline SL-1» («Siemens») и HDI - 3500 («Philips»), оснащенных датчиками 7,5 мГц. и 10 мГц. Свежие случаи полного повреждения сухожилия (39 сухожилий) характеризовались прерыванием его контура. При наличии диастаза между фрагментами сухожилия определялась зона пониженной эхогенности с «озерцеподобными» дефектами. Сонография позволяла определить место расположения фрагментов сухожилия и возможность их сопоставления. Частичный разрыв сухожилия (18 сухожилий) сопровождался неровностью его контуров, изменением диаметра и структуры. В застарелых случаях (199 сухожилий) область диастаза в связи с организацией гематомы становилась более гетерогенной, выявлялись признаки тендинита фрагментов сухожилия: увеличение диаметра, нарушение структуры, появление «мозаичной» эхогенности (157). Проксимальные фрагменты сухожилий (43 сухожилий) при вневлагалищном расположении увеличивались в объеме, а дистальные имели признаки дистрофического перерождения (139 сухожилий), которые выражались в исчезновении дифференцированной структуры, истончении, снижении эхогенности, нечеткости контуров. У всех больных через 3-4 недели после травмы обнаруживались признаки спаечного процесса: повышение эхогенности фрагментов сухожилия и окружающих тканей, ограничение скольжения дистального фрагмента. Потеря подвижности проксимального фрагмента наступала через 4-8 недель. Ультрасонография позволяла выявить признаки сопутствующей патологии в окружающих сухожилие структурах. У 28 пациентов были обнаружены области пониженной эхогенности, «озерцеподобные» дефекты, свидетельствовавшие о повреждении мышц. У 14 больных с повреждениями разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава и отрывом костного фрагмента от дистальной фаланги последний визуализировался в виде свободно лежащего образования повышенной эхогенности. У 12 пострадавших с наличием контрактур на сонограмме было определено сужение и неравномерность суставной щели, внутрисуставные эхогенные включения. Признаки воспалительного процесса в мягких тканях (появление зоны неоднородной структуры пониженной эхогенности с нечеткими контурами) обнаружены у 7 пациентов, явления теносиновита (однородная зона резко пониженной эхогенности с четкими краями, прилежащая к сухожилию) - у 21 больного. Таким образом, ультрасонографическое обследование больных с повреждениями сухожилий позволило объективно и документально подтвердить или опровергнуть наличие повреждения, а также получить ряд дополнительных диагностических сведений, которые вместе с результатами клинического обследования всесторонне характеризовали выявленную патологию.

АНАЛИЗ ДТП И СМЕРТНОСТИ ПРИ НИХ В САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2002 ГОД.

А.Р. Шебалдов, А.М. Полянин.

Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

ДТП является причиной травм в 7-10% случаев от общего числа травмированных, однако среди смертельных случаев от травм доля ДТП составляет до 60%. В России смертность на дорогах является третьей ведущей причиной смертности после убийств, самоубийств и отравлений. За 2002 год на дорогах России было зафиксировано более 184000 случаев ДТП, что на 12% больше чем в 2001 году. Число погибших в ДТП за 2002 год составило более 30000 человек, увеличившись в сравнении с 2001 годом на 7%. Среди пострадавших ; более 50% - пешеходы. В состоянии алкогольного опьянения было совершено 13% ДТП. За 2002 год на территории Саратовской области с населением более 2.5 миллионов жителей произошло 2329 ДТП (в 2001 году ; 2213). На территории районов области ; 1 601 (68,7%), в черте г.Саратова ; 728 (31,3%). В 2001 году в районах было отмечено 1475 ДТП (66%), в городе ; 738 (34%). Отмечается увеличение количества пострадавших в ДТП - если в 2001 году было отмечено 359 погибших и 2612 раненых ; всего 2971 пострадавший, то в 2002 году количество погибших возросло до 456, количество раненых; до 2729, всего пострадало 3 185 человек. Из числа погибших ; в городе ; 14,5%; в районах - 85,5%. Среди всех ДТП произошло по вине: - водителей ; 1755 (75,3%), из них погибло 389 (85%)

- пешеходов ; 564 (24,2%), из них погибло 67 (15%) Из числа погибших ; пешеходы 40%; водители ; 34,2%, пассажиры ; 25,8%.Погибли после следующих видов ДТП:

 - наезд на пешехода ; 44,1%;

- столкновение транспортных средств - 25,2%;

- опрокидывание транспортных средств - 16,6%

В состоянии алкогольного опьянения после ДТП погибло 31 человек, что составило 6,8%, причем 30 из 31 ; следствие ДТП в районах (в 2001 годув состоянии опьянения погибло 22 человека ; 6,1%, из них 21 ; в районах).Одними из достоверных показателей, позволяющих судить о тяжести ДТП, являются количество погибших на 100 ДТП и количество погибших на 100 пострадавших. По Саратовской области за 2002 год эти показатели следующие: количество погибших на 100 ДТП ; 19 (РФ ; 18,8); количество погибших на 100 пострадавших ; 14 ( РФ ; 14,1).

Анализ погибших в ДТП также показал: на месте происшествия или в пути в ЛПУ погибло 326 человек 71,5% (РФ ; 50-70%); в ЛПУ погибло 130 человек (28,5%). Из них в течение 1 суток ; 76 человек (58,4%); от 1 до 3 суток ; 30 человек (22,5%); свыше 3 суток ; 24 человека (18,1%). При анализе качества оказания медицинской помощи при ДТП на догоспитальном этапе области в 25,4% были выявлены следующие дефекты: недостаточноео безболивание - в 43%; дефекты иммобилизации - в 38,5%; дефекты транспортировки - в 18,5%.

Всего за 2002 год после ДТП, по области, было признано инвалидами 60 пострадавших, что составило 19,6% от всех первичных инвалидов. Из них жителей города Саратова -41 человек (68,3%), жителей районов области ; 19 (31,7%). Инвалидами 1 группы было признано 8 пострадавших (13,3%), 2 группы ; 34 (56,6%) и 3 группы ; (18 30,1%). Анализ летальных случаев больных в ЛПУ области показал, что в 43,7% у больных были тяжелые сочетанные травмы черепа и головного мозга, с множественными переломами костей конечностей и травмами внутренних органов; в 37,5% - тяжелые травмы черепа и головного мозга; в 18,7% - тяжелые травмы внутренних органов грудной и брюшной полостей. Приведенные данные свидетельствуют о том, что частота летальных исходов непосредственно зависит от тяжести повреждений, полученных при ДТП, своевременности, объема и качества оказания медицинской помощи на этапах эвакуации. Гибель пострадавших после ДТП обусловлена тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями, доминирующей причиной смертности является тяжелая черепно-мозговая травма. Лечение больных в тяжелых случаях может быть успешным только при максимальном сокращении сроков оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе и специализированной помощи в стационаре. Работа органов здравоохранения области по профилактике смертности населения в результате дорожно-транспортного травматизма строится на основе ежегодного плана совместных мероприятий СарНИИТО и органов практического здравоохранения и плана мероприятий по взаимодействию органов здравоохранения и ГИБДД. Деятельность различных структур, имеющих отношение к организации дорожного движения, координируется областной межведомственной комиссией по безопасности дорожного движения. Министерством здравоохранения области с 1997 года произведено раскрепление участков дорог Саратовской области за лечебными учреждениями районного уровня.

С целью контроля и оперативного управления оказанием квалифицированной помощи пострадавшим при ДТП, в лечебных учреждениях области министерством здравоохранения введена оперативная отчетность о случаях массового дорожно-транспортного травматизма.

В соответствии с постановлением комиссии по безопасности дорожного движения при Правительстве области руководителями органов здравоохранения районов области организовано обучение водительского состава и сотрудников ГИБДД по оказанию первой помощи пострадавшим. Для проведения анализа последствий ДТП и качества оказания медицинской помощи министерством здравоохранения области проводится ежемесячный сбор и анализ информации по разработанной форме. Для улучшения оказания медицинской помощи пострадавшим после ДТП в условиях ЦРБ Саратовским НИИ травматологии и ортопедии были разработаны и внедрены методические рекомендации : Комплекс лечебных мероприятий на догоспитальном этапе больным с множественными и сочетанными травмами в сельской местности и Особенности организации и объем неотложной консультативной специализированной помощи больным с нейротравмой в условиях сельского района . Медицинские аспекты ДТП регулярно рассматриваются на областных научно-практических конференциях хирургов, травматологов и нейрохирургов. В настоящее время нами разрабатывается карта экспертной оценки оказания медицинской помощи пострадавшему при ДТП, которая позволит проводить анализ медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и выявлять лечебные и организационные недостатки.

Причины развития неблагоприятных последствий переломовывихов голеностопного сустава.

К. В. Шевырев, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, В. Зубиков, И.Г. Михайлов.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им М. Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Под неблагоприятными последствиями переломов в области голеностопного сустава мы понимаем застарелые, неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы лодыжек с подвывихом стопы.

Целью данного исследования было выявление причин развития неблагоприятных последствий переломовывихов голеностопного сустава. Основной задачей данного исследования явилась разработка эффективных рекомендаций по профилактике развития осложнений после переломов в области голеностопного сустава.

В ортопедо-травматологической клинике МОНИКИ с 1985 года пролечено восемьдесят пациентов с неблагоприятными последствиями переломов лодыжек, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции. На долю переломов А-типа AO/Weber повреждений (подсиндесмозные) пришелся один случай (0,8 %), В-тип (чрессиндесмозные) составил 33 случая (41,2 %) и оставшиеся 58% (46 случаев) составили последствия надсиндесмозных переломов типа. Для выяснения причин развития этих последствий нами был произведен анализ анамнестических данных, медицинской документации и рентгенограмм пациентов. Получены следующие результаты: на долю позднего обращения за медицинской помощью и небрежного отношения пациентов к своему здоровью в процессе лечения приходится 2,5 % (один пациент обратился за помощью через три месяца после травмы и ещё один после выписки из стационара длительно не являлся на осмотр в поликлинику). Ещ? двум пациентам с политравмой реконструктивная операция была выполнена через 1,5 и 2 месяца (ранее не позволяло общеесостояние) после травмы -2,5 %. Остальные 95 % причин объяснялись целиком ятрогенными факторами и разделились следующим образом: * вторичное смещение отломков - 10,5 %, вследствие не выполнения динамического рентген контроля,

 * неадекватная иммобилизация (короткая, неукрепленная гипсовая повязка) - 2,5 %

* неправильный выбор тактики лечения (консервативное лечение повреждений изначально требующих оперативного лечения), сюда относятся все случаи надсиндесмозных переломов ( тип AO/Weber повреждений 46 случаев-58 %), случаи нестабильных повреждений В-типа (12случаев-15 %)-73 %. На основании полученных данных можно сделать вывод, что развитие подавляющего большинства неблагоприятных исходов лечения "свежих" переломовывихов голеностопного сустава связано с тактическими и техническими врачебными ошибками на разных этапах лечения. По современным представлениям большинство нестабильных повреждений В-типа и все переломовывихи типа подлежат оперативному лечению, а консервативное лечение требует адекватной иммобилизации переломовкостей, образующих голеностопный сустав и динамического рентгенологического наблюдения.

ВОЗМОЖНОСТИ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ (ТЭТС) ОТЕЧЕСТВЕННОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ "ЭСИ".

В.А.Шендеров, С.С.Писклов, Т.А.Михеева.

НИИ травматологии и ортопедии ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г.Иркутск.

В настоящее время в нашей стране, наряду с эндопротезами иностранных авторов, нарастает и стабилизируется применение российских искусственных суставов. С учетом требований времени и необходимости поддержки отечественного эндопротезирования нами с 2000 года начато применение искусственного тазобедренного сустава "ЭСИ" (Шендеров В.А., Писклов С.С., 2001г.). Цель исследования: определение возможностей применения бесцементного эндопротеза тазобедренного сустава "ЭСИ" путем анализа хирургического лечения методом ТЭТС статистически достаточного контингента больных. Материалы и методы исследования. За три года (2000(2002) в клинике ортопедии ИТО лечение методом ТЭТС было осуществлено у 270 больных имплантантами не только иностранного (Spotorno, Muller, Wagner, Weic, Zimmer), но и отечественного производства. Анализу подлежали истории болезни с данными клинического, рентгенологического и лабораторных методов исследования, включая электрофункциональные и биомеханические. Результаты исследования. Эндопротезирование конструкцией "ЭСИ" было осуществлено 109 больным: женщин ( 72 (возраст от 20 до74 лет), мужчин ( 47 (в возрасте от 35 до 76 лет). Всего выполнено 123 имплантации. Одностороннее эндопротезирование выполнено у 95 больных, в том числе у 4 ( повторно после первоначальной имплантации других конструкций ("Ортотех", Muller и Spotorno). Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов выполнено 14 больным (8 женщин и 4 мужчин), одноэтапно ( у 6 и поэтапно ( у 8 с интервалом от 2 недель до года. Использовались практически все предусмотренные типоразмеры тазовых и бедренных компонентов с некоторыми особенностями распределения их у женщин: чашка ( от 48 до 60мм. с пиком частоты на 56 мм., ножка от 9 до 17мм. с пиком частоты 13 мм., металлическая головка с вариантами длины шейки в уменьшающейся последовательности частоты "стандарт", "(6" и "+6"; а у мужчин: чашка от 50 до 62мм. с пиком частоты 58(60мм., ножка от 11 до 17мм. с пиком частоты 15мм. и металлическая головка с вариантами длины шейки "стандарт", "+6" и реже "(6". У 13 больных осуществлено 14 имплантаций компонентов эндопротеза "ЭСИ" в комбинации с компонентами эндопротеза Spotorno или Muller. Хирургическим дополнением, расширяющим показания к применению тазового компонента конструкции "ЭСИ", была аутоостеопластика стенок и дна вертлужной впадины при диспластической и травматической патологии суставов. Не отмечено инфекционных осложнений в области эндопротезированных суставов и летальности больных, а также каких(либо повреждений компонентов эндопротеза. Выводы. Таким образом, определены достаточно широкие возможности применения конструкции "ЭСИ" при хирургическом лечении больных методом ТЭТС с положительными результатами имплантации в абсолютном большинстве случаев в сроки наблюдения до 3 лет. Выявлены определенные пропорции предусмотренных типоразмеров эндопротеза при имплантации у женщин и мужчин, установлена возможность выполнения одноэтапного двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставов, а также применение эндопротеза в комбинации с компонентами других конструкций и даже при ревизионном эндопротезировании.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА У БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ.

А.С. Шерстяников.

Кировская областная клиническая травматологическая больница.

Цель и задачи работы. Частота повреждений костей и сочленений таза в последнее время неуклонно растет, в том числе и при сочетанной травме (СТ). Наличие травмы таза значительно утяжеляет состояние больных при СТ, увеличивает риск развития осложнений и неблагоприятного исхода. Распространенный ранее консервативный подход к лечению повреждений таза, в том числе и при СТ, сегодня не всегда оправдан в связи с ростом числа тяжелых травм. Имеющиеся в настоящее время возможности оперативного лечения повреждений таза диктуют необходимость выработки универсального подхода к выбору метода стабилизации таза при СТ.

Материал и методы. В нашей клинике за период с 2001 года по апрель 2003 года находилась на лечении группа больных ( 30 человек трудоспособного возраста ), имевших различные повреждения таза при СТ. С целью систематизации тактического

подхода к лечению повреждений таза мы разделили больных на 3 группы по характеру этих повреждений:

1. Больные с разрывами сочленений и переломами таза с нарушением целостности тазового кольца и значительным смещением. 2. Больные с указанными выше повреждениями с незначительным смещением или без смещения, а также с переломами таза без нарушения целостности тазового кольца 3. Больные с чрезвертлужными переломами.

Результаты. Больным 1-й группы (4 человека) произведен закрытый остеосинтез таза стержневым аппаратом в экстренном порядке, параллельно с другими вмешательствами (дренирование плевральной полости, лапаротомия, эпицистостомия). Из 16 больных 2-й группы 12 был произведен закрытый остеосинтез таза

стержневым аппаратом в отсроченном порядке на 7-е ; 15-е сутки после травмы в связи с сопутствующими повреждениями конечностей, 4 больных велись консервативно. Больным 3-й группы (10 человек) при поступлении проводились: интенсивная терапия, экстренные операции на поврежденных органах, закрыто

устранялся вывих бедра при его наличии с наложением скелетного вытяжения большим грузом. После стабилизации состояния выполнялась компьютерная томография таза для уточнения характера смещения отломков. При небольших смещениях ( диастаз до 5 мм., ступень суставной поверхности ; до 3 мм. ) на 7-е ; 10-е сутки производился закрытый остеосинтез таза стержневым аппаратом. При значительных смещениях отломков на 12-е ; 16-е сутки выполнялся остеосинтез пластиной с дополнительной фиксацией аппаратом на 4-6 недель. У больных всех групп операции по поводу сопутствующих повреждений конечностей производились одновременно с остеосинтезом таза. Летальных исходов и осложнений не отмечено. Средний койко-день у больных всех групп составил 33,6 дня. Все больные к моменту выписки могли самостоятельно передвигаться и обслуживать себя.

Выводы. Таким образом, систематизированный дифференцированный подход к лечению повреждений таза при СТ позволяет выбрать оптимальный метод лечения для каждого пациента.

АУТОЭРИТРОЦИТЫ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ КАК УНИВЕРСАЛЬНЫЙ МЕТОД ИНФУЗИОННО

-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

С.Н. Гусятин, Н.Н. Шипков, Е.С. Борисов, К.Е. Расщепкин.

15 ГКБ имени О.М. Филатова кафедра травматологии РМАПО.

В последнее время появилось много разработок аппаратов, с помощью которых можно собрать кровь из раны, произвести ее отмывание в физиологическом растворе и перелить абсолютно чистые эритроциты, без примесей, без осложнений и в стерильных условиях (А.А. Рагимов, И.А. Крапивкин, 1999).

Операция сбора аутоэритроцитов достаточно быстрая (5 - 7 минут). Расчет стабилизации по разным авторам: от 2500 - 3000 ед. гепарина на 1 литр физиологического раствора до 25000 - 60000 ед. гепарина. Аутокровь собирается в мешок для реинфузии и через одноразовые системы с фильтром в 40 мкм внутривенно переливается аутоэритроциты.

 Другие практики не пользуются дополнительными системами с малым калибровочным отверстием в 40 мкм, допускают аппаратное переливание с порами фильтра в 150 мкм.

Супернатант (клеточный детрит, тромбоциты, лейкоциты, гепарин, активаторы свертывающей системы, липиды, фибриновые нити, микросгустки, разрушенные оболочки эритроцитов) собирают в пластиковый мешок и утилизируют. Иногда используют цитрат натрия в соотношении 1 : 7 для стабилизации крови. В последнее время применяем дополнительно лейкоцитарный фильтр

Из осложнений возможны: 1. развитие коагулопатии при избыточном применении гепарина,.2.ДВС при недостаточном отмывании, 3. При гемолизе аутоэритроцитов сохраняется угроза обтурации почечных канальцев свободным гемоглобином при гиповолемии.

Допустимые границы свободного гемоглобина по данным литературы колеблются в пределах 2% - 5% - 7%, что соответствует гемолизу в 300 мг% (3,0 г/л) - 900 мг% (9,0 г/л) (А.А. Рагимов, И.А. Крапивкин,1999).

По такой методике с помощью аппарата Haemonetics Cell Saver - 5 в 15 ГКБ имени О.М. Филатова (главный врач - Э.И. Николаева) с 1998 г по 2002 год произведено с успехом 172 реинфузии крови (С.Н. Гусятин, 2002) при различных хирургических операциях (по экстренной хирургии - 20, сердечно-сосудистая хирургия - 70, травматология - 61, нейрохирургия - 4, гинекология -15, онкология - 2)..

Ориентировочная кровопотеря (средний объем) по экстренной хирургии был в пределах 1,8 -2,2 литра. Выполнено 12 торакотомий, 8 лапаротомий. Средний объем реинфузии аутоэритроцитов .составил 600 - 650 - 750 мл. Из 20 оперированных умерло 6 больных. Осложнения: у 8 больных развился ДВС синдром, у 1 больного - РДСВ.

Сердечно-сосудистая хирургия: ИБС - операции АКШ выполнено 38. Средний объем кровопотери - 1,6 л, возврат аутоэритроцитов - 1000 мл. Осложнения: ДВС синдром - 1, РДСВ - 1. Умер 1 больной. При пороках клапанов выполнено протезирование их в количестве 8. Кровопотеря - 2,2 л, возврат аутоэритроцитов -900 мл. Осложнения: 1 ДВС синдром. Аневризма аорты, протезирование: средний объем кровопотери 1,9л; возврат аутоэритроцитов - 700 мл.

 Метод универсален и экономически выгоден (финансовые затраты меньше на 30%). Исключаются посттрансфузионные реакции, заражения инфекционными, вирусными заболеваниями, переливания несовместимой крови и ее компонентов.

К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

Н.Н. Шипков, И.Е. Гридчик, Е.С. Борисов.

(кафедра травматологии РМАПО, 15 ГКБ имени О.М. Филатова.

В реанимационном отделении (зав. отделением - к.м.н. И.Е. Гридчик) 15 ГКБ имени О.Н. Филатова (главный врач - Э.И. Николаева) с1998 г. по 2002 год лечилось 812 больных, из них умерло 286. Летальность среди больных с множественными и сочетанными повреждениями с 34% удалось снизить до 21,5%. Значительное снижение летальности связываем с более ранними сроками оперативных вмешательств (5 сутки) в последние два года, не ожидая "пика" полиорганной недостаточности с преимущественным поражением, сердца, легких, мозга, почек..

У больных с множественными и сочетанными повреждениями всегда развивается травматическая болезнь первой, второй или третьей степени с периодами течения (первый - острый, второй - период развернутой клинической картины, третий - реабилитационный).

Деление травматической болезни по степеням, выделение периодов развития ее, дает возможность правильного выбора сроков и методов хирургического пособия, решить правильно тактические и стратегические задачи лечения данного конкретного больного.

Большое значение имеет правильный выбор современного остеосинтеза (накостный, интрамедуллярный, КДО), его биологическая цена. С целью объективности и наглядности процесса, выбора метода, объема хирургического вмешательства и реальной оценки необходимо использовать соотношение цены риска операции и степени риска возникновения осложнений. Степень риска предполагает появление всевозможных осложнений, цена риска - это реальная оценка лечебной тактики и метода лечения.. В зависимости от периода травматической болезни, возникших осложнений, правильного лечения и ошибок в введении больных с политравмой, происходит изменение цены риска хирургического вмешательства и степени осложнений.

Клинический опыт приводит к принципиальному понятию - цена риска оперативного вмешательства должна быть на порядок выше степени риска осложнений. Чем выше цена риска (жизнь, не сращение перелома, ложный сустав, деформация), тем больше показаний для более рискованного в отношении осложнений метода лечения.

РОЛЬ ТРАВМАТОЛОГА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ПОДГОТОВКА КЛИНИЧЕСКИХ ОРДИНАТОРОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ "ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ".

Н.Н. Шипков, Е.С. Борисов.

(кафедра травматологии на базе 15 ГКБ имени О.М. Филатова.

Лечение больных с множественными и сочетанными повреждениями представляет труднейшую проблему современной хирургии повреждений и не каждому "по зубам". Требуется совместная сотрудническая работа двух коллективов - профессионалов: реаниматологов и травматологов.

Дело в том, что травматический шок, осложненный острой массивной кровопотерей, следует расценивать как микроциркуляторную и энергетическую катастрофы с полной разбалансировкой свертывающей, противосвертывающей систем крови, с недостаточной транспортировкой, доставкой и утилизацией кислорода, с острейшим нарушением кислородно-транспортной функции крови, с резким снижением сердечного выброса, с обязательным образованием ДВС, который может быть непосредственной причиной полиорганной недостаточности и в дальнейшем источником хирургической инфекции.

 Только совместные усилия реаниматолога и травматолога при равной ответственности за исход могут давать положительный результат. Только эти специалисты при постоянном контакте могут объективно оценить стадию травматической болезни, прогнозировать осложнения, определить соотношение цены и степени риска различных методов хирургического и консервативного лечения по степени риска возникновения общих и местных осложнений.

 Вопросы комплексного этиопатогенетического лечения и симптоматической терапии следует решать в динамике развития травматической болезни и регресса.

Травматолог не должен быть узким консультантом по вопросам травматологии в отделении реанимации или быть в роли пасынка, ничего не мыслящим в вопросах современной трансфузиологии. Он должен иметь хорошую базовую подготовку по инфузионной терапии, иметь постоянное и основное место работы т.е. быть настоящим лечащим врачом.

Мы решили эту проблему, выделив и закрепив за реанимационным отделением опытного клинициста - травматолога, доцента Е.С. Борисова, который осматривает больных с политравмой, осуществляет совместное с реаниматологами количественную и качественную интенсивную инфузионно - трансфузионную терапию, производит выбор метода лечения. В случае его отсутствия эту работу выполняет другой доцент Н.Н. Шипков. Имеют место прямые тесные производственные контакты с заведующей реанимационным отделением - к.м.н. И.Е. Гридчик, с заведующим 3 травматологическим отделением (65 коек) - В.М. Николаевым, с заведующим 1 травматологического отделения (65 коек) - д.м.н. А.Б. Казанцевым.

Все переводы больных осуществляются при совместном согласии.

При необходимости собираем врачебный консилиум.

В клиническую ординатуру на кафедру травматологии РМАПО приходят молодые хирурги и травматологи, имеющие общий стаж работы от 2 до5 лет. Зачисление производится конкурсной комиссией РМАПО. Традиционно подготовка включает в себя: посещение лекций, семинарских, практических занятий, клинических конференций, работу в гипсовом кабинете, палатах, перевязочных, операционных, дежурства по больнице, подготовку научных докладов. Для каждого ординатора имеются индивидуальные планы подготовки по первому и второму году обучения. На кафедре создана унифицированная программа, тесты различных уровней по подготовке специалистов травматологов, ортопедов для всей страны. Постоянное тестирование клинических ординаторов по тематическим циклам унифицированной программы дает положительные результаты (базовый, рубежный, итоговый тест-контроль). После окончания клинической ординатуры сдается квалификационный экзамен по травматологии и ортопедии и выдается сертификат специалиста.

СОРОКАЛЕТНИЙ ОПЫТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РМАПО ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ "ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ".

Н.Н. Шипков, Е.С. Борисов, В.Г. Голубев.

За сорок лет преподавания кафедра травматологии имела три клинических базы (50 ГКБ - главный врач Н.М. Каверин, Г.А. Москалева, 180 травматологических коек с 1962 - 1981 г. г; 36 ГКБ - главный врач Э.А. Якубов, 130 травматологических коек + нейрохирургическое отделение, по 1992 год; 15 ГКБ имени О.М. Филатова - главный врач -Э.И. Николаева, 130 травматологических коек, с 1992 года по настоящее время). За это время ЦИУ врачей стал называться ЦОЛИУ врачей, затем РМАПО.

Кафедру травматологии с самого начала организовывал, возглавил профессор В.А. Поляков с 1962 до 1986 года, затем дело продолжил доцент Г.Г. Чемянов до 1988 года, с 1988 года по настоящее время заведующим кафедрой является профессор В.Г. Голубев.

За этот период ушли из жизни профессор В.А. Поляков, доцент А.Н. Белова, ассистент И. И. Бояркина, которые потратили много сил и средств для полноценного функционирования кафедры по подготовке кадров для практического здравоохранения страны. По возрасту ушли прекрасные преподаватели - доценты Г.Г. Чемянов и Б.В. Сахаров.

На сегодня клиническая база включает в себя 15 ГКБ имени О.М. Филатова, ЦКБ АН РФ "Узкое", окружной военный госпиталь № 4 имени А.А. Вишневского (г. Красногорск), госпиталь Главного Управления МВД (г.Москва), центральный госпиталь имени Н.Н. Бурденко. Врачи - курсанты могут посещать институт хирургии имени А.В. Вишневского, ЦИТО имени Н.Н. Приорова и другие лечебные учреждения.

 За 40 лет через кафедру травматологии ЦИУ (врачей) - ЦОЛИУ (врачей) - РМАПО прошло 7221 врач-курсант из различных городов СССР и РФ. Это почти все травматологи страны.

 По нормативным документам положено проходить усовершенствование 1 раз в пять лет.

Контингент: травматологи, ортопеды, хирурги, заведующие травматологическими и ортопедическими отделениями городских, областных, краевых, республиканских больниц, МСЧ, 2 и 3 Главных управлений министерства СССР, РФ, МПС.

Методы подготовки: утренние клинические конференции, общие больничные конференции, лекции, семинарские, практические занятия, клинические разборы больных, идущих на операции, обходы больных, работа в перевязочных, операционных, предоперационный и послеоперационный контроль и обследование пациентов, дежурства, научные сообщения и доклады врачей - курсантов, некоторые из них переросли в кандидатские диссертации; участие в работе международных семинаров с участием врачей из ФРГ (два конгресса по артроскопии, один по организации скорой помощи).

В год проводиться до 7 месячных тематических циклов (диагностика и лечение переломов костей и суставов, лечение пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, квалификационный сертификационный цикл "травматология и ортопедия") согласно унифицированной программе. На кафедре внедрена унифицированная программа, проводится постоянное тестирование врачей - курсантов (базисный, рубежный, итоговый контроль). Для получения сертификата по "травматологии и ортопедии" необходимо сдать квалификационный экзамен по тестовой программе и тестовым заданиям. Профессор В.Г Голубев, доценты: Е.С. Борисов, Н.Н. Шипков, Н.Н. Кораблева участвовали непосредственно в создании новых форм тестовых заданий и тестов по "травматологии и ортопедии", необходимых для подготовки профессионалов различных уровней для всей страны. Тесты приняты в печать. Проводиться индивидуальная подготовка специалистов по артроскопии, по эндопротезированию крупных суставов на коммерческой основе.

КОНСЕРВАТИВНОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ГОНАРТРОЗЕ III-IV СТАДИИ.

В.И. Зоря, Д.Е. Шпаковский

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, ГКБ № 59 г. Москва.

Цель работы: совершенствование диагностики и лечения больных с деформирующим гонартрозом III-IV стадии.

Задачи исследования: изучение клинико-функциональных проявлений деформирующего гонартроза III-IV стадии. Оценка результатов консервативного и оперативного лечения этой категории больных с использованием новых технологий.

Материалы и методы. В период с 2000 по 2003 год под нашим наблюдением находилось 76 больных (в возрасте от 23 до 78 лет ) с деформирующий гонартрозом III-IV стадии 120 суставов. Косервативному лечению были подвергнуты 36 больным (7 мужчин, 29 женщин) в условиях стационара с последующим динамическим наблюдением. В последней группе 30 больным проводились внутрисуставные инъекции ОСТЕНИЛА (1% раствора гиалуроната натрия-гиалуронана), один раз в неделю, курсом № 5. Эндопротезирование коленного сустава тотальным несвязанным эндопротезом AESCULAP произведено 40 больным (8 мужчин, 32 женщины).

Всем больным осуществлялась клиническая оценка симптомов деформирующего гонартроза, лабораторное (клинический и биохимический анализ крови) и рентгенологическое обследование включающее КТ, МРТ. Проводилась ультразвуковая денситометрия и компьютерное биомеханическое исследование походки. Оценка результатов лечения проводилась по методике, принятой Ассоциацией по проблемам коленного сустава (Knee Society), включающей три основных параметра: боли, стабильность и амплитуду движений с учетом тяжести нарушения функции (сгибательная контрактура, дефицит разгибания и т.д.)

Полученные результаты: При консервативном лечении удалось добиться у 12 (33.3 %) больных (ремиссии от 6 месяцев до года), у 16 (44.4 %) (ремиссии от 2 до 6 месяцев), а у 8 (22.3 %) ремиссии добиться не удавалось.

 Больные, лечившиеся консервативно, отмечали отрицательную динамику и кратковременность достигнутого результата. В среднем эффект от проводимой терапии составлял 4 мес. Причем, после повторных её курсов продолжительность данного периода относительного благополучия сокращался в среднем на 1 мес.

У прооперированных больных получены отличные результаты у 26 (65 %), хорошие у 9 (22.5 %), удовлетворительные в 5 (12.5%) случаях.

Выводы: Наиболее длительной ремиссии при консервативном лечении удавалось добиться у больных с III стадией дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава при использовании внутрисуставных инъекций ОСТЕНИЛА. Из 8 больных с неудовлетворительным результатом 6 препарат ОСТЕНИЛ не вводился. У всех прооперированных больных полученные результаты сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОСТРОГО ПЕРИОДА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.

Н.Б. Щеколова.

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России».

Изучены церебральные нарушения острого периода травматической болезни у 758 пострадавших с сочетанными повреждениями. Исследовали динамику биоэлектрической и функциональной активности головного мозга, центральную и периферическую гемодинамику. Определяли вязкость, токсичность и кислородную емкость крови, некоторые показатели липидного обмена. Выделяли первичные и вторичные церебральные нарушения. Первичные церебральные нарушения были обусловлены непосредственно механическим повреждением головного мозга, сосудистыми и ликворологическими расстройствами. Вторичные церебральные нарушения возникали при гемоциркуляторных и гемических нарушениях большого и малого кругов кровообращения. при локальной и диффузной гипоксии, ишемии, высоком артериовенозное шунтировании при шоке и жировой эмболии. Патологические варианты центральной гемодинамики, выраженные изменения липидного обмена и вязкости крови, регистрируемые в первые три дня травмы, ухудшали течение черепного слагаемого повреждения и формировали вторичные церебральные расстройства.

Сотрясение головного мозга явилось наиболее распространенной формой черепного слагаемого сочетанного повреждения (66,1%). Четверть пострадавших с сотрясением головного мозга была доставлена в травматическом шоке. У них регистрировали выраженные изменения центральной гемодинамики с различными патологическими вариантами циркуляции. Ушибы головного мозга диагностированы у 28 % больных. Клиническая картина показывала более тяжелое повреждение мозга, чем позднее было доказано по компьютерной томографии, люмбальной пункции и неврологической симптоматике, что иллюстрировало синдром "взаимного отягощения" при сочетанных повреждениях. Сдавление головного мозга выявлено у 4,8 %. Чаще причиной сдавления были субдуральные гематомы. Эпидуральные гематомы преобладали при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Множественные внутримозговые гематомы формировались, как правило, на фоне тяжелого обширного ушиба головного мозга.

Церебральная кома - наиболее яркий клинический синдром острого периода у 118 больных. Компрессионный синдром у 18 чел. возникалпри сдавлении головного мозга. Его особенностью была только острая компрессия.Непосредственную угрозу для жизни больного без оказания экстренной помощипредставлял дислокационный синдром. Регистрировался у 11 человек. У4 больных имел вторичный характер. Судорожный синдром был выявлен у 43 человек. Наиболее часто встречались фокальные судорожные припадки с дальнейшей генерализацией. Паралитический синдром выявляли у 274 пострадавших, обычно он сочетался с общемозговой симптоматикой. Менингеальный синдром диагностирован у 83 больных с сочетанными травмами. У большинства больных менингеальные симптомы обычно появлялись на 2 сутки после травмы. К концу острого периода происходило их нарастание. Коррекция церебральных нарушений в остром периоде ТБ была связана с традиционной хирургической тактикой ликвидации компрессии и дислокации мозга при его сдавлении. Своевременная диагностика и терапия травматического шока при сочетанных травмах была одним из основных принципов рационального лечения церебральных нарушений.

Медикаментозная терапия церебральных нарушений в остром периоде травмы проводилась под контролем неврологического статуса, гемодинамических и метаболических показателей, биоэлектрической активности головного мозга. Назначали препараты, снижающие энергетические потребности головного мозга, включая опиоиды, барбитураты и другие противосудорожные средства. Широко использовали гемостатики, антиоксиданты, антиагреганты, вазодилятаторы и (-адреноблокаторы.

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ОЦЕНКЕ КОНСОЛИДАЦИИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПОСЛЕ НАКОСТНОГО КОМПРЕССИОННО-ДИНАМИЧЕСКОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.

В.М. Щукин , В.И. Зоря.

МГМСУ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :

- Оценить степень и качество костной регенерации у больных с диафизарными переломами костей голени, оперированных методом накостного компрессионно-динамического остеосинтеза (НКДО).

-Корреляция выявленных при магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной

томографии (КТ) признаков костного сращения с данными стандартной рентгенографии после НКДО .

-Оценить степень информативности различных методов лучевой диагностики при оценке костной регенерации после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: С 2000 г по 2003 г. включительно, в травматологических отделениях 54, 59, 17, 29 ГКБ г. Москвы (клинические базы кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ) по поводу диафизарных переломов обеих костей голени оперировано было 46 больных методом НКДО. В оптимальные сроки клинически и рентгенологически у больных наступила консолидация переломов с практически полным восстановлением функции и опороспособности конечности. Накостные металлофиксаторы у пациентов были удалены в сроки от 8-9 месяцев до года с момента операции . Обследованы были 22 пациента (14 мужчин и 8 женщин) после удаления пластин НКДО из большеберцовой кости. Возраст больных в момент обследования - от 19 до 55 лет. Всем пациентам по удалении пластин выполнялось рентгенографическое обследование в стандартных укладках, МРТ и КТ - исследование оперированного сегмента .

Для МР - томографии использовался аппарат "Образ-0.14Т" в режимах : GEO 5K -22, SEO 9F-34, TSES .

КТ - исследование выполнялось на аппарате CT-500 R " Siemens " в режимах Т1, Т2 взвешенные. Рентгенограммы производились на отечественном оборудовании в стандартных режимах и укладках.

РЕЗУЛЬТАТЫ :При оценке рентгеновских снимков учитывались : рентгенологические признаки костного сращения, степень выраженности регенерата, наличие или отсутствие концевого остеосклероза, остеопоротических изменений в костной ткани, равномерность толщины кортикального слоя большеберцовой кости, сохранность оси сегмента.

При рассмотрении МР-томограмм и данных КТ - исследования оценивались : визуализация,

архитектоника, объем костного регенерата, степень перестройки костной мозоли большеберцовой

кости, равномерность толщины кортикального слоя, состояние и васкуляризация мягкотканных параоссальных структур сегмента , наличие или отсутствие периостальных разрастаний, однородность МР-сигнала. При анализе результатов проведенного комплексного обследования у больных выявлено первичное заживление переломов , реституция без нарушения оси оперированного сегмента, без признаков остеопороза, в зоне бывшего перелома наблюдались косвенные признаки повышенной метаболической активности и интенсивного ремоделирования костной мозоли.

В Ы В О Д Ы : Данные, полученные после проведения компьютерной и магнитнорезонансной томографий дополняют данные классического рентгенологического обследования и совпадают с ними. Высокая разрешающая способность КТ и МР-томографии и их большая информативность позволяет судить об эффективности метода накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в лечении диафизарных переломов костей голени.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ В РАННЕМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ.

Л.А. Якимов, Г.М. Кавалерский, Д.С. Бобров.

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова.

Переломы вертлужной впадины относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы, которые нередко приводят к инвалидности. Целью работы является улучшение результатов лечения пациентов с переломами вертлужной впадины путём выбора оптимальной тактики лечения. Задачами исследования являются изучение результатов оперативного вмешательства и выбор оптимальных доступов при лечения больных с переломами вертлужной впадины.

 Анализировалось лечение 87 пострадавших с переломами вертлужной впадины, проходивших лечение с 1995 по 2002 год, из них 58 мужчин и 29 женщин. Следует отметить, что большую группу (69%) составляют лица трудоспособного возраста. Выбор метода лечения зависит от характера повреждения, наличия сопутствующей патологии и возраста больного. Исходя из этого, в 42 случаях был применён остеосинтез, скелетное вытяжение в 22, первичное эндопротезирование в 13, стержневой аппарат в 6 и функциональный метод в 4 случаях. Результаты оперативного лечения переломов вертлужной впадины прослежены у всех 42 больных. При внутритазовом доступе хороший результат получен у 2 пациентов, удовлетворительный у 3, неудовлетворительный у 13 больных. При использовании внетазового доступа хорошие результаты наблюдались в 14 случаях, удовлетворительные в 7, неудовлетворительные у 3 пациентов.

 В 18 случаях при многооскольчатых переломах дна вертлужной впадины с выраженной протрузией головки бедренной кости использовался внутритазовый доступ с последующим остеосинтезом. Но как показал анализ отдалённых результатов, в позднем послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев отмечается развитие тяжелых форм коксартроза, что приводило к повторному оперативному вмешательству. Поэтому в последнее время при подобных повреждениях всё чаще выполняется первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием опорных колец. В 24 случаях использовались внетазовые доступы. Выбор внетазового доступа должен быть строго дифференцирован и напрямую зависит от локализации повреждения. Существует более сотни различных доступов к вертлужной впадине, однако в настоящее время признаны наиболее целесообразными задненаружные и передненаружные доступы. Первый является вариантом разреза Лангенбека, а второй - Смит-Петерсена.

 Задненаружные доступы в основном показаны при поперечных, косых переломах дна с центральным или задневерхним смещением фрагментов, оскольчатых повреждениях с преимущественным смещением задней рамы, при переломах подвздошно-седалищного фрагмента. Передневнутренний доступ показан при переломах дна с преимущественным смещением передней рамы и головки бедра, переломах подвздошно-лобкового фрагмента. Не все переломовывихи дна удается репонировать из одного доступа, так как достигнуть костей, расположенных с противоположной стороны, невозможно. В таких редких случаях приходится пользоваться одновременно двумя доступами, что чрезвычайно сложно и травматично. Одним из вариантов расширения заднего доступа к вертлужной впадине, применяемых в клиниках кафедры является доступ с отсечением сухожилия большой ягодичной мышцы от илиотибиального тракта, что позволяет обеспечить широкий доступ при минимальной травматизации и кровопотере.

МИНИИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ТРАВМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА.

С.И. Яндиев, В.М. Розинов, И.А. Буркин,

С.Б. Савельев, Г.А. Чоговадзе, Е.Г. Плигина, Д.Ю. Иванов.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москва.

Цель и задачи: оптимизировать лечение детей с политравмой на основе внедрения в клиническую практику миниинвазивных методик остеосинтеза.

Материалы и методы. Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез с использованием различных имплантатов применен в лечении 138 детей в возрасте 3-15 лет с диафизарными переломами бедренной и большеберцовой костей. Остеосинтез большеберцовой кости выполнялся стержнем Кюнчера у детей старшей возрастной группы (13-15 лет).

Внедрение в клиническую практику интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями TEN (Titanium Elastic Nail) позволило существенно расширить возрастной ценз в лечении пациентов с диафизарными и метафизарными переломами длинных трубчатых костей. Эффективность подтверждена опытом лечения более 50 детей в возрасте от 3 лет. В одном наблюдении остеосинтез обеих бедренных костей выполнен у ребенка в возрасте 5 месяцев с тяжелой политравмой.

Результаты. При выполнении погружного остеосинтеза наружная иммобилизация нами не применялась. Активные движения в смежных с оперированным сегментом суставах разрешали в ближайшие дни после операции. К моменту вертикализации у подавляющего числа пациентов достигался полный объем движений в суставах. Во всех клинических наблюдениях отмечена хорошая консолидация переломов в оптимальные сроки.

Выводы. В условиях неуклонного роста множественных, сочетанных и комбинированных повреждений в структуре детского травматизма, считаем оправданным рациональное расширение показаний к оперативному лечению повреждений опорно-двигательного аппарата. Считаем, что перспективы развития травматологии детского возраста связаны с внедрением в клиническую практику миниинвазивных методов остеосинтеза, обеспечивающих хороший анатомический, функциональный и косметический результат.

ЛОКАЛЬНАЯ ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА.

Н.В. Ярыгин, В.И. Зоря, А.А.Докторов, Л.В. Ковальчук, А.И.Шаповал.

Московский государственный медико-стоматологический университет Российский государственный медицинский университет Научно-исследовательский и учебно-методический центр биомедицинских технологий "ВИЛАР".

Целью исследования: является обоснование целесообразности включения комбинированной местной иммуно- и энзимотерапии в систему комплексного лечения больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Задачи исследования: 1. Экспериментальное изучение особенностей влияния иммуномодулирующих препаратов на заживление инфицированной костной раны. 2. Теоретическое обоснование целесообразности местной иммунотерапии при лечении гнойной костной инфекции. 3. Разработка методики лечения посттравматического остеомиелита на основе местного применения иммунных препаратов (суперлимфа и тимогена) в сочитании с протеолитическими ферментами (кристаллическим химотрипсином).

            Материалы и методы. Для решения поставленных задач нами была разработана модель остеомиелита и проведен эксперимент на 63 кроликах, весом 2,5 кг. Все животные были разделены на 9 групп. В 1,2,3,4 и 5 группах в инфицированную костную рану животного интероперационно вводили соответственно тимоген, суперлимф, комплекс тимоген с суперлимфом и химотрипсин. В 5,6,7 и 8 группах препараты вводили на пике воспалительной реакции (7 сутки). Соответственно в этих группах вводили следующие препараты - тимоген с суперлимфом, тимоген, суперлимф и кристаллический химотрипсин. 9 группа была контрольной. Результаты эксперимента оценивались на 14, 21 и 42 сутки.

            Объектами клинического исследования послужили 416 человек с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей в возрасте от 15 до 88 лет. Все больные были разделены на две группы: контрольная (217 человек), в которую вошли лица лечившиеся традиционно и основную группу, которую составили пациенты (199 человек), лечившиеся новационными способами.

            Для стимуляции регенерации тканей области гнойного пораженияиспользовались иммуномодулирующие препараты: тимусный пептид - тимоген, комплекс биологических цитокинов - суперлимф и протеолитический фермент - кристаллический химотрипсин.

            Процесс костной регенерации оценивался при помощи клинического, лучевых, лабораторных, патоморфологических методов исследования.

            При исследовании экспериментального материала было выявлено, что введение указанных лекарственных препаратов в раневой дефект ускоряет процессы репарации кости в различной степени. Наилучший результат достигается при использовании комплекса химотрипсин - тимоген-суперлимф, когда во время операции в рану однократно вводился кристаллический химотрипсин, а затем в послеоперационном периоде на 7 сутки (на пике септического воспаления) в область инфицированного костного дефекта вводился комбинированный раствор суперлимфа с тимогеном. При этом следует отметить, что чем раньше вводились препараты в костную рану, тем эффективней было их воздействие.

            На основании полученных экспериментальных данных на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ была разработана система лечения больных с посттравматическим остеомиелитом, которая заключается в следующем: при поступлении в свищ или костную рану один раз в сутки вводился тимоген (0,5 мл. 0,01% раствора) в течении 7 - 10 дней. Если спустя это время свищ или рана не закрывались, то это было прямым показанием для оперативного лечения. При операции в костную рану однократно засыпался кристаллический химотрипсин из расчета 40 мг. на см3 ее объема и, начиная с первого дня после операции, больному в рану апликационно, инъекционно или через дренажную систему вводился раствор суперлимфа, разведенного в тимогене в соотношении 1 : 10.

            По указанной методике лечилось 124 больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей конечностей. Ближайшие результаты лечения были оценены нами как хорошие в 82% случаев.

ЛЕЧЕНИЕ УКУШЕННЫХ РАН КИСТИ.

Т.Н.Яшина, А.Д. Руднев, А.А.Плохой, А.В.Афанасьев.

НИИ Скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Городская клиническая больница №6, Москва.

В Москве сохраняется высокий уровень пострадавших от укусов животными. За последние 5 лет зарегистрировано более 4 тысяч обращений в ГКБ №6. Число больных за 2002 г. составило 1270. Следует отметить, что укушенные раны отличаются от ран другого происхождения по механизму возникновения, наличию сочетанных повреждений, составу микрофлоры и частыми инфекционными осложнениями. Проблема укушенных ран требует комплексного подхода и определения тактики лечения на всех его этапах.

 Местная обработка ран чрезвычайно важна. Ее необходимо начинать как можно раньше от момента укуса. Она включает санацию раны и окружающих участков кожи мыльным раствором и затем растворами антисептиков, проведение гемостаза, удаление явно нежизнеспособных и некротизированных тканей. Наложение первичных швов следует считать недопустимым. Обязательным при лечении укушенных ран кисти является проведение антибактериальной терапии с использованием не менее двух антибиотиков, дополняющих друг друга по спектру действия и использование антибактериальных препаратов, целенаправленно действующих на неклостридиальную анаэробную микрофлору. Операционная тактика при развитии гнойных осложнений направлена на максимальное органосбережение при адекватном вскрытии и дренировании гнойного очага и его санации, удаление некрозов и секвестров. После успешного комплексного лечения укушенной раны и купирования перифокальных воспалительных явлений, возникают благоприятные возможности для наложения отсроченных швов и кожной пластики. Наш опыт показывает, что оптимальными сроками для наложения отсроченных швов являются 5-7 сутки. Для закрытия укушенных ран используется глухой шов с введением в рану микроирригатора – тонкого дренажа. При наличии дефектов кожи используем свободную кожную пластику . Проводимая тактика лечения позволила предотвратить инфекционные осложнения у 1111 из 1270 пациентов, поступивших на протяжении 2002 года с укушенными ранами кисти. Осложнений не отмечено. Из 159 больных оперировано по поводу сухожильного панариция - 29 человек, костно-суставного панариция - 8, флегмоны кисти -118, нагноившихся ран после травматической ампутации пальцев кисти - 4 . При нарушениях функции кисти и ее основных захватов были проведены корригирующие операции, в том числе эндопротезирование межфаланговых суставов у 2 больных, устранение вывихов фаланг пальцев кисти с использованием аппаратов Лазарева-Коршунова и открытое вправление с последующей фиксаций спицами - 10 наблюдений, корригирующие остеотомии -7 наблюдений, различные способы кожной пластики с целью устранения контрактур и порочных рубцов - 12 наблюдений. Восстановительные операции на сухожилиях - 9 наблюдений. Проводимая тактика лечения при укушенных ранах кисти позволила получить положительные результаты лечения у 89% больных.