на первую страницу

АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО СПОСОБА ФИКСАЦИИ В ЛЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНОЙ ТРАВМЫ В УСЛОВИЯХ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ЧАСТИ.

А.И. Цветков, Н.Л Кузнецова. МСЧ ОАО "Уралэлектротяжмаш".

Среди достижений отечественного здравоохранения советского периода следует отметить преимущественное медицинское обслуживание рабочих промышленных предприятий, которое обеспечивалось медико-санитарными частями (Коваленко А.Н.,1994; Сазонова Г.Ю., 1996; Баранова Г.Н., 1999).

Изменение форм собственности промышленных предприятий и организаций, привело к структурной, функциональной реорганизации и сокращению лечебно-профилактических учреждений и медицинских служб, оказывающих медицинскую помощь трудящимся (Шилова С.П., Лепихина Т.Л., Шеметова М.В., 2000).

Недостаточная эффективность и затратность используемых методов лечения амбулаторной травмы определили направление поиска современных технологий лечения поражений опорно-двигательного аппарата у работающих на промышленных предприятиях в условиях МСЧ.

Цель исследования: изучить эффективность применения современных методов лечения.

В МСЧ ОАО "Уралэлектротяжмаш" накоплен многолетний опыт оказания амбулаторной помощи травмированным и пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В период 1995-2002 г.г. пролечено 2495 больных.

До 1999 г. в их лечении использовались только традиционные способы фиксации. В 7 % случаев имелись осложнения: замедленная консолидация, нарушение подвижности в суставах, атрофия мягких тканей и остеопороз, продолжительные отеки после снятия гипсовых повязок. Это послужило причиной поиска более эффективных и менее затратных способов лечения.

Начиная с 2000 г., внедрен метод лечения острых травм и обострений ортопедической патологии с помощью полужестких ортезов фирмы "ORTEX" (Чехия). Среди больных, получивших лечение, с 2000-2002 г.г. большинство обратилось за помощью по поводу повреждений связочного аппарата (34,4 %), переломов без смещения (32,5 %), переломов с небольшим смещением, не требующих репозиции (16,8 %), обострений ортопедических заболеваний (3,1 %), что составило 86,8 % в структуре травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

В связи с тем, что применение ортезов обусловливает уменьшение сроков лечения за счет отсутствия трофических нарушений, формирования контрактур суставов, получен прирост производственного эффекта.

Расчет прироста производственного эффекта произведен по формуле:

Е = Сп*Да*Ч, где

Е - прирост производственного эффекта,

Сп - стоимость произведенной продукции,

Да - абсолютное снижение числа дней временной нетрудоспособности,

Ч - число больных в среднем в день.

В группе больных, занятых тяжелым физическим трудом, прирост производственного эффекта составил в среднем 14.000 руб. на 1 человека.

В группе больных, занятых легким физическим и умственным трудом прирост производственного эффекта составил в среднем 20.222 руб. на 1 человека.

Таким образом, использование современного метода лечения с применением высокотехнологичных протезно-ортопедических изделий значительно улучшает ближайшие клинические результаты, способствует снижению сроков временной нетрудоспособности и экономически эффективно.

БУРСООМЕНТОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Д.Л. Челноков, Н.Л. Кузнецова. ЦГБ 23, г. Екатеринбург.

За период с 1996 г. по 2001 г. в отделении торако-абдоминальной травмы ЦГБ23 г. Екатеринбурга 136 пострадавших с повреждением поджелудочной железы. Это составило 6,33% от всех поступивших с травмой живота.

Во время лапаротомии ревизия поджелудочной железы проводилась через желудочноободочную связку, производилась абдоминизация, что предупреждает затекание панкреатического сока в забрюшинную клетчатку, позволяет произвести осмотр задней стенки железы и забрюшинных образований. При полных поперечных разрывах и ранах поджелудочной железы выполнялась ее дистальная резекция- 22 случая, у остальных пациентов- гемостаз прошиванием кровоточащих сосудов железы атравматической нитью. Раны органа не ушивались, что приводило к дренированию сока и раневого содержимого из ткани поджелудочной железы. Все вмешательства на поджелудочной железе заканчивались дренированием сальниковой сумки через отдельный разрез на брюшной стенке, расположенный по параректальной линии с фиксацией к краям окна в желудочноободочной связке, то есть создание бурсооментостомы.

В послеоперационном периоде у 41 больного применялись внедренные в нашей клинике программированные санационные вмешательства через бурсооментостому для профилактики и лечения осложнений травмы поджелудочной железы и посттравматического панкреонекроза, сочетающие в себе малую травматичность лапароскопии и возможность выполнения при этом различных патогенетически обусловленных способов локального воздействия на пораженный орган.

Бурсооментоскопия выполнялась под общим наркозом с использованием специально разработанных инструментов, производились осмотр и пальпация поджелудочной железы и парапанкреатической зоны, вскрытие и санация гнойных очагов с дальнейшим их дренированием, удаление секвестров. Первая бурсооментоскопия выполнялась всем больным, так как на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных определить наличие, локализацию и объем посттравматического панкреонекроза и развивающихся его осложнений практически невозможно из-за мощной противопанкреатической терапии и сочетания повреждений нескольких органов и областей у одного пациента. Оптимальным сроком для ее проведения считаем 5-6 сутки после операции. За это время формируется герметичный канал в сальниковую сумку и четко определяются границы демаркации в необратимо поврежденных тканях, начинают формироваться гнойные очаги в поджелудочной железе и парапанкреатической зоне. Своевременно проведенное исследование позволяет их выявить и устранить.При первой бурсооментоскопии устанавливаются показания для проведения повторных ревизий.

В межсанационный период полость сальниковой сумки промывалась через дренажи растворами антисептика. Последующие санации проводились через 24-72 часов в зависимости от выраженности процесса. Показаниями к прекращению бурсооментоскопий были: прекращение отхождения секвестров, значительное уменьшение отделяемого из сальниковой сумки, выполнение ее стенок грануляционной тканью, нормализация анализов.

Применение программированной санационной бурсооментоскопии при посттравматическом панкреонекрозе позволило уменьшить число его осложнений с 30,5% до 4,8%, а смертность от них с 13,9% до2,4%. Средний койкодень сократился с 40,1 до24,4.

Таким образом, бурсооментоскопия позволила значительно снизить число осложнений и смертности, причиной которых был панкреонекроз несмотря на утяжеление травмы органов брюшной полости в последние годы.

ВАРИАНТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

В.В.Филиппов, Н.Л. Кузнецова. МУ ЦГБ № 23, г.Екатеринбург.

Повреждения голеностопного сустава относятся к наиболее частым видам повреждений опорно-двигательного аппарата и, несмотря на достигнутые за последнее время успехи в лечении, дают довольно высокий процент неудовлетворительных результатов 7,6- 36,8% (Вадаккат М.К., 2000) Некачественно пролеченные свежие травмы голеностопного сустава приводят к его застарелым повреждениям, что связано с нарушениями анатомических соотношений в суставе с развитием тяжёлого осложнения- деформирующего артроза.

Согласно классификации ЦИТО (Гурьев В.Н., 1971), в зависимости от величины воздействия травмирующей силы, свежие повреждения голеностопного сустава подразделяются на три степени. I - степень, когда величина травмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные переломы лодыжек или разрывы боковых связок. II-степень, когда повреждаются две лодыжки одновременно или одна лодыжка и боковая связка с другой стороны. III-степень, когда травмирующая сила особенно велика. При этом кроме перелома лодыжек происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. В контексте использования функционального метода лечения представляет интерес повреждения I-степени, без подвывиха стопы.

По данным травмпункта ГБ №23, за 2002г. 899 человек обратилось по поводу травм голеностопного сустава, что составило 7,3% от всех обратившихся. Среди этих пациентов нами условно выделено три группы больных.

 Первую группу составили пациенты с переломами наружной или внутренней лодыжки без смещения отломков, а так же пациенты с частичными повреждениями боковых связок голеностопного сустава ( 492 пациента).

Вторую группу составили пациенты с аналогичными повреждениями, сопровождающимися выраженным оттеком голеностопного сустава ( 189 человек).

В третью группу были включены пациенты с переломом наружной лодыжки со смещением ( 218 больных ).

Для пациентов первой группы с целью фиксации перелома при сохранении умеренной функциональной подвижности голеностопного сустава применялись мягко-эластичные ортезы фирмы "ORTEX", включающие металлические берцы в области перелома и позволяющие адаптировать фиксатор к ноге по мере нарастания и спадения отека самими больными. Ходьба в фиксаторе разрешалась больным, начиная с третьих суток после травмы по мере спадения отека с постепенным увеличением нагрузки к третьей неделе. Общий срок фиксации не превышал трех недель.

Для пациентов второй группы применялась фиксация повреждённой конечности задней гипсовой лонгетой сроком одну неделю, затем гипс менялся на мягко-эластичный ортез и разрешалась дозированная нагрузка на повреждённую конечность. Срок фиксации три-четыре недели.

Для пациентов третьей группы применялась фиксация конечности задней гипсовой лонгетой до верхней трети голени сроком на две недели, затем гипс менялся на мягко-эластичный ортез и разрешалась нагрузка на повреждённую конечность. Общий срок фиксации - до четырёх недель.

У всех пациентов пролеченных по данной методике рентгенологический контроль подтвердил сращение перелома. Не отмечено ни одного случая нестабильности сустава или возникновения контрактур.

Мы пришли к выводу целесообразности мягко-эластичных фиксаторов у всех пациентов с изолированными переломами лодыжек без смещения и травмой связочного аппарата голеностопного сустава, что позволяет избежать нестабильности сустава в дальнейшем. Наряду с этим считаем обоснованным индивидуальный подход к выбору фиксатора при амбулаторных переломах голеностопного сустава с учетом клинических групп.

Такой подход к лечению пациента данного профиля позволяет улучшить клинические результаты, сократить сроки временной нетрудоспособности, уменьшить материальные расходы пациентов, связанные с лечением в реабилитационном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ И ЖИВОТА В УСЛОВИЯХ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ.

В. А. Демидов

В отделении тоpакоабдоминальных повpеждений 23 Г.Б. за пеpиод с 1994 по 1998г находилось 7356 больных с повpеждениями гpyди и живота. С повpеждениями оpганов гpyдной и бpюшной полости опеpиpовано 3576 больных. За этот пеpиод под нашим наблюдением находилось 123 постpадавших с огнестpельными pанениями гpyди и живота .( 3,4 пpоцента). Огнестpельные pанения гpyди . За 5 лет с повpеждениями гpyди опеpиpовано 1706 человек. Огнестpельные pанения имели место y 48 чел.( 2,8%). Пpеобладали пyлевые pанения(95,8). Осколочные и дpобовые pанения отмечены в 4,2 пpоц.Чаще опpеделялись слепые pанения (68,7%).Сквозные pанения выявлены y 31,3 % постpадавших. Множественные pанения отмечены y 10,4% pаненных. По хаpактеpy повpеждения все постpадавшие pаспpеделены на 2 гpyппы: pанения гpyдной стенки(29,1%). пpоникающие pанения гpyдной клетки (70,9%)Большинство постpадавших с огнестpельными пpоникающими pанениями гpyдной клетки(70,5%) доставлены в стационаp в состоянии шока, с выpаженными наpyшениями деятельности дыхательной и сеpдечно-сосyдистой систем. Оказание помощи постpадавшим с pанениямигpyди должно начинаться в pанние сpоки после тpавмы,носить активный хаpактеp.Диагностические меpопpиятия пpоводятся одновpе-менно с лечебными.Объем диагностических меpопpиятий зависит от тяжести состояния постpадавшего. Все постpадавшие с огнестpельными pанениями гpyди в зависимости от хаpатеpа повpеждений pазделены на тpи гpyппы :

1.Повpеждение гpyдной стенки.(29,1%)

2.Пpоникающие pанения гpyдной клетки, не тpебyющие тоpакотомию (31,3%)

3.Пpоникающие pанения гpyдной клетки, пpи котоpых показана тоpакотомия (39,6%).

Показанием к тоpакотомии слyжат: 1.Пpизнаки повpеждения сеpдца или подозpение на повpеждение сеpдца.

2.Пpодолжающееся внyтpиплевpальное кpовотечение: а.если одновpеменно по плевpальномy дpенажy пpи его yстановке выделилось 1литp и более свежей кpови б.если в пpоцессе наблюдения по дpенажy отделяется 300 мл. в час и более ,пpи положительной пpобе Рyвилyа-Гpегyаpа.

3.Hекyпиpyющийся консеpвативно напpяженный пневмотоpакс.Из 48 pаненных yмеpло 7 человек.Летальность составила 14,5%. Из них 3 человека yмеpли на опеpационном столе от несовместмых с жизнью повpеждений.В течение пеpвых сyток от тяжелого шока

и кpовопотеpи yмеpли 2 чел.Остальные 2 yмеpли в течении тpех

сyток .

За 5 лет опеpиpовано 75 постpадавших с огнестpельными

pанениями живота. У большинства постpадавших имели место пyлевые pанения(93,3%) Дpобовые составили всего 6,7%. Пpеобладали слепые pанения(77,3%),сквозные встpетились y 22,3%. Одиночные pаны встpетились y 84%,одиночные -y 16%. непpоникающие pанения бpюшной стенки.(29,3%),пpоникающие pанения бpюшной полости .(70,7%). Хиpypгическая тактика опpеделяется хаpактеpом и объемом повpеждения того или иного оpгана или нескольких оpганов, сочетанием с повpеждением дpyгих систем оpганизма, а так же общим состоянием pаненного. Основная цель опеpации :тщательный гемостаз , ликвидация повpеждения оpгана (yшивание pаны, pезекция или yдаление оpгана),дpениpование бpюшной полости. При огнестрельных ранах ободочной кишки 10 pаненым (43,5%) пpоизведена pезекция ободочной кишки. 7 больным после pезекции ободочной кишки наложен пеpвичный анастомоз.У остальных опеpация завеpшена колостомой . У меpло 6 больных. Летальность составила 8%.

 3 pаненых yмеpли на опеpационном столе от несовместимых с жизнью повpеждений. 2больных погибли в пеpвые сyтки после опеpации от тяжелого шока. 1 больной yмеp чеpез 2 недели от пеpитонита.

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ НАЧАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА.

М.В. Виноградская, Н.Л. Кузнецова.

            По данным Кузнецовой Н.Л.(2000г.),среди всех заболеваний кисти, требующих стационарного лечения, на контрактуру Дюпюитрена приходится 40% . Заболевание прогрессируя, к 40-50 годам приводит к значительному нарушению функции кисти у 66% больных (А.М.Волкова 1970г.)

Ряд авторов полагают, что единой причины в развитии заболевания нет (Johncon,1999).В настоящее время лечение является симптоматическим и не гарантирует от рецидивов заболевания (Meineb,1999).Наши предварительные исследования (Кузнецова Н.Л.,1985,1987,1989,1992) позволили выявить у больных с контрактурой Дюпюитрена ряд особенностей периферического кровоснабжения, способствующих развитию заболевания. Выявлено снижение кровенаполнения кисти, склонность артерий к спазмам, затруднение венозного оттока в половине случаев, декомпенсация кровоснабжения на микроциркуляторном уровне. Исследование вегитативной нервной системы показало предрасположенность к сосудистым спазмам на сегментарном уровне.

Целью исследования было улучшение функциональных результатов лечения путем предотвращения его прогрессирования.

С этой целью нами впервые применен способ криодесимпатизации лучевой артерии, выполненной в нижней трети предплечья, при первой степени контрактуры Дюпюитрена. Способ использован в лечении 13 мужчин и 2 женщин, при этом в 8 наблюдениях поэтапно с 2 сторон.

В течение ближайшего послеоперационного периода в 9 наблюдениях отмечена ликвидация субъективных жалоб, так как показания к данному способу ставились в период прогрессирования заболевания.

В течение полугода наблюдения как субъективно, так и по данным объективного исследования, в большинстве случаев была достигнута компенсация системы кровоснабжения, что позволяет надеяться на профилактику прогрессирования контрактуры.

КРИОХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

ЦГБ № 23 Екатеринбург.

Н.Л.Кузнецова, А.В. Гаев, А.В. Жиляков.

В патогенезе хронического остеомиелита ведущая роль принадлежит нарушению кровоснабжения кости. Последующее развитие гнойно-некротического процесса усугубляет ишемию и приводит к образованию новых секвестров в концах отломков. Блокада микроциркуляторного русла приводит в зоне выключенного кровоснабжения к некрозу тканей, прекращению поступления в эту зону клеточных и гуморальных факторов противомикробной защиты, а так же к резорбции тканевых гормонов из участков некроза .

Для соотношения венозного оттока и функционального состояния средних по диаметру артериол проведена оценка визуальных показателей peoвазограммы. Обнаружена связь характерных нарушений венозного оттока и особенностей регионального кровотока, свойственные хроническому остеомиелиту. Она характеризуется снижением магистрального кровотока, признаками венозного застоя, подъемом давления в артериолах среднего калибра, а так же гипертонусом сосудистой стенки.

При реовазографии нормальные показатели реоиндекса выявлены у больных с хроническим остеомиелитом с 0 степенью (норма) лимфовенозной недостаточности. При I степени лимфовенозной недостаточности (компенсация) средняя величина реоиндекса на пораженной конечности снижена (2,8 ± 0,04, р < 0,01) по сравнению со здоровой (3,0 ± 0,04, р < 0,01). При II степени лимфовенозной недостаточности (субкомпенсация) средняя величина реоиндекса на пораженной конечности снижена (1,7 ± 0,04, р < 0,01) по сравнению со здоровой (3,0 ± 0,04, р < 0,01). Самый низкий показатель (1,38 ± 0,04, р < 0,01) найден при наличии выраженных отеков и рецидивирующих или множественных остеомиелитических язв, что соответствует III степени (декомпенсации) по классификации Яблокова Е.Г. Эти результаты свидетельствуют об ухудшении кровоснабжения конечности при хроническом остеомиелите, что, вероятно, связано с повышением тонуса сосудов из-за спазма и сдавления их вследствие отека окружающих тканей.

Исходя из вышесказанного, мы считаем целесообразным использование криохирургической десимпатизации бедренной артерии. У 5 больных с хроническим остеомиелитом проведена криодесимпатизация бедренной артерии из стандартного доступа. Обнажалась передняя стенка бедренной артерии, производилось воздействие жидким азотом в течение 7 секунд. Последующее реовазографическое исследование подтвердило улучшение кровотока в оперированных конечностях. Отмечено достоверное увеличение реоиндекса.

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЛОКАЛИЗАЦИИ КРИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕСИМПАТИЗАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТУННЕЛЬНЫМИ СИНДРОМАМИ.

А.Н. Савкин, Н.Л. Кузнецова.

Туннельные синдромы составляют около 25% поражений периферической нервной системы, причём более 80% туннельных синдромов связано с поражением верхних конечностей. (Кипервас Н.П., Лукьянов М.В. 1991г.) Описано более 20 форм компрессионных поражений нервов верхних конечностей (Брандман, 1970г.), которые составляют 7% болезней рук (Колесов В.Г.1973г.) Туннельный синдром рассматривают как клинический симтомокомплекс, обусловленный сдавлением нервов и сосудов в анатомических каналах или туннелях (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. 1995г.)

Рост количества туннельных синдромов карпального и гийонова каналов среди населения трудоспособного возраста, преобладание сдавления срединного или локтевого нервов, свидетельствует о необходимости обоснования выбора локализации криохирургической десимпатизации артерий предплечья.

Для обследования 30 больных нами применялись следующие методы: реовазография, доплерография, электромиография, КИГ (кардиоинтервалография). Учитывая полученные данные, использовалась следующая тактика: 1) При снижении электропроводимости по срединному нерву криодесимпатизации подвергалась стенка лучевой артерии (у 17 больных); 2) При снижении электропроводимости по локтевому нерву выполнена криодесимпатизация локтевой артерии (у 18 больных). В тех случаях, когда электропроводимость была снижена и по локтевому и по срединному нервам, криодесимпатизация выполнялась по локализации преимущественного поражения (у 3 больных) или последовательно в два этапа (у 2 больных) Положительный результат лечения наблюдался у всех больных.

Полученные данные могут быть положены в основу выбора тактики криохирургического лечения больных с туннельными синдромами верхних конечностей.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ.

Н. В. Мензорова, Н. Л. Кузнецова

Переломы лучевой кости в типичном месте один из наиболее частых видов повреждений в амбулаторной практике. Они составляют до 90% всех переломов предплечья (А. В. Каплан 1977). Этот вид травмы характеризуется выраженным половым диморфизмом, с преобладанием в структуре пострадавших женщин до 82% (Mallin 1994) . Авторы ( Xie, 2001) не выявили достоверных различий в группах больных с переломами со смещением и без смещения и возрастом пациентки. На сегодняшний день доказано, что смещение при переломе Коллеса у женщин не связано с генерализованным остеопорозом. Частыми (7-26%) осложнениями консервативного метода лечения переломов является вегетативные нарушения, в том числе синрдом Зудека (Матев, 1981). Даже в случаях благоприятного течения травмы, в связи с обездвиживанием кости на 3-5 недель у больных создаются условия для прогрессирования местных остеопоретических изменений дистального эпиметафиза лучевой кости. В связи с этим поиск более эффективных методов лечения является актуальным.

Для срастания перелома при консервативном лечении прочная фиксация и иммобилизация суставов не обязательна. Существенным для сращения перелома является хорошее кровоснабжение конечности. Для этого нужно консервативный иммобилзационный метод превратить в функциональный (В. В. Ключевский 19984, А. А. Корж 1984)

Перспективным, на наш взгляд, является функциональный способ лечения переломов Коллеса с использованием ортезов фирмы "Ortex" с первых дней после травмы. Больные условно разделены на две группы. Первую составили пациенты с переломами без смещения и лица старше 60 лет с незначительным смещением, не требующим репозиции. Использование функционального метода с первых часов после травмы в течение трёх недель позволяет достичь хороших и отличных результатов.

Вторую группу составили пациенты после репозиции, получивших фиксацию гипсовой лонгетой в течение двух недель с последующим использованием ортеза в течение недели. Нами не отмечено выраженных вегетативных нарушений или туннельного синдрома.

Таким образом, предложенный способ лечения предупреждает атрофию мягких тканей остеопороз, отёки, способствует более полному и скорому восстановлению повреждённого органа.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С НОЗОКОМИАЛЬНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ.

Л.В. Жиганова, д.м.н. Н.Л. Кузнецова, д.м.н. П.А. Сарапульцев.

В структуре внутрибольничных инфекций пневмония занимает второе-третье место по распространенности. Частота встречаемости госпитальной пневмонии составляет 5-10 на 1000 госпитализаций. Смертность от госпитальной пневмонии составляет около 30%, а у пациентов пожилого возраста и больных, которым проводилась искусственная вентиляция легких, превышает 50%. В случае благоприятного исхода заболевания, пребывание в больнице увеличивается в среднем на 7-9 дней.

Анализ историй болезни пациентов травматологического профиля ЦГБ №23 показал, что за период с 1.01.2001 по 31.12.2001 пролечено 4201 больной, из них с летальным

исходом-252. У 215 больных во время нахождения в стационаре диагностировалась госпитальная пневмония в различные сроки пребывания. Следует отметить, что наибольшее количество больных с госпитальной пневмонией были нейротравматологического профиля. Смертность у них в 8 раз выше, чем у такой же категории больных в отделении скелетной травмы. Это в основном связано с тем, что нейротравмотологические больные более длительно пребывают на ИВЛ, самой тяжестью травмы и нарушением центральных регуляторных механизмов.

На основании предварительного исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм по ведению травматологических больных с госпитальной пневмонией. Он включает в себя использование мониторингового контроля эндотоксикограммы по В.Г. Малаховой (1986 г.) и показателей гемостаза. Это позволило нам более адекватно оттитровывать дозу антибактериальных препаратов; значительно шире использовать лекарственные средства , влияющие на гемостаз- антикоагулянты и дезагреганты, необходимые также для профилактики тромбоэмболических осложнений при травме; применять активно ингибиторы протеолитических ферментов.

 Использование данного алгоритма позволило снизить летальность от госпитальной пневмонии на 19%, сократить сроки лечения по данному поводу в среднем на 5-6 дней.

ЭТАП ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.

П.В. Елфимов, Н.Л. Кузнецова, А.В. Рыбин, И.Н. Бабич.

ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга.

Социально-экономический кризис в нашей стране приводит к увеличению числа заболеваний, обусловленных этим явлением, в том числе, росту травматизма. При этом, начиная с 1998 г. амбулаторная травма выросла по Екатеринбургу к 2002 году лишь на 7% в то время как стационарная - на 68%. Тяжесть и сочетанность поражений - вот сегодняшняя ее характеристика. Среди лиц трудоспособного возраста смертность от травм составляет 52%, первичная инвалидность - 86%, что определяет социальную значимость целевых программ "Травматология" и приоритетность развития данного направления.

            Поэтапное создание единой замкнутой системы оказания травматологической помощи населению г. Екатеринбурга, включающей специализированные бригады СМП, травмпункты, многопрофильные травматологические стационары и городское травмбюро МСЭ, позволило с 1998-2002 г. стабилизировать показатели летальности, несмотря на рост числа, тяжести поражений.

            Особую роль в этой системе отводится городскому центру восстановительного лечения, в который больные направляются, начиная со второго реабилитационного этапа из стационаров в ранние сроки. Остальная часть пациентов направляется строго по показаниям для завершения реабилитационного лечения или с целью уменьшения имеющихся нарушений у инвалидов.

            Такой подход позволил с одной стороны, контролировать качество ранее проводимого лечения, с другой охватить всех нуждающихся в стационарной специализированной реабилитации.

            В течение ряда лет ежегодно в центре получает лечение до 150 инвалидов 1-П групп, 80-90 человек - Ш группы. Индивидуально подобранный курс лечения позволил в 2002 г. предотвратить развитие инвалидности в 32 предполагаемых случаях и у 53 человек снизить или снять группу инвалидности. Это наряду с медико-социальной значимостью определяет высокую экономическую эффективность системы.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ - "ПЕРЕЛОМОВ ПИЛОНА".

Л.Г. Курзов В.Г. Дрягин.

Челябинская городская клиническая больница № 3

На сегодняшний день серьезной проблемой остается лечение нечасто встречающихся переломов дистальной трети большеберцовой кости с распространением на голеностопный сустав, или, так называемые, "переломы пилона". Травма высокоэнергетическая и чаще всего связана с повреждением мягких тканей. При поступлении для оценки повреждения проводится рентгенологическое обследование в двух стандартных укладках. Проведение томографии помогает более точно оценить характер смещения отломков, зону компрессии и степени повреждения суставной поверхности.

Мы в своей работе пользовались расширенной и наиболее всесторонне отражающей характер повреждения классификацией АО.

Учитывая классификацию проводится выбор метода лечения. Как правило, подобные переломы - удел лиц молодого возраста. При синтезе использовались пластины типа "лист клевера". В наших, региональных, экологических условиях четко определяется снижение плотности костной ткани. В соответствии с вышеуказанным в последнее время мы все чаще используем "лист клевера - LCP".

При повреждении малоберцовой кости, первым этапом синтеза является восстановление ей длины и устранение ротационных смещенией, что необходимо для восстановления конфигурации сустава и является ориентиром при восстановлении суставной поверхности большеберцовой кости. При втором этапе - репозиции дистальной трети большеберцовой кости - поверхность таранной кости используется, как матрица для восстановления сустава.

При лечении высокоэнергетической травмы дистальной трети большеберцовой кости ("перелома пилона") с потерей объема костного вещества производилось замещение дефекта (костная аутопластика). Следует подчеркнуть деликатное обращение с мягкими тканями, как правило, поврежденными в время получения травмы. С учетом анатомических особенностей проводится доступ, а именно передне-внутренний разрез, огибающий спереди внутреннюю лодыжку, служит для экспозиции области переломов пилона. При наличии повреждения малоберцовой кости будет необходимо проведение двух доступов с сохранением расстояния между разрезами ("кожный мостик ") не менее 7 см. За прошедший год было пролечено 44 больных с переломами пилона (тип А3, В2-В3, С2-С3 по классификации АО). При поступлении, с учетом повреждения мягких тканей, накладывалось скелетное вытяжение в 80% случаев (35 больных), в 20% (9 больных) - иммобилизация гипсовыми лонгетами. Оперативное лечение проводилось, после дообследования, в сроки от 4 до 12 суток. Переломы малоберцовой

кости в сочетании с перелом пилона встречались в 85 % случаев ( 37 пациентов) (соответственно при лечении проводился синтез м/берцовой кости). Во всех случаях оперативного лечения выполнялся синтез с использованием опорной пластины типа "лист клевера", из них 18% (8 больных) "лист клевера - LCP" (применялись при наличии остеопороза и переломов типа В3-С). Костная аутопластика проведена в 34% (15 пациентов) случаев. Осложнений связанных с некрозом мягких тканей, инфекционных осложнений не было. Использование адекватных имплантов (одна треть трубчатая пластина для малоберцовой кости и "лист клевера" для большеберцовой), стабильный синтез, костная аутопластика при переломах с наличием дефекта, соблюдение принципов лечения внутрисуставных переломов, сохранность мягких тканей- обязательные условия для получения хороших и удовлетворительных результатов лечения переломов дистальной трети большеберцовой кости (переломов пилона)

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ.

А.Д. Руднев , Д.В. Курков.

Городская Клиническая больница №6 , Москва.

Отделение гнойной хирургии ГКБ №6 специализируется на оказании помощи пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти.

 Ежегодно обращается значительное число пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. За 2002г их число составило более 2700, причем в последнее время отмечается увеличение их числа. Это объясняется высоким бытовым и производственным травматизмом, поздней обращаемостью за медицинской помощью, дефектами лечения таких больных в поликлиниках и рядом других причин. Нередко гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти приводят к утрате трудоспособности и инвалидизации.

 Среди пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти в 2002г отмечено:

 - с подкожным панарицием- 77

 - с сухожильным панарицием- 409

- с костным и костно-суставным панарицием- 43

- с хроническим остеомиелитом- 233

- с флегмоной кисти и предплечья- 512

- с абсцессом кисти- 66

- с инфицированными ранами- 1337

 Всего выполнено 2777 операций.

 При поступлении больного в стационар оценивалось общее состояние, характер и степень выраженности гнойного процесса, наличие сопутствующих заболеваний. По показаниям проводилась предоперационная подготовка, включая инфузионную терапию.

 Операции выполнялись под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией на различных уровнях верхней конечности с использованием 1-2% раствора лидокаина. При распространенности гнойно-воспалительного процесса на предплечье проводилось общее обезболивание. Операции выполнялись с обескровливанием верхней конечности с помощью пневматической манжетки или жгута. Противопоказанием к этому считается наличие лимфангита, клинические признаки анаэробной флегмоны, пожилой возраст пациента.

 Некрэктомия выполнялась по принципу первичной хирургической обработки. Иссечение сухожилий показано только при их тотальном некрозе, во всех остальных случаях экономно иссекаются расслоенные волокна и очаги некроза. При костном панариции производилась экономная остеонекрэктомия. При суставном панариции иссекались участки некротизированной суставной капсулы. Деструированные суставные хрящи резецировались в пределах здоровых тканей. Санация гнойных полостей производилась 3% р-ром перекиси водорода и 0,5% р-ром хлоргексидина биглюконата. Завершается операция дренированием ран турундами с растворами антисептиков, полихлорвиниловыми трубками. После наложения повязки производилась иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.

 При условии очищения ран, появления грануляционной ткани, на 5-7 сутки производилась хирургическая обработка ран, накладывались вторичные швы на дренажах. Чрезвычайную важность приобретает вопрос закрытия ран, для этого выполняются различные виды пластических операций. При обработке остеомиелитических очагов использовались биологические пломбы из гидроксиапатита (коллапан). В послеоперационном периоде с целью раненней реабилитации пациентам проводилась лечебная физкультура. Швы снимались на 12-14 сутки.

 Применяемая нами методика позволила существенно снизить число неблагоприятных исходов, в том числе ампутаций и экзартикуляций пальцев с 12% до 2%, улучшить функциональные и косметические результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ БРЯНСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 1

В.С. Куфтов

Кафедра травматологии, ортопедии с ВМХ

Смоленской государственной медицинской академии,

городская больница № 1 г. Брянска

С целью определения эффективности и места в комплексном лечении оперативных методов лечения пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ОПСМТ) обобщен опыт лечения 94 больных, у 38 из которых имелись сочетанные повреждения естественных полостей, таза, конечностей.

Основную массу (51) составили пострадавшие в возрасте от 21 до 40 лег. Неврологически выявлены корешковые расстройства (у 4), тетра- и парапарезы (у 16), глубокие двигательные расстройства (полное нарушение проводимости - 74).

В первые сутки оперировано 12,8% (12), так как большинство переводилось из районов области.

На шейном отделе оперировано 42 (44,7%), грудном - 29 (30,8%) и поясничном - 23 (24,5%). При повреждениях верхнешейного отдела производилось восстановление позвоночного канала с последующим окципитоспондилодезом (3). При вывихах у 11 достигнуто вправление скелетным вытяжением, у 9 - открыто из заднего доступа с межостистым спондилодезом. При переднем сдавлении осуществлялась передняя декомпрессия с резекцией тел, удалением грыж диска и корпородезом аутотрансплантатом (14). У трех применен комбинированный доступ: открытое вправление с передней декомпрессией, задним и передним спондилодезом.

В грудном отделе декомпрессия достигалась костотрансверзэктомиями (12), расширенной ламинэктомией (17). При переломо-вывихе часто удавалось его интраоперационное вправление.

На поясничном отделе выполнялись задние и заднебоковые доступы и спондилодез пластинами, проволокой с самоотвердевающей пластмассой.

Осложнения со стороны ран возникли у 8,5% (8), у большинства из которых имелись психические расстройства. У 65,9% (62) в послеоперационном периоде имелся регресс неврологической симптоматики. В первые 3 месяца умерло 16 (17%) оперированных с грубыми неврологическими расстройствами при повреждениях шейного отдела.

Анализ результатов позволяет говорить об эффективности комплексного лечения, основой которого является операция в ранние сроки.

ЧРЕСКОЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА.

А.Ф.Лазарев, Э.И. Солод, А.О.Рагозин.

ГУН ЦИТО им Н.Н. Приорова, Москва, Россия.

 Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5% до 7% от всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых людей. 20% переломов шейки плеча , как правило, многофрагментарные, оскольчатые. Такие переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.

 В результате работы нами разработан оригинальный малоинвазивный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости Y-образными спицами. В период с 1999гг по 2001 гг. такой остеосинтез выполнен у 30 больных. Средний возраст пациентов составил 60 лет. Соотношение мужчины:женщины было 1:2.

 При полифокальных переломах с отрывом большого бугорка производили дополнительную якорную фиксацию спицей, дистальный конец которой изгибали в виде крючка. Таким образом, создавалась дополнительная фиксация большого бугорка плечевой кости.

 Стабильная фиксация отломков позволяла сразу после операции добиться купирования болевого синдрома. В первые сутки после операции начинали лечебную физкультуру для разработки движений в плечевом суставе. Через 10 дней после операции снимали швы с раны. К этому времени больные могли самостоятельно обслуживать себя. Не отмечено случаев воспалительных осложнений и ухудшения состояния больных.

 У всех пациентов с монофокальными переломами через 6 недель отмечена консолидация переломов, при полифокальных переломах это достигалось к 2 месяцам, при этом дифецит функции сустава достигал к этому времени только 25-30% и полностью восстанавливался к 6 месяцам. У 6 больных через год после операции фиксаторы удалены с полным восстановлением функции плечевого сустава.

 Возможность стабильного остеосинтеза на фоне остеопороза мы получили благодаря созданию упругого напряжения в системе “фиксатор-кость”. В таких случаях фиксация обеспечивалась самораскрывающимися спицевыми конструкциями за счет их первичного упругого напряжения, достигающего 10 Н. Кроме первичного упругого напряжения за счет формы спиц создавали вторичное напряжение при интромедулярном прохождении спиц через линию перелома в головку плеча, что препятствовало миграции спиц и устраняло нестабильность.

 Таким образом, стабильность фиксации отломков предложенным способом остеосинтеза первично и вторично напряженными конструкциями не зависела от степени разряжения костных балок, что осуществлялось за счет создания напряжения в системе “фиксатор-кость”c кортикальной фиксацией. Остеосинтез не имел противопоказаний по возрасту и состоянию пациентов, открывал для пациентов возможность движения без боли и самообслуживания с первых дней, что и являлось основой задачей медико-социальной реабилитации пострадавших.

ТРАСТЕР - БРЕЙС - АЛЬТЕРНАТИВА

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕФФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА.

М.П. Лисицын, Г.Д. Лазишвили, А.Е. Девис, А.В. Колесников,

В.П. Петров, В.А. Кочнев.

Клинико-диагностический Комплекс № 1

 Национального Медико-хирургического центра МРФ, Москва;

Кафедра травматологии,ортопедии и ВПХ РГМУ, Москва;

ЦКБ РАН, Москва;

МСЧ № 36, Ангарск; Поликлиника УД Президента РФ, Москва;

Центр Альтернативных Разработок, Москва.

Целью работы являлось исследование эффективности применения брейса бокового "выталкивания" Thruster (Трастер) фирмы "Bledsoe Brace Systems"(США) при лечении дефформирующего артроза коленного сустава. Исследования проводились в нескольких Российских клиниках и сравнивались с данными, полученными в медицинских центрах США. Трастер- брейс - это коленный ортез с одним (медиальным, или латеральным) боковым шарниром, который позволяет изменять и контролировать угол между бедренным и тибиальным рычагами ортеза.

За счет постепенного изменения этого угла достигается выравнивание механической оси коленного сустава, разгрузка его медиальной или латеральной части, вплоть до увеличения в ряде случаев суставной межмыщелковой щели.

Результаты наших исследований показали высокую эффективность применения Трастер-брейса. Из 38 пациентов только у одного не наблюдался положительный эффект. У остальных после 3-4 недель применения снимался болевой синдром, через 10-12 месяцев вдвое увеличилось время непрерывной ходьбы, лишь после которого возникала боль. По данным Американских коллег из 40 пациентов, у 28 (70%) наблюдалось увеличение суставной щели в среднем на 1,3 мм. Максимальное увеличение составляло 7,9 мм. У 37 (93%) зафиксированы изменения геометрии сустава. После ношения брейса в течение 1 года время ходьбы до возникновения боли составляло 107 мин., а до применения данного брейса это время было 51 мин. Из 12 пациентов, у которых не было зафиксировано увеличения суставной щели, тем не менее, у шести болевой синдром исчез, а у шести остался. В нашей практике эффект действия Трастер-брейса сохранялся на протяжении всего времени его использования и не требовал постоянного ношения брейса. На данный момент наши первые пациенты, которым был поставлен Трастер, используют его уже около 5 лет.

Лечение остеоартроза коленного сустава с помощью Трастер-брейса является прекрасной альтернативой эндопротезированию, как в случае, когда сустав не слишком изношен, так и в случае, когда операция не показана. Кроме того, оперативный способ решения проблемы бывает неприемлем из-за высокой стоимости эндопротеза коленного сустава, который оплачивает пациент, Трастер-брейс много дешевле.

МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ОСТЕОСИНТЕЗА ШЕЙКИ БЕДРА КАНЮЛИРОВАННЫМИ ВИНТАМИ.

О.В. Лапин, В.М. Богуславский, А.В.Бабовников, Я.Р. Сковран, И.Н.Тихонов.

Московский Государственный стоматологический институт.

Кафедра травматологии и ортопедии и ВПХ.

Городская клиническая больница № 59. Москва.

Проблема обезболивания геронтологических больных в травматологии и ортопедии является наиболее актуальной в настоящее время. Преклонный возраст и, часто, выраженная сопутствующая патология заставляют искать новые подходы к обезболиванию данного контингента больных. Центральные блокады, наиболее часто используемые в качестве анестезиологического пособия, имеют ряд недостатков. Изменения гемодинамики тяжело переносятся больными с сопутствующей кардиальной патологией: ИБС, стенокардией, артериальной гипертонией, хронической недостаточностью кровообращения, перенесёнными инфарктами миокарда и нарушениями мозгового кровообращения. Также, характер травмы затрудняет поворот больного на бок для выполнения центральной блокады.

 Эти проблемы заставили нас искать новые подходы к обезболиванию данного контингента больных. Основные задачи, которые мы ставили при разработке методики анестезии для данного оперативного вмешательства, включали в себя обеспечении безопасности для больного, достижении хорошей управляемости анестезии, раннее и быстрое восстановление сознания пациента после выполненной операции, психоэмоциональный комфорт пациента во время выполнения анестезии, хорошее послеоперационное обезболивание, обеспечение хороших условий работы операционной бригады без применения тотальной миоплегии. Предложенная нами методика позволяет в значительной степени решить поставленные проблемы.

 В операционной, после пункции и катетеризации периферической вены, в положении на спине выполнялась проводниковая блокада бедренного и наружного кожного нервов введением 40 мл 0,25% раствора маркаина с добавлением 1мл 1% раствора морфина. Перед выполнением закрытой репозиции на ортопедическом столе внутривенно вводился фентанил 100мкг. Для обеспечения гипнотического компонента начиналась инфузия дипривана из расчёта 4 - 6 мг ? кг / час. В дальнейшем инфузия дипривана проводилась со скоростью 2 - 3 мг ? кг / час. Во время оперативного вмешательства гемодинамика оставалась стабильной у всех больных - снижение среднего АД не превышало 20% и наблюдалось в момент внутривенной индукции. Больные просыпались на операционном столе через 5 - 7 минут после прекращения инфузии дипривана. В сознании, с минимальными проявлениями медикаментозной седации больные переводились в послеоперационную палату профильного отделения. Следует отметить хорошее послеоперационное обезболивание. Это представляется нам важным, так как именно интенсивная боль в послеоперационном периоде является одной из причин развития осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы.

 Предложенный метод обезболивания является эффективным, безопасным анестезиологическим пособем у геронтологических больных при операциях остеосинтеза шейки бедра канюлированными винтами АО. Регионарная блокада бедренного и наружного кожного нервов обеспечивает релаксацию мышц бедра для выполнения закрытой репозиции на ортопедическом столе. Снижение дозировок наркотических препаратов и применение инфузии дипривана способствует быстрому восстановлению сознания и нормальной активности больных в ближайшем послеоперационном периоде. Данная методика удобна в выполнении у больных, чей поворот на бок затруднён. Следует отметить хорошее послеоперационное обезболивание. Это представляется нам важным, так как именно интенсивная боль в послеоперационном периоде является одной из причин развития осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА.

И.Н.Тихонов, А.В.Бабовников, Я.Р.Сковран, И.Б.Цыпурский

Московский Государственный медико-стоматологический университет.

Кафедра травматологии, ортопедии и В.П.Х.

Городская клиническая больница №59 г. Москвы.

Компрессионные оскольчатые внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости на фоне остеопороза являются наиболее частым видом повреждений опорно-двигательного аппарата. Их лечение является трудной задачей из-за проблемы сохранения функций лучезапястного сустава. Распространенные методы лечения - одномоментная ручная репозиция с длительной иммобилизацией, наложение дистракционного аппарата на срок до 6-8 недель не устраняли компрессию дистального метаэпифиза лучевой кости. Порочное положение отломков и укорочение при наличии остеопороза усугубляли тяжесть повреждения лучевой кости, ее оси и физиологического наклона дистальной суставной площадки под углом около 25 градусов к головке локтевой кости.                                                         Материалы и методы: за последние годы нами прооперировано 11 больных пожилого возраста с переломами данной локализации. В ходе операции обнажалась дистальная часть лучевой кости из наружного доступа. Длина разреза 7-8 см. Производилась реконструкция суставной поверхности путем репозиции отдельно расположенных фрагментов, при этом ориентировались на конгруэнтность суставной площадки, а также на точность их адаптации по линии излома кортикального слоя. Первоначальную фиксацию осуществляли винтами 1,5 mm Cortex screws, self-tapping, pure titanium, введенными в разных плоскостях для устранения тенденции к ротационному смещению отломков. В качестве опорной "базисной" фиксации для удержания порозных фрагментов и поднятия суставной поверхности использовали пластину T-Plates 1,5 shaft 8 holes, pure titanium фиксированную к диафизу 6-8 винтами.      Реконструкцию суставной поверхности завершали резекцией отслоенных участков суставного хряща, промыванием полости сустава, удалением сгустков и ушиванием капсулы.                                                    Специфическим условием ведения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в послеоперационном периоде является поддержание диастаза между суставными поверхностями с целью предотвращения развития отека в области лучезапястного сустава путем наложения дистракционного аппарата.                      Выводы: применяемые методы оперативного лечения позволили получить положительные результаты у данной группы пациентов, что дает основание рекомендовать предлагаемые способы в практику лечебных учреждений.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

Я.Р. Сковран, А.В. Бабовников, О.В. Лапин, И.Н. Тихонов.

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Городская клиническая больница №59 г. Москва.

Проведено исследование влияния комплексной превентивной медикаментозной терапии направленной на улучшение микроциркуляции в сосудистом русле нижних конечностей с целью профилактики развития трофических нарушений в области операционной раны у пациентов после остеосинтеза переломов диафизарной части костей голени пластинами.

 Целью работы явилось определение целесообразности применения комплексной сосудистой терапии у вышеуказанной группы пациентов в до и раннем послеоперационном периоде.

 Группа 1: 30 пациентам (18 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 15 до 83 лет (средний возраст 44 года) с закрытыми переломами диафизарной части одной или обеих костей голени была выполнена открытая репозиция перелома и остеосинтез пластинами LC-DCP (MATHYS) в 24 случаях и LCP в 6 случаях. В 14 случаях пластины укладывались по внутренней поверхности большеберцовой кости, в 16 случаях - по наружной.

 У 8 пациентов имелся сахарный диабет 2-го типа и явлениями периферической полинейроангиопатии, у 1 пациента в возрасте 32-х лет сахарный диабет 1-го типа в стадии субкомпенсации, 6 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей стадия 2А и у 2-х пациентов стадия 2Б. В 8 случаях накладывался непрерывный косметический внутрикожный шов.

 Группа 2: 30 пациентов отбиралась ретроспективно катамнестически по архивным данным историй болезни. 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 21 до 68 лет (средний возраст 38,1 лет). Остеосинтез DCP в 11 случаях, LC-DCP в 19 случаях. Пластина укладывалась по внутренней поверхности большеберцовой кости в13 случаях и по наружной поверхности в 17 случаях.

 У 6 пациентов сахарный диабет 2го типа и явлениями периферической диабетической полинейроангиопатии, 5 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей стадия 2А.

 Группа 2 с момента поступления получала таблетированный пентоксифиллин. Накануне оперативного вмешательства и в первые сутки после вводились внутривенно капельно осмотические диуретики в комбинации с препаратами улучшающими реологию крови (реоглюман, пентоксифиллин), Низкомолекулярный гепарин вводился дважды: накануне и в первые сутки после оперативного вмешательства.

 Результаты: не было случаев некроза мягких тканей в области операционной раны и других послеоперационных осложнений в группе 2.

В группе 1 выявлено 4 случая развития некроза мягких тканей в области послеоперационной раны развившегося на 2-5 сутки после оперативного вмешательства и потребовавшего пролонгирования стационарного на 10-12 дней и дополнительного лечения.

 Выводы: комплексное применение медикаментозной терапии в до и послеоперационном периоде у пациентов с высоким риском развития отека и некроза мягких тканей в области послеоперационной раны оправдано особенно у пациентов с фоновой сосудистой патологией.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯТОРА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЛЕЧЕ.

О.В. Лапин, А.В.Бабовников, Я.Р. Сковран, И.Н. Тихонов, И.Б.Цыпурский. Московский Государственный медико-стоматологический университет.

 Городская клиническая больница №59, Москва, Россия.

Одной из основных проблем при проведении оперативных вмешательств по поводу травмы в области средней и нижней трети плеча, является вероятность повреждения лучевого нерва. Данное осложнение становится причиной длительной нетрудоспособности пациента с многократным увеличением продолжительности реабилитационного периода. Вероятность осложнения обусловлена необходимостью операционного доступа значительных размеров для выполнения операции, часто сопровождающейся выделением пластины из гипертрофированной костной мозоли и частой посттравматической дистопией лучевого нерва. В нашей клинике широкое распространение получил метод определения локализации лучевого нерва при помощи электро нейростимулятора STIMUPLEX DIG немецкой фирмы B|BRAUN. Электростимуляция анатомических структур в операционной ране проводилась при помощи стандартной иглы STIMUPLEX A50. Манипуляция проводилась током силой 1 - 3 мА и частотой 1 Гц. Методика стимуляции нерва не отличалась от выполнения проводниковой анестезии и соответствовала руководству по эксплуатации прибора. При получении тыльного разгибания кисти с отведением большого пальца, анатомическое образование, с которым отмечался контакт иглы, расценивалось, как лучевой нерв. Данная методика применялась нами у 15 больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу травмы на средней и нижней трети плечевой кости. Во всех случаях лучевой нерв был локализован. Аккуратный оперативный доступ с учётом полученных данных позволил избежать интраоперационной травмы нерва во всех случаях. Выводы. Используемый метод интраоперационной идентификации лучевого нерва позволяет с высокой вероятностью избежать его повреждения, значительно сократить продолжительность и снизить травматичность оперативного вмешательства и сроки реабилитации. Другим направлением применения данной методики может служить определение локализации травматического повреждения нервов на других сегментах конечностей.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИКЕЛИДА ТИТАНА В РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ I ПАЛЬЦА СТОПЫ.

Э.А. Ли, А.Б. Казанцев, Е.С. Борисов.

Кафедра травматологии и ортопедии РМАПО, 15 Городская клиническая больница им. О.М. Филатова, г. Москва.

Несмотря на большое количество методик оперативной реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца, реабилитация пациентов с патологией стоп по-прежнему остаётся актуальной задачей современной ортопедии. Целью нашей работы была разработка оптимальной комплексной тактики лечения больных с вальгусной деформацией I пальца стопы.

В нашей клинике применяется реконструктивная операция по Шеде - Брандесу - ЦИТО. По данной методике, деформация устраняется путем резекции костно - хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости, резекции основания проксимальной фаланги I пальца, поднадкостничной поперечной остеотомии основания I плюсневой кости, введения костного клина из резецированного основания проксимальной фаланги I пальца между фрагментами плюсневой кости. В связи с тем, что при формировании костного клина возникают определенные затруднения (склерозирование костной ткани вследствие остеопороза, необходимость резекции участка фаланги от 1/3 до 1/2 её длины в зависимости от степени деформации), было предложено использовать в качестве имплантата никелид титана. При этом имплантаты заготавливаются заранее, на стадии предоперационного планирования, что позволило сократить продолжительность операции. После внедрения имплантата между фрагментами I плюсневой кости на месте остеотомии, производится трансартикулярная фиксация I пальца и плюсневой кости спицей Киршнера. По данной методике в нашей клинике выполнены операции на обеих стопах у 21 пациента. У 4 пациентов вместо трансартикулярной фиксации спицей произведен остеосинтез фрагментов I плюсневой кости динамическими фиксаторами, выполненными из сплава с "памятью формы". Продолжительность иммобилизации до 6 недель. Спица удаляется после рентгенологически подтвержденной консолидации в зоне остеотомии. Больным изготавливаются супинаторы, учитывающие индивидуальное строение стопы, назначается курс ФТЛ (магнитотерапия, массаж), ЛФК. Отдалённые результаты прослежены у всех пациентов. Потери угла коррекции не выявлено. Функции стопы восстановлены. Аллергических реакций на металл не выявлено.

Таким образом, применение никелида титана является физиологичным, надёжным и простым методом, что позволяет расширить оперативную технику при реконструктивных операциях на стопе. Стабильность фиксации позволила отказаться от гипсовых повязок, что сократило срок послеоперационной реабилитации больных до 6 - 8 недель.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЖ- И ПОДВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

Е.Ш Ломтатидзе, В.Е. Ломтатидзе, С.В. Поцелуйко, Ю.В.Грошев,

Д.В. Волченко, Д.П. Попов.

Волгоградский Государственный Медицинский Университет, кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ.

Цель работы: улучшить результаты оперативного лечения межвертельных переломов.

Задачи: оценить ближайшие и отдаленные результаты внутренней фиксации меж- и подвертельных переломов бедренной кости у пожилых пациентов с учетом вида остеосинтеза, летальности, способности к самостоятельной ходьбе и уровня повседневной активности.

Материалы и методы: было обследовано 34 пациента (17женщини 17мужчин) с меж- и подвертельными переломами бедренной кости, прооперированных на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии с ВПХ ВолГМУ. Средний возраст больных составил 69,9 лет (СО = 12.43 от 36 до 90 лет). У 20 (58,8%) пациентов остеосинтез произведен ангулированными пластинами, у 14 (41,2%) – конструкциями DСS (7) и DНS (7). Сроки от момента получения травмы до оперативного вмешательства в среднем составили 8,7 дней (СО = 9,0, от 1 до 35 дней). Межвертельные переломы были распределены по классификации, разработанной - Jensen и Michaelsen, а подвертельные - по Воуd Н.В., Griffin L.L.. В зависимости от характера повреждения, все переломы рассматривались нами как стабильные и нестабильные.

При оценке функциональных результатов оценивались: способность к самостоятельной ходьбе, уровень повседневной активности. Результаты: изучены функциональные результаты в сроки от 12 до 24 месяцев у 28 из 34 оперированных пациентов. В течение двух лет после операции умерло 7 (25%) больных. У 6 из них было более двух сопутствующих соматических заболеваний, четверо были старше 80 лет. Способность к самостоятельной ходьбе полностью или частично восстановлена у 21 (75%) пациента, из них 8 произведен остеосинтез ангулированными пластинами, 13 - DHS, DCS. Семеро оказались прикованными к постели, пятеро из них умерли. Уровень повседневной активности определялся способностью к самообслуживанию и бытовой деятельности. У 9 больных эти показатели были восстановлены полностью. У 7 - восстановлена лишь способность к самообслуживанию.

 Выводы:

1. Применение DHS и DCS при нестабильных меж- иподвертельных переломах бедренной кости позволяет добиться удовлетворительной фиксации, начать в ранние сроки реабилитационные мероприятия и улучшить функциональные результаты;

2. Применение принципа динамической компрессии при нестабильных меж- и подвертельных переломах бедренной кости позволяет добиться удовлетворительной фиксации, в ранние сроки начать реабилитационные мероприятия и улучшить функциональные результаты;

3. Высокие показатели смертности получены у пациентов пожилого и старческого возраста с наличием двух и более сопутствующих заболеваний, оперированных ангулированными пластинами, преимущественно по поводу нестабильных переломов.

ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 65 ЛЕТ.

Е.Ш. Ломтатидзе, В.Е.Ломтатидзе, С.В.Поцелуйко, Д.В.Волченко, М.И.Круглов.

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ.

Цель: провести анализ результатов оперативного лечения переломов проксимального отдела бедра, у пациентов старше 65 лет в зависимости от показателей гемоглобина.

Задачи: отобрать две группы пациентов с переломами проксимального отдела бедра сравнить длительность госпитализации, смертность, частоту послеоперационных осложнений, повседневную активность в зависимости от уровня гемоглобина.

Материалы и методы: в проспективное исследование были включены пациенты старше 65 лет, с переломами проксимального отдела бедра, которым производился остеосинтез современными металлоконструкциями. Уровень гемоглобина определялся до операции и через 1 сутки после оперативного вмешательства. При падении значений менее 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин (показатели ВОЗ) пациенты включались в группу I - с анемией, остальные больные были отнесены в группу II. В группах производилось сравнение следующих показателей: длительность госпитализации, смертность в течение 12 месяцев, частота послеоперационных осложнений, повседневная активность пациентов.

Результаты: в группу I было включено 55% пациентов. В группах не было выявлено значительных различий между частотой послеоперационных осложнений, повседневной активностью пациентов. В группе больных с анемией в течение 12 месяцев была выше смертность. Длительность пребывания в стационаре составляла 25 дней в группе I и 16 дней в группе II.

Выводы: таким образом, уровень гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин, является прогностически неблагоприятным признаком, что влияет на увеличение смертности в течение 12 месяцев и длительности госпитализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТОТАЛЬНОГО ЦЕМЕНТНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ИМПЛАНТАТАМИ "СФЕН".

Е.Ш.Ломтатидзе, В.Е.Ломтатидзе, С.В.Поцелуйко, Н.И.Ким,

Д.В.Волченко, Е.А.Торопов, Д.П.Попов.

Волгоградский государственный медицинский университет.

Кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ.

Цель: оценить результаты тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи: провести сравнительный анализ функциональных результатов с использованием нескольких систем оценки; оценить состояние компонентов эндопротеза в различные сроки после операции с использованием рентгенологических данных. Материалы методы: на базах кафедры травматологии и ортопедии ВолГМУ произведено 60 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 52 пациентов (23 мужчины, 29 женщин), преимущественно по поводу деформирующего артроза. Средний возраст составил 54,3 года (от 21 до 82 лет), преобладали пациенты в возрасте от 50 до 69 лет. Операция выполнялась из наружного доступа по Гардингу. Использовались имплантаты и инструментарий фирмы "СФЕН". Фиксация бедренного и ацетабулярного компонентов производились при помощи костного цемента"Pаlacos". Преимущественно при диспластическом коксартрозе применялись

укрепляющие кольца (12 больных). У 8 пациентов произведена костная аутопластика крыши вертлужной впадины. Оценка функциональных результатов проводилась по системам Merle d,Aubigne, Postel в модификации Charnley, по шкале Харриса. Основными исследуемыми критериями являлись: боль, функция, объйм движений до и после эндопротезирования. Рентгенологическая оценка состояния ацетабулярного компонента производилась по DeLee и Charnley, бедренного - по Gruen, цементная техника - по Barrack et al..

Результаты: оценены у 26 пациентов, средний срок наблюдений составил 18,5 месяцев. У одной больной диагностирована глубокая перипротезная инфекция, тромбоэмболических осложнений и не было. Среднее значение по шкале Харриса для всех пациентов составило 82 балла, что соответствует хорошему функциональному результату. На момент обследования 18 из 26 пациентов были социально реабилитированы, бытовая и трудовая активность восстановлена на удовлетворяющем их уровне. Среднее значение по шкале Харриса для этой группы составило 89,2 балла. Активность 8 пациентов была ограничена (по шкале Харриса - 69,7 балла): 7 из них большую часть времени вынуждены занимать сидячее положение, 1 передвигается в кресле-каталке. Линии просветления вокруг чашки во всех трех зонах обнаружены у 3 пациентов. Явных признаков остеолизиса вокруг феморального компонента ни у одногопациента выявлено не было. Состояние цементной мантии (Barrack et al.)у большинства больных (53 эндопротеза) соответствовало категории В.В раннем послеоперационном периоде у 3 (5%) пациентов диагностированы вывихи, по поводу данного осложнения у 2 из них произведено открытое вправление,

у 1 - закрытое. Программа ЛФК, направленная на укрепление ягодичных и четырйхглавой мышц, позволила предотвратить повторные вывихи эндопротезов.

Выводы: 1. Существует необходимость создания регистра, содержащего подробную информацию о пациентах;

2. Единая система оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет получить объективные данные о состоянии эндопротеза, не только на момент осмотра, но и прогнозировать дальнейшую выживаемость имплантатов.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК.

Е.Ш. Ломтатидзе, В.Е. Ломтатидзе, С.В. Поцелуйко, Ю.В. Грошев, М.И. Круглов,

Д.В. Волченко, Д.П. Попов, Е.А. Торопов.

Волгоградский Государственный Медицинский Университет.

 Кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ.

Цель: провести сравнительный анализ функциональных результатов консервативного и оперативного лечения переломов лодыжек.

Задачи: оценить функциональные результаты пациентов с переломами лодыжек в зависимости от вида перелома и метода лечения.

Материалы и методы: исследовано две группы пациентов. В первой - 193 больных, лечившихся оперативно. В 18 (9,3%) случаях встречались переломы типа А (классификация АО - AS1F), в 159 (82,4%) - типа В, в 16 (8,3%) - типа С и D. Открытый характер перелома был у 18 (9,3%) пациентов. Вторую группу составили 100 пациентов, которым проводилось консервативное лечение. Оценка функциональных результатов проводилась по системе, разработанной Orthopaedic and Trauma Registry Coding Manual and Evaluation of Results (1983).

В зависимости от типа и характера перелома при остеосинтезе использовались различные металлоконструкции, рекомендуемые группой АО. В послеоперационном периоде больные получали курс ФТЛ, ЛФК, с первых дней разрешались движенияв голеностопном суставе. При консервативном лечении больным выполнялась закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация, с дальнейшей этапной сменой повязок, дополнительного выведения

стопы в физиологическое положение, с длительным восстановлением функции сустава.

Результаты: у 184 пациентов (95,3%) после хирургического лечения отмечены отличные и хорошие ближайшие и отдаленные результаты. У 9 (4,7%) пациентов получены удовлетворительные (7) и неудовлетворительные (2) результаты, что было обусловлено оскольчатым характером перелома, тотальным повреждением практически всех внутрисуставных структур, стабилизирующих голеностопный сустав. У 8 из них характер повреждения уточнен артроскопически. При консервативном лечении в 45% получены отличные и хорошие отдаленные результаты, удовлетворительные - в 40%. Остальные неудовлетворительные результаты обусловлены явлениями грубого деформирующего артроза, последствий сохранения подвывиха стопы, повреждения дистального межберцового синдесмоза,неудовлетворительного стояния заднего края большеберцовой кости.

Общий срок стационарного лечения больных при хирургическом лечении одной лодыжки составил 18 дней, с двухлодыжечными переломами - 24 дня, с трйхлодыжечными переломами - 20 дней. Сроки стационарного лечения пациентов при консервативном лечении соответственно составили - 15, 16 и 17,7 дней. Вывод: переломы лодыжек требуют анатомической репозиции в ранние сроки после травмы и стабильной фиксации, что обеспечивает возможность ранних движений в голеностопном суставе с восстановлением функции конечности и быстрой профессиональной реабилитации пострадавшего.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕДИАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 65 ЛЕТ.

Е.Ш. Ломтатидзе, В.Е. Ломтатидзе, С.В. Поцелуйко, М.И. Круглов,

Д.В. Волченко Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ.

Цель: анализ функциональных результатов оперативного лечения (остеосинтез спонгиозными винтами) медиальных переломов шейки бедра у пациентов старше 65 лет, в зависимости от характера перелома.

Задачи: отобрать группу пациентов старше 65 лет с медиальными переломами шейки бедра, которым производился остеосинтез спонгиозными винтами; ретроспективно разделить пациентов на две группы в зависимости от характера перелома (условно стабильные, нестабильные); оценить функциональные результаты оперативного лечения в двух группах; определить есть ли различия в группах в исходах лечения.

Материалы и методы: ретроспективно было обследовано 100 пациентов старше 65 лет с внутрисуставными переломами шейки бедра, которым была произведена закрытая репозиция и фиксация перелома спонгиозными винтами по методике АО. Средний возраст пациентов составил 78 лет. Используя классификациюGarden, больные были разделены на 2 группы по 50 пациентов: 1) с условно стабильными переломами (тип I и II), 2) с нестабильными переломами (тип III и IV), в некоторых случаях характер перелома уточнялся по данным, полученным интраоперационно. Различий в группах по полу и возрастной структуре выявлено не было. В каждой из групп производилась оценка функционального состоянияпо системе Харриса в период от 6 месяцев до 2 лет, анализ частоты осложнений и повторных операций по поводу их устранения. В качестве осложнений рассматривались развитие деформирующего артроза, аваскулярного некроза головки бедра, несращение или ложные суставы шейки бедренной кости, неправильно сросшиеся переломы, миграция металлоконструкций.

Результаты: количество неудовлетворительных функциональных результатов в первой группе составило 16%, во второй группой - 34%. Было установлено, что частота осложнений в группе с нестабильными переломами в 3 раза выше (в I- 22%, II- 66%), в связи с чем, в данной группе было выполнено большее количество повторных операций (группа I - 2%, группа II - 12%). Выводы: 1) Нестабильные переломы (классификация Garden тип III и IV) прогностически более неблагоприятны, в отношении частоты осложнений и восстановления функции; 2) Закрытая репозиция и остеосинтез спонгиозными винтами может применяться у пациентов пожилого и старческого возраста с условно стабильными внутрисуставными переломами шейки бедра (классификация Garden тип I и II);

3) Учитывая полученные результаты при нестабильных переломах, у пациентов старше 65 лет, возможно применение альтернативных методов оперативного лечения, позволяющих восстановить функциональное состояние тазобедренного сустава и активизировать пациента, таких как, эндопротезирование.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

Е.Ш. Ломтатидзе, В.Е. Ломтатидзе, С.В. Поцелуйко, Е.А. Торопов, Д.В. Волченко.

Волгоградский Государственный Медицинский Университет.

Кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ.

Цель: улучшить функциональные резульнальные результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

Задачи: провести анализ функциональных результатов остеосинтеза пластинами и винтами проксимального отдела плеча, с учетом возраста и характера перелома.

атериалы и методы: в исследование были включены 32 пациента, оперированных поводу переломов проксимального отдела плечевой кости, на базах кафедры травматологии и ортопедии ВолГМУ. Отдаленные результаты изучены в сроки от 7 до 48 мес. На основании классификации Neer все переломы разделены на 2-, 3 - и 4 - частные (16/13/3 пациентов соответственно). Больные были распределены на 2 возрастные группы: старше (14) и моложе 60 лет (18).Из исследования были исключены больные с патологическими переломами, а также с наличием сочетанной и комбинированной травмы. Остеосинтез выполнялся по методике АО Т-образной (20 пациентов) и L-образнойпластинами (7). У двух больных с 4-частными переломами фиксация отломков произведена спицами Киршнера, у одного - винтами и проволокой.

В послеоперационном периоде осуществлялась профилактика инфекционных осложнений антибиотиками цефалоспоринового ряда. На 2-3 день после операции назначаласьлечебная физкультура.

Оценка функциональных результатов проводилась по модифицированной системе American Shoulder and Elbow surgeons. Исследовались следующие критерии: боль, объем движений, мышечная сила, наличие или отсутствие нестабильностиплечевого сустава, функция конечности. Статистическая оценка проводилась с помощью t-теста Стьюдента. Значениеp%26lt;0.05 рассматривалось как достоверное. Результаты: Сроки от момента получения травмы до оперативного вмешательствав среднем составили 6 дней (СО = 4,5; от 1 до 21 дня). Инфекционных осложнений и нестабильности металлоконструкций не было. У двоих пациентов, после остеосинтеза трех- и четырехчастного переломов отмечен асептический некроз головки плечевой кости. Отличные и хорошие функциональные результаты в группе пациентов младше 60 лет получены у 86%. В возрастной группе старше 60 лет результаты остеосинтеза пластинами и винтами трех- и четырехчастных переломов проксимального отдела плеча были достоверно хуже (р%26lt;0.05) по критериям: боль, объем движений, функция конечности. Мышечная сила и нестабильность плечевого сустава существенно не отличались у пациентов в зависимости от возраста и от характера перелома.

Выводы:

1. У пациентов молодого возраста с нормальной минеральной плотностью костной ткани остеосинтез двухчастных переломов пластинами и винтами позволяет получить отличные и хорошие функциональные результаты;

2. Возраст свыше 60 лет, остеопения, сложный характер перелома отрицательно влияют на исходы остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости пластинами и винтами;

3. Тактика хирургического лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела плеча должна заключаться в выборе наиболее щадящего и одновременно надежного метода фиксации.

К ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП.

И.И. Лосев.

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

Самарский государственный медицинский университет.

Деформации стоп у ортопедо-травматологических больных занимают по частоте первое место. Клинические их проявления многообразны. Причиной развития являются: перенесенные нейроинфекции, невральная амиотрофия, травмы центральной и периферической нервной системы и др. (Лубегина З.П.,1963, Корж А.А. с соавторами, 1984, Чернов А.П. с соавторами, 1994, Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 2002).

Основной причиной паралитических деформаций стоп является нарушение равновесия мышц антагонистов стопы и голени. У большинства больных деформации развились в результате отсутствия профилактики контрактур и применения фиксационных аппаратов и ортопедической обуви. Разнообразие клинических проявлений заболевания определяет необходимость выработки для каждого больного индивидуального плана лечения, в котором должны быть предусмотрены характер и объйм консервативных и оперативных мероприятий.

Мы начинаем лечение с консервативных мероприятий, направленных на устранение контрактур и укрепление нервно-мышечного аппарата. Выбор способа операции зависит от вида, глубины и распространенности поражения мышц голени, компенсации, приспособлений. Нестабильность стопы, разболтанность голеностопного, подтаранного, шопарова суставов, наличие костной деформации стопы является показанием к оперативному вмешательству на костях и суставах. С целью улучшения ее стабильности применяем разработанный нами трехсуставной артродез стопы, обеспечивающий сращение костей в оптимальные сроки и сохраняющий анатомические взаимоотношения. Он является более рациональным, физиологичным вмешательством, позволяющим устранить не только разболтанность стопы, но и сохранить необходимую для ходьбы подвижность в голеностопном суставе.

При паралитической разболтанной стопе применяется артродез голеностопного сустава, позволяющий создать надежную стабилизацию стопы, сделать ногу опорной.

У больных с эквинусной и эквиноварусной деформациях стоп мы применяем методику закрытой поперечно-продольной ахиллотомии с тонизацией передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц.

При отвисающей стопе мы считаем наиболее продуктивной операцией пересадку икроножной мышцы на тыл стопы. Данный способ позволяет максимально использовать резервы икроножной мышцы и мышц.

При лечении паралитической пяточной стопы применяется остеомиотенопластическая операция. У больных, оперированных по данной методике, повысилась стабильность стопы, значительно улучшилась походка. Нами были изучены результаты оперативного лечения больных с давностью от 1 года до 40 лет. Ближайшие и отдаленные результаты обнадеживают. Проведенный статистический анализ показал 21,52% хороших, 63,76% удовлетворительных, 14,72% неудовлетворительных результатов лечения. Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с паралитическими деформациями стоп, с учетом распространенности поражения и биомеханических факторов, сочетание хирургических методов лечения с консервативными мероприятиями и рациональным протезированием позволяют добиться благоприятных функциональных результатов.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП.

И.И. Лосев

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

Самарский государственный медицинский университет.

Проблема лечения и профилактики искривлений нижних конечностей довольно сложна и представляет достаточные трудности и в настоящее время. Нестабильность и деформации стоп у ортопедо-травматологических больных с поражением нижних конечностей занимают по частоте первое место. Причинами их развития являются: перенесенные нейроинфекции, полиомиелит, травмы центральной и периферической нервной системы, дегенеративные заболевания позвоночника, межпозвонкового диска, различные нейропатии и др. (Ф.Р.Богданов, 1952, А.Ф.Краснов с соавт., 1982, А.А.Корж с соавт., 1984, С.Н.Зырянов, 1987, А.П.Чернов с соавт., 1999).

Работа основана на анализе и лечении деформаций 1486 больных в возрасте от 4 до 70 лет. Изучены результаты оперативного лечения больных с давностью от 1 года до 55 лет. Причиной развития деформаций у 996 больных являлся полиомиелит, у 284 - детский церебральный паралич, 16 - дистальная миопатия,4- спиномозговая врожденная грыжа, 6- заднебоковые грыжи дисков L4, L5. По нашим данным наиболее типичные деформации стоп встречались у больных в соотношениях: эквинусная - 40%, пяточная - 8%, эквино-варусная - 18,5%, эквино-вальгусная - 3%, паралитическая - 18,7%, варусная 5,5%, вальгусная - 2,3%. Первопричиной развития паралитических деформаций стоп является снижение замыкательной функции в голеностопном, таранно-пяточном, вследствие функциональной недостаточности динамических (мышцы) или структурной несостоятельности статических (связки) стабилизаторов.

Главной задачей лечения деформаций стоп является устранение деформации, порочного положения стопы, создание устойчивости стопы в функционально-выгодном положении, максимально возможное восстановление ее функции.

В клинике отработана система реабилитационных мероприятий состоящая и комплекса консервативных и оперативных методов лечения. По нашему мнению использование в пред- и послеоперационном периодах комплекса физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, ГБО - терапии дает возможность добиться хороших результатов лечения. В зависимости от вида деформации стопы и ее нестабильности коррекция осуществляется в основном комбинированными операциями включающими: стабилизирующие – формирующие пассивную устойчивость; сухожильно-мышечную пластику – восстанавливающие тонус и равновесие мышц антагонистов; корригирующие - обеспечивающие исправление деформации и одновременно частично улучшающие стабильность стопы. Изучение отдаленных результатов лечения пациентов, которым был проведен комплекс оперативных и консервативных реабилитационных мероприятий, показало хорошие функциональные и анатомические исходы, повысилась стабильность стопы, значительно улучшилась походка. Положительный результат подтверждается и биомеханическими исследованиями. Комплексный дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с паралитическими деформациями стоп, с учетом распространенности поражения и биомеханических факторов, сочетание хирургических методов лечения с консервативными мероприятиями и рациональным протезированием позволяют в 86% случаев добиться благоприятных функциональных результатов.

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИ- И ОКОЛОСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.

М.В Лядова, Г.Г. Шагинян

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ.

Наиболее частым видом сочетанных травм в настоящее время являются переломы костей конечностей с одновременным повреждением черепа и головного мозга - они составляют от 20 до 40%. Летальность при этих тяжелых травмах достигает 37,2%. В большинстве работ, посвященных этой проблеме из повреждений конечностей рассматриваются лишь диафизарные переломы бедра и голени. Разработано большое количество алгоритмов тактики ведения этих больных. Лечение эпиметафизарных переломов значительно отстает в развитии. Этот вид переломов нередко завершается стойкими нарушениями функции сустава, приводящими к инвалидизации больных в 35% случаев, что, прежде всего, связано с трудностями диагностики внутрисуставных переломов, а также трудностью их репозиции и фиксации.

Целью исследования явилось определение показаний, сроков и объема к оперативному лечению эпиметафизарных переломов длинных костей с точки зрения влияния на эти аспекты тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Материал и методы. С 1999 года по 2002 года обследовано 200 пострадавших с сочетанной ЧМТ и переломами эпиметафизов длинных костей в возрасте от 16 до 72 лет, поступивших в реанимационное и травматологические отделенияГородской Клинической Больницы (ГКБ) 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы. Все больные доставлены в остром периоде травмы. Большая часть - это лица молодого и среднего возраста от 16 до 48 лет.

Результаты. Их 200 пострадавших 50 человек были с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ. Тяжелая ЧМТ включала следующие формы: очаговый ушиб тяжелой степени (7 больных), вдавленные переломы черепа с образованием эпидуральной гематомы (6 больных), 3 больных с ушибом головного мозга со сдавлением субдуральной гематомы. У всех пострадавших имелись эпиметафизарные переломы длинных костей различной степени тяжести и локализации. Для окончательной иммобилизацииу больных с тяжелой ЧМТ использовались пластиковые бинты "Scotchcast"и "Soft Сast", что позволяло осуществлять полноценный уход забольным, особенно с выраженным психомоторным возбуждением. У 16 пострадавших имелись тяжелые повреждения эпиметафизов длинных костей, включая открытые повреждения. Ранний и раннеотсроченный остеосинтез выполнен 10 больным. 8 больным осуществлено одномоментное оперативное лечение, т.е краниотомия с одновременно или последовательно выполненным остесинтезом перелома. Отмечен хороший и удовлетворительный результат в восстановлении функции состава, исход ЧМТ расценен как хорошее восстановление и в 2 случаях как умеренная инвалидизация. Летальность составила 12,5%. Для 6 пострадавших с тяжелой ЧМТ и тяжелыми эпиметафизарными переломами выбран консервативный метод лечения последних, т.к. все больные поступили в клинику с уровнем сознания менее 5 баллов по ШКГ и не более 7 баллов по шкале TS. У пострадавших с ЧМТ средней степени оперативное лечение переломов выполнено у 21 больного.

У 150 больных с легкой ЧМТ тяжесть состояния была обусловлена травматическим шоком. Оперативное лечение переломов в раннем и реннеотсроченном периоде выполнено у 92 больных. Летальность составила 0,67%

Заключение: наличие у пострадавшего ЧМТ при современном подходе не является противопоказанием к выбору активной тактики лечения эпиметафизарных переломов длинных костей, выбор этот определяется совокупностью параметров, включающих учет степени тяжести травмы и степени нарушения витальных функций пострадавшего.

ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ.

Д. А. Магдиев В.Ф. Коршунов.

Российский государственный медицинский университет.

Лечение вывихов и переломовывихов костей запястья представляет актуальную проблему хирургии кисти, что обусловлено сложностью анатомического строения кистевого сустава, высоким процентом неудовлетворительных результатов и ошибок, допускаемых при диагностике и лечении. В специализированном отделении хирургии кисти за период с 1981-2001гг. находилось на лечении 263 больных с вывихами и переломовывихами костей запястья. У 91 (34,6%) больных вывихи и переломовывихи сочетались с переломами других костей, образующих кистевой сустав. Неврологические нарушения срединного и локтевого нервов наблюдались у 61 (23,2%) больного. Свежие повреждения (до 2-х недель с момента травмы) имелись у 104(39,5%), а застарелые (свыше 2-х недель с момента травмы) - у 159(60,5%) больных. В день травмы за помощью в клинику обратилось только 78(29,6%) пациентов. При изучении причин застарелых повреждений выявлено, что ошибки диагностики были допущены у 83(52,2%) больных, а ошибки лечения наблюдались у 74 (46,5%) пациентов. Позднее обращение больных за помощью имело место в 6(3,8%) случаях. Рентгенологическое исследование при первичном обращении за помощью было проведено у 251(95,4%), при этом, у 68(25,8%) больных вывихи и переломовывихи костей запястья на первичных рентгенограммах не были диагностированы. В свежих случаях методом выбора является закрытое ручное вправление. Устранение вывиха или переломовывиха костей запястья производили под проводниковой анестезией в аксиллярной области видоизмененным способом Беллера. При нестабильности костей запястья после устранения вывиха осуществляли временную фиксацию (в течение 3 недель) кистевого сустава спицей Киршнера. Иммобилизацию конечности осуществляли двухлонгенгетной гипсовой повязкой в среднефизиологичском положении кисти, продолжительность которой при изолированных вывихах кистей запястья составляла 4 недели, а при переломовывихах - 3-4 месяца. При застарелых повреждениях на первом этапе проводили предварительное растяжение кистевого сустава с помощью дистракционного аппарата. После стихания болей в области проведения спиц осуществляли дозированную дистракцию по 2-3 мм в день. Дистракцию прекращали в тех случаях, когда на рентгенограмме произведенной в прямой проекции расстояние между головчатой костью и суставной поверхностью лучевой кости было равно 2-2,5см. На втором этапе проводили открытое вправление вывиха, которое осуществляли спустя 2-4 недели после наложения дистракционного аппарата. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 20 лет изучены у 223(84,7%) больных. Анализ отдаленных результатов показал, что у 168(75,3%) больных получены хорошие результаты, у 39(17,5%) - удовлетворительные, а у 16(7,2%) больных неудовлетворительные результаты лечения. Таким образом, применяемые методы консервативного и оперативного лечения вывихов и переломовывихов костей запястья в свежих и застарелых случаях позволили получить положительные результаты у большинства больных и дает основание рекомендовать предлагаемые способы в практику лечебных учреждений.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ КИСТИ.

Д.А. Магдиев В.Ф. Коршунов.

Российский государственный медицинский университет.

Несмотря на большое количество разнообразных способов оперативных вмешательств для лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости положительные исходы по данным отечественной и зарубежной литературы достигают 65-80%. Мы располагаем опытом лечения 293 больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости находившихся в специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. Среди наблюдаемых больных в 83(28,3%) случаях имелись несросшиеся переломы ладьевидной кости, а в 210 (71,7%) - ложные суставы, большинство пациентов (71,1%) поступили на лечение спустя 1 год и более после травмы. До обращения в клинику почти половине пострадавшим 143(48,8%) лечение не проводилось, 109(37,2%) больному проведено консервативное лечение, а 41(14%) - различные виды остеосинтеза ладьевидной кости. При выявлении несращения переломов и образования ложных суставов ладьевидной кости установлено, что основной причиной (38,8%) явились ошибки, допущенные при диагностике повреждений. Позднее обращение больных за помощью составило 30,8% случаев, а ошибки, допущенные при лечении переломов ладьевидной кости наблюдались у 30,4% пациентов. Для лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости в был применен метод дистракции с помощью аппаратов, разработанных в клинике. При несросшихся переломах ладьевидной кости дистракция осуществлялась по 1,0 мм в сутки (0,5мм х 2 раза) и продолжалась до растяжения кистевого сустава на 5-6 мм. Затем темп дистракции снижался до 0,5 мм в сутки (0,25мм х2 раза) до растяжения сустава до 7-8 мм (большее растяжение сустава приводило к расхождении отломков ладьевидной кости). После достижения необходимой дистракции наступал период фиксации в аппарате, который в среднем продолжался в течение 4-6 недель. По истечении указанного срока дистракционный аппарат снимали и накладывали гипсовую лонгету сроком на 4 недели. При ложных суставах ладьевидной кости в связи с выраженным рубцовым процессом связочного аппарата для репозици отломков необходимо было растяжение кистевого сустава несколько больше, чем при несросшихся переломах (до 10 мм). В этих случаях осуществляли дозированную дистракцию по 1мм в сутки (0,3 х 3 раза), после чего проводили фиксацию в аппарате в течение 6-8 недель. По снятии дистракционного аппарата накладывали гипсовую лонгету сроком на 4-6 недель. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 18 лет изучены у 264(90,1%) больных. Анализ отдаленных результатов показал, что в большинстве случаев были получены положительные исходы у 237(89,7%) больных. Неудовлетворительные результаты лечения наблюдались у 27(10,3%) пациентов и были связаны с повторной травмой кисти, ранней нагрузкой на поврежденный сустав; недостаточной дистракцией, фиксацией в аппарате и иммобилизацией после снятия аппарата; длительными сроками, прошедшими от момента травмы до начала лечения и нарушениями медицинских рекомендаций.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

Х.М. Магомедов, Н.В. Загородний, К.А. Омельченко.

Городская клиническая больница 13.

Российский университет дружбы народов.

Показанием к применению костных трансплантатов в эндопротезировании тазобедренного сустава является наличие дефектов, связанных с дисплазиями вертлужной впадины, лизисом кости при ревматоидном артрите, дефектах, возникших при асептической нестабильности эндопротеза. В таких случаях применяется как структурный, так и измельченный костный материал. Целью нашей работы является анализ результатов применения техники ауто- и аллопластики при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом. Шестьдесят два пациента (70 тазобедренных суставов) были оперированы по поводу диспластического коксартроза. Все случаи дисплазии относились ко второй стадии по классификации Crow. Максимальные сроки наблюдения составляли 30 месяцев. Средний возраст пациентов - 45 лет. Во всех случаях применялись цементные эндопротезы фирмы Sulzer. Структурные аутотрансплантаты (половина головки бедра) использовались для создания необходимой формы покрытия гнезда вертлужной впадины, обеспечивающей адекватную опору. Трансплантат фиксировался одним или двумя винтами, направленными перпендикулярно линии соединения с тазовой костью. Костные трансплантаты покрывали от 15% до 45% поверхности вертлужного компонента. Отмечалась незначительная резорбция трансплантата в 15% случаев. Полная костная интеграция трансплантата наблюдалась у 100 % больных уже после 8 - 12 месяцев. Оценка проводилась по методике Gerber %26 Harris. Ни один из трансплантатов не был фрагментирован или сломан. Четверо пациентов имели послеоперационное осложнение в виде вывиха эндопротеза. Лечение проводилось путем закрытого вправления вывиха у двух больных и у одного было применено открытое вправление в связи с интерпозицией винта в гнездо вертлужной впадины. Один больной имел осложнение в виде глубокой инфекции. Дважды проводилось ревизионное вмешательство, но окончательно был оставлен ложный сустав вследствие неудачных попыток спасти эндопротез. Сращение костного трансплантата было очевидно даже в случаях значительного остеопороза у пожилых пациентов. Ни один из наблюдаемых больных не нуждался в дополнительной опоре при ходьбе при осмотре их на отдаленных сроках наблюдения. В нашей небольшой серии наблюдений за поведением крупных костных трансплантатов, примененных при эндопротезировании у пациентов с диспластическим коксартрозом, отмечается 100%-ная остеоинтеграция через 24 месяца после операции, что является весьма обнадеживающим фактом, позволяющим рекомендовать данный метод для широкого применения в подобных клинических случаях.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ОСГУД-ШЛЯТТЕРА (УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ФОРМ)

Н.Б.Малахов, Г.М.Чочиев, П.В.Юдин, О.И.Алборов, Н.Б.Филатова, Н.В.Пантелеев

Республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр, Областная клиническая больница, МСЧ "Автоприбор-Точмаш", Владимир, РОССИЯ.

Этиопатогенез заболевания, впервые описанного независимо друг от друга американским и швейцарским врачами Osgood (1903) и Schlatter (1904) , до сегодняшнего дня представляется неоднозначной и противоречивой. В качестве причин развития болезни Oсгуд-Шлаттера различные авторы выдвигают множество факторов, таких как: травма с частичным отрывом бугристости (Osgood, 1903, Schlatter, 1904); остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (М.О. Фридлянд, 1954,С.А. Рейнберг, 1964, А.А. Корж, Е.П. Меженина, 1980, Brukner, Khan, 1993); воспаление сумок в области бугристости большеберцовой кости (В.С. Майкова-Строганова, 1957, В.Л. Дьяченко, 1958, В.И. Садофьева, 1990); воспаление собственной связки надколенника (Hughes, 1948, Woolfrey, 1960). В литературе упоминаются и такие причины как: рахит, отрывной перелом, сосудистая эмболия, результат токсического воздействия, местное проявление общего эндокринопатического процесса, периостит с последующей оссификацией, возрастные изменения.

Таким образом, отсутствие единой точки зрения на этиологию и патогенез этой болезни обуславливает применение нерациональных методов лечения, нередко с невысокой эффективностью.

Материал и методы. На основании комплексной оценки данных анамнеза, клинического, рентгенологического и ультразвукового методов исследования 129 пациентов с общим числом пораженных конечностей - 166 мы считаем, что болезнь Осгуд-Шлаттера представляет собой симптомокомплекс с вовлечением в патологический процесс различных образований в зоне бугристости большеберцовой кости и коленного сустава с преобладанием одного из компонентов патологического процесса.

Апофизит бугристости большеберцовой кости (собственно остеохондропатия).

Встречается одинаково часто как с одной, так и с двух сторон. Болеют в основном дети, активно занимающиеся спортом

Из анамнеза известно о постепенном развитии заболевания. Как правило, боли начинаются во время или спустя короткий период после физической нагрузки. Дети обращаются к врачу после довольно длительного неэффективного самолечения, нередко в течении нескольких месяцев.

Клиника: Область бугристости увеличена, пальпация непосредственно костного фрагмента умеренно болезненна. Тест на появление стартовых болей в пределах 60-100 секунд.

Рентгенологическая картина: бугристость большеберцовой кости увеличена в размере, структура ее неоднородная. Нижний полюс суставной полости не затемнен.

Ультразвуковое исследование: Определяется нормальных размеров собственная связка надколенника и нижняя поднадколенниковая сумка. Размер бугристости увеличен, эхоструктура ее неоднородная.

Лечение: комплексное консервативное лечение, направленное на улучшение кровоснабжения и скорейшее закрытие апофизарной зоны (иммобилизация, физиолечение, длительное ограничение двигательной нагрузки), а также в трудноподдающихся лечению случаях - туннелизация бугристости большеберцовой кости спицей Киршнера. Лечение проводится путем остеоперфорации спицей Киршнера диаметром 2 мм из одного кожного прокола в 4-5 направлениях на глубину от 0,5 до 1,5 см, через апофизарную пластину до подлежащей костной ткани. Метод предусматривает иммобилизацию больной конечности задней гипсовой шиной в течение 4-8 недель, до существенного улучшения клиники и появления рентгенологических признаков синостозирования апофиза.

Отрыв бугристости большеберцовой кости.

Чаще отмечается одностороннее поражение. В качестве предрасполагающего фактора

может выступать длительно текущий апофизит бугристости большеберцовой кости с явлениями фрагментации на фоне продолжающихся физических нагрузок.

В анамнезе острая травма области бугристости или резкое физическое усилие с немедленной болевой реакцией. Срок с момента травмы 1-2 дня.

Клиника. Область бугристости отечна, пальпация непосредственно костного фрагмента резко болезненна. Тест на появление стартовых болей в пределах 2-5 секунд.

Рентгенологическая картина. Отхождение фрагмента бугристости с видимой зоной перелома.

Ультразвуковое исследование. Определяется нормальных размеров собственная связка надколенника и нижняя поднадколенниковая сумка. Прерывистость и фрагментация в эхоструктуре бугристости.

Лечение. Оперативное - остеосинтез фрагмента бугристости винтом. Метод осуществляется следующим способом: под местной анестезией производится поперечный разрез кожи длиной 2 см, над областью максимального увеличения контура бугристости большеберцовой кости. Собственная связка надколенника продольно расслаивается до подлежащей костной ткани. Сверлом диаметром 2,5 мм через апофизарный фрагмент и апофизарную зону роста формируется канал. Вкручивается шуруп диаметром 3,5 мм и длиной 3 - 3,5 см с шайбой с созданием компрессирующего усилия в апофизарной зоне. Рана послойно ушивается.

В послеоперационном периоде осуществляется иммобилизация больной конечности задней гипсовой шиной в течение 1 недели. Со второго дня больному разрешалась дозированная двигательная нагрузка. С 4-5 дня проводили физиотерапевтические процедуры. Купирование симптомов происходит к 14 - 21 дню. Удаление шурупа производится после получения синостозирования, подтвержденного контрольным рентгенологическим исследованием.

Тендинит собственной связки надколенника и (или) бурсит нижней поднадколенниковой сумки.

Встречается чаще с одной стороны.

В анамнезе часто перенесенное накануне простудное заболевание.

Физическая нагрузка усиливает боль, которая бывает достаточно интенсивной. Обычно до обращения к врачу проходит 2-3 недели.

Клиника. Область бугристости не увеличена или умеренно в месте проекции инсерции собственной связки надколенника, пальпация непосредственно костного фрагмента безболезненна или слабо болезненна. В основном болевая реакция вызывается с нижней части участка проекции собственной связки надколенника и нижней поднадколенниковой сумки. Тест на появление стартовых болей в пределах 10-20 секунд.

Рентгенологическая картина: бугристость большеберцовой кости не увеличена в размере, структура ее однородная. Нижний полюс суставной полости затемнен.

Ультразвуковое исследование. Определяется увеличенных размеров собственная связка надколенника и или нижняя поднадколенниковая сумка. Эхоструктура их неоднородная с гиперэхогенными включениями. Размер бугристости не увеличен, эхоструктура ее однородная.

Лечение. Комплексное консервативное лечение, направленное на снятие воспалительного процесса в данной области. Мы предпочитаем введение непосредственно в связку и сумку лидокаина, с последующим введением стероидных противовоспалительных препаратов. Назначение в эту стадию таких физиотерапевтических процедур как: парафин озокеритовые аппликации и электрофорез с кальцием и фосфором мы считаем недопустимым, так как это ведет к поддержанию воспаления и, в дальнейшем, к оссификации мягкотканных структур, в первую очередь в области передней стенки бурсы и задней поверхности собственной связки надколенника.

Результаты. Применение дифференциального подхода к диагностике и лечению позволило сократить сроки течения заболевания в 1,5 - 2 раза, способствовало ранней активизации и возврату к занятиям спортом.

Заключение. Болезнь Осгуд-Шлаттера представляет собой симптомокомплекс с вовлечением в патологический процесс различных образований в зоне бугристости большеберцовой кости и коленного сустава, что требует проведения дифференциально-диагностического комплекса клинических и лабораторных исследований (рентгенография, сонография), и проведения соответствующего патогенетически обоснованного лечения.

РАЗРЫВЫ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА.

Малыгина М.А., Охотский В.П., Филиппов О.П., Ваза А.Ю.

Научно-исследовательский институт скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского.

Разрывы связок коленного сустава встречаются чаще, чем в других суставах. Передняя крестообразная связка (ПКС) рвется в 7 раз чаще, чем задняя крестообразная (ЗКС). К врачу в основном больные обращаются уже с сформировавшейся нестабильностью коленного сустава, когда развивается и прогрессирует посттравматический артроз, и, как правило, нельзя обойтись только восстановлением связок. Клинический осмотр и рентгенография в стандартных проекциях в остром периоде травмы не могут выявить сложных повреждений связочно-капсульного аппарата, менисков, а в ряде случаев, и внутрисуставных переломов. Ядерно-магнитный резонанс – один из видов наиболее точной диагностики повреждений мягкотканных образований коленного сустава (99%). Наиболее объективным методом диагностики и наиболее щадящим методом оперативного лечения является артроскопия. Сроки эндопротезирования связок коленного сустава различны – от первых суток до четырех недель. При разрыве ЗКС наиболее оптимальными сроками являются 3-4 недели после травмы, когда необходим передне-медиальный артротомический доступ. Для замещения крестообразных и наружной боковой связок в отделении неотложной травматологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского используют эндопротезы связок собственной конструкции, которые выпускает НПО «Остеомед». В зависимости от физических данных больного (вес) и от возлагаемых нагрузок (спорт, профессия) используют эндопротезы связок по 60, 80 волокон, для устранения задней нестабильности применяют 2 эндопротеза связок по 60 волокон (одинарные) или с раздвоенными бедренными концами, в зависимости от преобладания задневнутренней или задненаружной нестабильности. Для профилактики применяют антибиотики – 2-ого или 3-его поколения цефалоспорины (от 1 до 3 введений в течение суток). Разработанная реабилитационная тактика лечения включает: ГБО, интерференцтерапию, ЛФК, лазеротерапию, магнитотерапию. Благодаря своевременно выполненным операциям и реабилитационному комплексу, восстановление опороспособности, возвращение к прежнему образу жизни достигнуто на 1,5-2 месяца быстрее, чем только после выполненной операции. Всего оперировано 272 больных в возрасте от 17 до 60 лет. Разрыв ЗКС отмечен в 13,5% случаев. Отдаленные результаты (начали оперировать в январе 1994 года) позволяют заключить, что эндопротезы связок прочные, надежные и только в 3 случаях (1,1%) результаты были отрицательные. Двум больным эндопротезы ПКС удалены из-за нагноения, в 1 случае – из-за нарушения техники формирования бедренного канала произошел импиджмент-синдром (через 1 год 3 месяца после операции). При вновь возникшей нестабильности коленного сустава данному больному проведено повторное артроскопическое эндопротезирование ПКС с хорошим восстановлением функций коленного сустава.

ОТСРОЧЕННОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ.

А.Г. Мартемьянов, Л.М. Санников.

Кировская областная клиническая травматологическая больница.

При политравме невозможно адекватное лечение тяжелых переломов пяточной кости ( III-Г по Фишкину, B-III, C-II по Ригаццони- АО) в остром периоде ввиду наличия конкурирующих повреждений и местного состояния мягких тканей.

Задача- найти способ их лечения в ситуации неправильно срастающегося или неправильно сросшегося перелома.

Цель – уточнить показания к предлагаемой методике в плане максимально возможного восстановления функций стопы.

Материал. Ввиду тяжести разрушения подтаранного сустава, ригидности и степени наступившей деформации ( угол Белера от +10 до –40 о, средний - -5 о ) была очевидна невозможность сохранения рессорно - двигательной функции подтаранного сустава и одномоментного восстановления формы заднего отдела стопы. 4 больных с переломами 7 пяточных костей со средним сроком три месяца после политравмы вследствие падения с высоты. Все больные после лечения конкурирующих травм были соматически стабильны, средний возраст – 36 лет. Интервал при операциях на обеих стопах составлял две недели.

Методика. Через латеральный доступ вблизи верхушки наружной лодыжки проводился невролиз икроножного нерва, тенолиз малоберцовых мышц с сагиттальной резекцией латеральных отделов пяточной кости различного объема. Далее осуществлялся костно-пластический артродез подтаранного сустава с использованием трансплантатов из гребня одноименной подвздошной кости, резецированных участков пяточной кости. Остеотомом проводится фронтальная косо-вертикальная остеотомия заднего отдела пяточной кости.

Краниально линия остеотомии располагается вблизи заднего края подтаранного сустава, каудально идет кпереди от места прикрепления коротких сгибателей пальцев и подошвенного апоневроза. Возможна временная фиксация линии остеотомии спицами. Послойное ушивание раны с комфортным расположением сухожилий малоберцовых мышц и икроножного нерва. При угле Белера хуже – 10 о проводили подкожную парциальную ахиллотомию по Байеру. Остеосинтез голени и стопы по Илизарову с защитой голеностопного сустава. Коррекционные воздействия по линии подтаранного сустава и остеотомии пяточной кости начинали с 5-х суток после операции и завершали за 2-5 недель.

Результаты. Во всех случаях операционные раны зажили первично, удалось добиться нормализации угла Белера (+30 ? 40 о ) и девальгизация заднего отдела стопы, нормализации тонуса мышц "ахилла" и коротких сгибателей стопы.

Срок стабилизации в аппаратах составлял 2 – 2,5 месяца + 2 месяца гипсовой повязкой "сапожок", далее – ортопедические стельки…

После наступления костного анкилоза подтаранного сустава высота продольного свода стоп при функциональной нагрузке незначительно уменьшалась в динамике по сравнению с достигнутым к моменту стабилизации аппарата ( в пределах 5-7 мм.).

Выводы. Возможно избежать инвалидизации при тяжелых двусторонних переломах пяточных костей, оперативное лечение которых при политравме вынужденно отсрочено, и добиться хорошего восстановления формы и функции стоп в период лечения по листку нетрудоспособности (до года).

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ "ВОБЭНЗИМ" И "ФЛОГЭНЗИМ"

В РЕВМООРТОПЕДИИ.

Г.А. Матушевский, С.А. Макаров.

В ортопедо-травматологическом отделении Института Ревматологии проводилось исследование влияния препаратов "ФЛОГЭНЗИМ" и "ВОБЭНЗИМ" на течение предоперационного и послеоперационного периодов у больных, которым выполнялись следующие операции: тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, синовэктомия коленного сустава.

Под нашим наблюдением находились 40 больных ревматоидным артритом, средний возраст 37 года ( от 18 до 66 лет), с длительностью заболевания от 2 до 14 лет. Больные были разделены на две сопоставимые группы: 20 больных первой группы помимо традиционного медикаментозного лечения получали энзимотерапию по схеме, больные второй группы (архивный материал) лечились традиционно.

Эффективность проводимой энзимотерапии оценивалась согласно тематической карте, по клиническим критериям: длительность и напряженность отека мягких тканей, выраженность болевого синдрома, сроки заживления послеоперационной раны, - и динамике лабораторных показателей. У всех 20 больных, получавших энзимы, отмечалось улучшение общего состояния в более ранние сроки после операции, по сравнению с контрольной группой, что позволило успешнее проводить раннюю активизацию больных. Отсутствие и значительное уменьшение послеоперационного отека наблюдалось у 72% больных, в 80% случаев обезболивающие препараты отменялись на 2-3 сутки после операции, в то время как в контрольной группе отмена производилась на 4-5 сутки. В среднем, сроки снятия швов у больных 1 группы были сокращены на 2 дня.

Активность ревматоидного артрита по данным лабораторных исследований (уровень ЦИК, СОЭ, ревматоидный фактор), снижалась у 67% больных, получавших "ФЛОГЭНЗИМ" и "ВОБЭНЗИМ". Отмечалась хорошая переносимость препарата, побочных эффектов не было.

Таким образом, использование системной энзимотерапии способствует более гладкому течению послеоперационного периода, предотвращает возможные послеоперационные осложнения, сокращает сроки госпитализации больных, облегчает течение основного заболевания.

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ.

В.Н.Меркулов, Н.С.Гаврюшенко, К.Н.Супрунов

ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова

Деформации коленного сустава составляют 22 % по отношению всех деформаций скелета, и до 35 % от деформаций нижних конечностей (Шевцов В.И. с соавт.,1996). Частота фронтальных деформаций по отношению к ортопедической патологии составляет от 7 до 15% (Татаренко С.В.,1971; Чернов А.П.,1980).

 Патологический перекос суставных поверхностей, независимо от его причины, обуславливает перегрузку одного из мыщелков (синдром гиперпрессии). Повышается уровень напряжений в костно-хрящевых и мягкотканных элементах сустава, увеличивается величина контактного давления (Денисов А.С. с соавт.,2000). Это приводит асимметрическому изнашиванию сустава с развитием преждевременных дистрофических изменений костно-хрящевых структур коленного сустава - деформирующему артрозу (Чернов А.П.,1980; Трофимов Н.П.1982; Freeman M.A.R.1980; Brock-lehurst R.1984; Maquet P.G.1984; Faufani F.1985).

 Анализ литературы показывает, что остается неизученной область изменения удельного давления на суставные поверхности коленного сустава. Нами предпринята попытка получить объективную информацию о реакции хряща на воздействие силового потока в зависимости от степени, вида деформации проксимального отдела большеберцовой кости.

Цель:

Изучение удельных нагрузок в области суставных поверхностей мыщелков большеберцовой кости при продольной компрессии в условиях искусственно созданной деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях разной степени.

Материал и методы:

Объектом исследования служили бедренная и большеберцовая кости человека с искусственно созданной подмыщелковой остеотомией большеберцовой кости. Бедренная кость и фрагменты большеберцовой кости фиксировали в аппарате Г.А.Илизарова. С помощью остеотомии задавалась деформация разной степени и вида. В межмыщелковое пространство помещали прокладку из силиконовой резины, которая имитировала суставной хрящ человека, на нее листок миллиметровой бумаги Модель коленного сустава подвергалась осевой нагрузке 500 Н по биомеханической оси конечности на универсальной машине Zwick-1464 (Германия). Работа проводилась в лаборатории испытаний изделий и материалов ортопедо-травматогического назначения ЦИТО им Н.Н.Приорова. В результате осевой нагрузки на миллиметровой бумаге появлялись оттиски площади контакта мыщелков. Показатели удельного давления в области мыщелков большеберцовой кости рассчитывались по формуле.

Результаты:

Наши данные подтверждают повышение удельного давления (гиперпрессию) в медиальном отделе коленного сустава при варусной деформации и латеральном отделе при вальгусной деформации. На основании экспериментальных данных выявлена гиперпрессия:

* в области медиального мыщелка большеберцовой кости в диапазоне от 8 град. до 20 град.варусной деформации (3,8-10,6 МПа),

* в области латерального мыщелка большеберцовой кости в диапазоне от 10 град. до 24 град.вальгусной деформации (2,23-3,64 МПа), от 10 град. до 20 град.сагиттальной деформации (2,3-5,4 МПа).

При физиологическом вальгусном отклонении 8 град.удельное давление было 2,39 МПа в области медиального мыщелка и 2,19 МПа в области латерального мыщелка. Удельное давление увеличивается обратно пропорционально площади поверхности соприкосновения. Площадь поверхности соприкосновения уменьшается в латеральном отделе с 227,3 до 136,4 мм2 при вальгусной деформации, до 92,52-152,13 мм2 при сагиттальной деформации. В медиальном отделе площадь уменьшалась от 209,3 до 46,9 мм2 при варусной деформации. Наивысшее суммарное удельное давление было при 8 град. варусной, 10 град. вальгусной деформации и при 10 град. сагиттальной деформации. Эти деформации являются пластическими; при них происходит пластическая деформация хряща. Пластические деформации проксимального отдела большеберцовой кости являются показанием для коррекции оси нижней конечности.

В отделении детской травмы ЦИТО и ортопедотравматологическом отделении РОДКБ с 1985 по 2002 г. лечились 39 детей в возрасте от 2 до 16 лет. Проведено 44 корригирующих операции.

Выводы:

1. При деформации проксимального отдела большеберцовой кости происходит повышение удельного давления в области мыщелков, что приводит к пластической деформации хряща и в дальнейшем к его разрушению.

2. Зона фронтальных деформаций проксимального отдела большеберцовой кости от 8 град.варусной до 15 град. вальгусной; зона сагиттальных деформаций от 10 град. антекурвационной до 10 град. рекурвационной являются упругими. Они не вызывают увеличения удельного давления в области мыщелков бедренной кости и являются "безопасными".

3. Свыше 8 град.варусной деформации проксимального отдела большеберцовой костей, свыше 15 град.вальгусной и свыше 10 град. сагиттальной деформации являются пластическими. Они вызывают повышение удельного давления в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей от 2,23 до 5,4 МПа.

4. Определёны прогностически наиболее неблагоприятные виды околосуставных деформаций коленного сустава:

-вальгусно-рекурвационная деформация, при которой удельное давление повышается в латеральном отделе до 3,29-3,6 МПа и

-вальгусно-антекурвационная, при которой удельное давление повышается в том же отделе до 3,64-5,4 МПа.

5. Пластические деформации проксимального отдела большеберцовой костей являются показанием для коррекции оси нижней конечности и совмещения центра коленного сустава с биомеханической осью нижней конечности.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУННЕЛЬНЫХ СИНДРОМОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

М.В. Меркулов, В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин, Г.Н. Ширяева.

ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова МЗ РФ, Москва, Россия.

Хирургическое лечение туннельных синдромов до настоящего времени не получило должного распространения, как правило больные получают многократные курсы консервативной терапии, даже в запущенных случаях.

Целью данного исследования явилась отработка показаний и способов оперативного лечения туннельных синдромов.

К настоящему времени проведено оперативное лечение 45 больным в возрасте от 16 до 72 лет.

Из них 31 женщин, 14 мужчин. Наибольшее число (27) составили больные с синдромом карпального канала, 16 с синдромом кубитального канала, 2 с синдромом канала Гийона.

Обследование больных включало помимо клинико-неврологического исследования, рентгенографию, электронейромиографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, ультрасонографию.

Наш опыт показал, что для устранения синдрома карпального канала при 1,2 стадии (заболевание продолжительностью в 3-6 месяцев, с минимальными жалобами и незначительными проявлениями при инструментальном обследовании), достаточно рассечение карпальной связки с использованием эндоскопической техники.

При длительности синдрома карпального канала более 6 месяцев с выраженной клинико-неврологической симптоматикой и значительными проявлениями при инструментальном обследовании (3 стадия заболевания) выполняли открытую декомпрессию, эндоневролиз с использованием микрохирургической техники.

Показанием для открытой декомпрессии и эндоневролизу локтевого нерва при синдроме кубитального канала и канала Гийона явилась 3 стадия заболевания. Хотя по нашим данным таких больных необходимо оперировать при ранних проявлениях туннельного синдрома.

Результаты лечения изучены в сроки от 1месяца до 3-х лет после операции. У всех больных отмечалось улучшение функции нервов.

Хорошими считали результаты: отсутствие субъективных проявлений (боли, скованности, парестезии); объективно: улучшение неврологических показателей (восстановление тактильной, дискриминационной чувствительности), увеличение скорости проведения возбуждения, амплитуды М-ответа по данным ЭНМГ, качественные показатели при ультрасонографии, увеличение вегетативной активности в зоне иннервации по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Стойкие хорошие результаты получены у 38 больных.

У 7 больных с 3 стадией заболевания и продолжительностью его более 1 года результаты оценены как удовлетворительные из-за не восстановленной до исходной силы кисти, ограничение приведения 5 пальца, неполной оппозиции большого пальца.

Неудовлетворительных результатов не было.

Таким образом, полученные хорошие и удовлетворительные результаты свидетельствуют о необходимости хирургического лечения и проведении его в ранние сроки заболевания.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ПОЛИТРАВМЫ.

А.Ю.Милюков, А.А.Пронских, В.В.Агаджанян.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" г.Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Смерть в течение первых трех часов с момента травмы составляет 30% летальных исходов сочетанной и множественной травмы, одной из причин которой являются повреждения таза. Инвалидность составляет до 55%. На сегодняшний день не предложено оптимальной тактики лечения пациентов с повреждениями таза, которая бы учитывала общее состояние пациента и характер повреждения. Решение этой проблемы является не только медицинской, но и важной социальной задачей.

Работа основана на анализе лечения 216 больных с повреждениями тазового кольца. Предложена тактика лечения, в зависимости от тяжести общего состояния пациента и тяжести повреждения таза. В ее основу положен принцип, что лечение повреждений тазового кольца должно отвечать требованиям проведения противошоковых мероприятий и требованиям лечения внутрисуставных повреждений, т.е. максимально точной репозиции и жесткой ранней фиксации поврежденных структур.

При шоке III, IV степени нами производилась стабилизация таза только аппаратом внешней фиксации. При шоке I, II степени, с целью определения дальнейшей тактики лечения, ориентируемся на тяжесть повреждения тазового кольца.

Консервативное лечение использовалось у 23% пациента с повреждениями тазового кольца типа А1 и А3 без смещения отломков, А2 (кроме бифокальных).

При повреждениях типа А1, А2, В и С выполняли оперативное лечение различными способами (внешняя фиксация стержневым аппаратом, погружной или комбинированный остеосинтез). Внешней остеосинтез произведен 40% пациентам, как в качестве самостоятельного метода, так и в комбинации с погружным. Репозиция вертикального смещения производилась нами во время операции при помощи оригинального устройства. Погружной остеосинтез был произведен у 23% пациентов. Чаще выполнялся синтез заднего полукольца спонгиозными винтами. Восполнение кровопотери осуществляли при помощи интраоперационной аппаратной реинфузии. Комбинированный остеосинтез применен у 14% пациентов.

1. Летальность составила 5,5%. 2. Средние сроки пребывания в реанимации 4,4 дня. 3. Средние сроки стационарного лечения 31,9 дней. 4. Первичная инвалидность составила 8,2%. 5.Средние общие сроки лечения 71,97 дней. 6. Из осложнений мы отметили 3 случая воспаления мягких тканей в местах выхода стержней. 7. Положительные функциональные результаты лечения достигнуты у 95% больных.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ.

А.Ю.Милюков, А.А. Пронских.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" г.Ленинск-Кузнецкий, Россия.

С момента появления первых работ R.Judet, E.Letournel, M.Tile и до настоящего времени, способы хирургии повреждений вертлужной впадины радикально не изменились. Отношение к их хирургическому лечению продолжает оставаться, мягко говоря, сдержанным. Возможно, этим и объясняется большой процент неудовлетворительных результатов лечения.

В нашей клинике за семь лет пролечено 62 больных с переломами вертлужной впадины, 24 из которых имели различные сочетания с повреждениями тазового кольца. Выбор тактики лечения строился на алгоритме, неотъемлемой частью которого является разработанная нами классификация. Предлагаемая классификация основана на анатомо-биомеханическом принципе определения повреждений и преследует две цели: 1. помочь в принятии логического решения в определении тактики лечения. 2. позволить хирургам сравнивать однотипные группы пациентов, лечившихся различными методами.

Объем и сроки выполнения лечебных мероприятий определяли с учетом тяжести общего состояния и тяжести повреждения впадины. 34 пациентов лечились оперативно: 10-аппаратами внешней фиксации, 24- погружными системами. Погружной остеосинтез наиболее биомеханически обоснован, так как позволяет точно восстанавливать первоначальную анатомию тазобедренного сустава, но весьма травматичен. Поэтому эти операции производили при компенсированном общем состоянии пациента с использованием в 11 случаях интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии. В качестве фиксаторов использовали пластины и винты различных типоразмеров. В послеоперационном периоде нагрузку на конечность разрешали через 8 недель. В четырех случаях при мелкооскольчатых переломах вертлужной впадины мы прибегли к оригинальной первичной реконструкции впадины.

Эти операции технически сложны и сопровождаются кровопотерей. Поэтому представляется перспективным использование малоинвазивных методов хирургического лечения, одним из которых является эндоскопический. Эндоскопические методы репозиции и остеосинтеза дают преимущества, заключающиеся в увеличении визуализации повреждений, уменьшению хирургических разрезов и быстрому послеоперационному восстановлению пациента. Эта методика остеосинтеза требует от хирурга эндоскопических навыков и досконального знания стандартных хирургических доступов. Репозиция переломов выполняется при помощи ортопедического стола и репонирующих приставок. Непосредственно остеосинтез выполняется как стандартными, так и оригинальными металлоконструкциями с использованием разработанного и изготовленного нами специального инструментария (порты, дрель, отвертки и т.д.). Интраоперационная кровопотеря составила во всех случаях не более 150 мл, а в послеоперационном периоде по дренажам не более 100 мл. Активизацию пациента проводили по стандартным методикам. Осложнений не отмечали и во всех случаях получили хороший функциональный результат.

При центральных вывихах бедра выполняли внешний остеосинтез стержневыми аппаратами, причем репозицию осуществляли под контролем электронно-оптического преобразователя интраоперационно. Сроки фиксации в аппарате в среднем составили 8 недель.

Функциональные результаты лечения оценены на момент выписки из стационара и через 12 месяцев. Хорошие и отличные результаты достигнуты в 84 % случаев. Дальнейшая разработка подобных методик, позволит в будущем активизировать хирургию таза на качественно новом уровне.

ПРИМЕНЕНИЕ ОРИГИНАЛЬНОГО СТЕРЖНЕВОГО АППАРАТА

ПРИ ПОЛИТРАВМЕ.

К.В. Миренков, Т.А. Амро, С.А. Мелашенко.

Запорожский государственный медицинский университет.

Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи

г. Запорожье, Украина.

Основными требованиями к остеосинтезу, при лечении пострадавших с политравмой, являются: надежная иммобилизация отломков, минимальная инвазивность, малая травматичность и непродолжительность хирургического вмешательства. Наиболее полно этому отвечает метод внеочагового остеосинтеза. В последнее время в Украине получили широкое распространение стержневые аппараты внешней фиксации, признанные наиболее совершенными для ургентной травматологии. Однако, обладая множеством преимуществ над спицевыми конструкциями, репозиционные возможности стержневых систем весьма ограничены. Разработан аппарат конструкции Амро, объединивший лучшие качества различных фиксационных систем. Аппарат имеет следующие особенности: односторонняя многоплоскостная фиксация; репонирующий механизм, позволяющий управлять отломками во всех плоскостях; возможность использования, как резьбовых, так и гладких стержней, в том числе и проводимых транссегментарно; широкий диапазон применения, вне зависимости от вида перелома, его локализации, характера смещения и повреждения мягких тканей. Целью работы стал анализ опыта применения аппарата Амро при лечении пострадавших с множественными переломами и сочетанными повреждениями. Материал построен на анализе лечения 228 пациентов (252 операции), из которых у 102 имела место политравма. Разработаны рациональные схемы компоновки

стержневого аппарата и методики его применения, в зависимости от конкретных клинических ситуаций. Наличие в аппарате полукольцевой внешней опоры позволило устанавливать стержни во взаимоперпендикулярных плоскостях. Практически во всех случаях остеосинтеза, независимо от вида перелома, его локализации и характера смещения, удавалось, манипулируя репозиционными узлами аппарата, осуществлять закрытое вправление, достигая полной адаптации отломков. К открытой репозиции прибегали лишь в случаях внутрисуставных переломов, когда требовалось точное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, устранение мягкотканных разрушений и интерпозиции. Небольшие габариты аппарата и его одностороннее расположение на конечности позволяли активизировать больных, облегчали уход за ними и не мешали самообслуживанию, что особенно важно для пострадавших с политравмой. Стабильная фиксация костных отломков в аппарате позволяла в ближайшие сроки после операции приступать к комплексному восстановительному лечению. В 94% случаев получены отличные и хорошие результаты.

Выводы. Непродолжительность и несложность монтажа, не ограничивающего проведения неотложных действий по спасению жизни пострадавшего; обеспечение надежной иммобилизации, как важного противошокового мероприятия; минимальная травматизация мягких тканей и практическое отсутствие кровопотери в ходе операции, в сочетании с широкими репозиционными возможностями, позволили рекомендовать аппарат Амро для применения, преимущественно при сложных, многооскольчатых, двойных, околосуставных и открытых переломах, делают его удобным средством для ургентного остеосинтеза при политравме и в условиях массового поступления

пострадавших.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА, СОЧЕТАННАЯ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Мухаметжанов Х., Шакенов Д.И., Иванов В.В., Рубан М.А., Мухаметжанов С.Х., Мухаметжанова С.А., Замалутдинова И.Б.

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г.Астана.

Особенностью этого вида травм является обилие и тяжесть повреждений у пострадавших, чрезвычайно сложных для диагностики, лечения и нередко сопровождающиеся смертельными исходами. Целью настоящей работы было изучение структуры и тяжести черепно-мозговой травмы сочетанной с повреждениями грудной клетки и органов брюшной полости, лечившихся в НИИТО за 2002 год.

Материал и методы. Госпитализировано 70 больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) сочетанной с повреждениями грудной клетки и органов брюшной полости. Возраст больных варьировал от 18 до 69 лет, средний возраст составил 34,5лет. Мужчин было 49 (70%), женщин 21 (30%). Для диагностики повреждений больным проводились рентгенография черепа в2-х проекциях, костей скелета, органов грудной клетки и брюшной полости, а также ЭХО-энцефалоскопия, компьютерная томография головы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапарацентез с методикой шарящего катетера.

Результаты и их обсуждение. В НИИТО пролечено 1713 больных с острой травмой, из них с ЧМТ 641 (37,4%) пострадавших. Сочетанная ЧМТ отмечена у 260 больных - 15,2% от всех пострадавших с острой травмой и 40,6% - от больных с ЧМТ.

Больные с ЧМТ сочетанной с повреждениями грудной клетки и органов брюшной полости составили 4,1% от всех пострадавших с острой травмой, 10,9% от - больных с ЧМТ и 26,9% от больных с сочетанной ЧМТ.

Легкая ЧМТ (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени) была у 61 (87,1%), средняя - у 6 (8,6%) и тяжелая - у 3 (4,3%) пострадавших. Закрытая ЧМТ отмечалась у 67 (95,7%), открытая непроникающая - у 3 (4,3%) больных. Переломы костей свода и основания черепа наблюдались у 4 (5,7%) пострадавших. Сочетанные повреждения легкой степени были у 39 (55,7%), средней степени - у 17 (24,3%) и тяжелой степени - у 14 (20%) больных. В структуре сочетанных повреждений преобладали повреждения грудной клетки у 35 (50%) пострадавших, повреждения органов брюшной полости - у 16 (22,9%) и повреждения грудной клетки и органов брюшной полости - у 19 (27,1%) больных. Кроме ЧМТ одно сочетанное повреждение было у 40 (57,1%) больных, два - у 19 (27,1%), три и более - у 11 (15,8%) больных. Травматический шок наблюдался у 11 (15,7%)больных, гипоксия - у 7 (10%) пострадавших. При обнаружении повреждений больные оперировались по срочным показаниям и затем госпитализировались в реанимационное отделение, где находились от 1 до 10 сут. В отделении реанимации пролечено 11 (15,7%) больных. При отсутствии показаний к операции, а также травматического шока больные госпитализировались в отделения по профилю преимущественного повреждения: в нейрохирургическое отделение 18 (25,7%) больных, в отделение политравмы - 38 (54,3%), в травматологическое отделение - 3 (4,3%) пострадавших.По поводу ЧМТ оперировано 4 (5,7%) больных, по поводу сочетанных повреждений - 15 (10,5%) пострадавших. Умерло 9 (12,8%) больных с сочетанной травмой.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА, СОЧЕТАННАЯ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА.

Мухаметжанов Х., Батыров Т.У., Адильбеков Е.Б., Мухаметжанов С.Х.,Мухаметжанова Г.Ж., Касымбеков М.А., Мухаметжанова С.А.

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г.Астана.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) нередко сочетается с повреждениями костей лицевого скелета. Данная группа сочетанных повреждений, особенно тяжелых, может сопровождаться не только опасными осложнениями, но и грубыми косметическими дефектами, ухудшающими качество жизни больных.

Целью настоящего исследования было изучение частоты и структуры сочетанных краниофациальных повреждений пролеченных в НИИТО за 2002 год.

Материал и методы. С краниофациальными повреждениями было 56 больных. Возраст больных варьировал от 19 до 66 лет, средний возраст составил 33 года. Мужчин было 45 (80,4%), женщин 11 (19,6%).

Для диагностики повреждений больным проводились рентгенография черепа в 2-х проекциях, костей лицевого скелета, а также ЭХО-энцефалоскопия, компьютерная томография головы и по показаниям - рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапарацентез с методикой шарящего катетера.

Результаты. В НИИТО пролечено 1713 больных с острой травмой, из них с ЧМТ 641 (37,4%) пострадавших. Cочетанная ЧМТ отмечена у 260 больных или 15,2% от всех пострадавших с острой травмой и 40,6% - от больных с ЧМТ. Больные с краниофациальной травмой составили 3,3% среди пострадавших с острой травмой, 8,7% - среди больных с ЧМТ и 21,5% - среди больных с сочетанной ЧМТ.

Легкая ЧМТ (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени) была у 51 (91%) и средняя - у 5 (9%) пострадавших. Закрытая ЧМТ отмечалась у 53 (94,6%), открытая непроникающая - у 2 (3,6%) и открытая проникающая – у одного (1,8%) больного. Переломы костей свода черепа наблюдались у одного (1,8%), основания черепа - у 2 (3,6%) и свода и основания черепа - у одного (1,8%) пострадавшего. Субарахноидальное кровоизлияние было у 4 (7,1%) больных. Сочетанные повреждения легкой степени наблюдались у 35 (62,5%), средней - у 16 (28,6%) и тяжелой степени - у 5 (8,9%) больных. В структуре сочетанных повреждений на первом месте были переломы нижней челюсти, на втором – переломы костей носа, третьем - переломы скуловой кости, далее шли переломы верхней челюсти, зубов, орбиты. Кроме ЧМТ одно сочетанное повреждение было у 45(80,4%) больных, два - у 7 (12,5%), три и более - у 4 (7,1%)больных. Травматический шок был у двух (3,6%) больных.

 при обнаружении повреждений больные оперировались по срочным показаниям и затем госпитализировались в реанимационное отделение. При отсутствии показаний к операции больные госпитализировались в отделения по профилю преимущественного повреждения: в нейрохирургическое отделение 22 (39,2%) больных, в отделение челюстно-лицевой хирургии - 30 (53,6%), в травматологическое отделение - 2 (3,6%) и политравмы - один (1,8%) пострадавший. По поводу ЧМТ оперировано 7 (12,5%) больных, по поводу сочетанных повреждений - 37 (66,1%) пострадавших. Умер один (1,8%) больной с сочетанной травмой, у которого краниофациальная травма сочеталась с повреждениями органов брюшной полости.