на первую страницу

ТОТАЛЬНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ РУБЦОВО ИЗМЕНЁННОГО КОЖНОГО ПОКРОВА ПРЕДПЛЕЧЬЯ МЕТОДОМ НЕСВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ

В. Б. Германов

Российский Государственный Медицинский Университет

Под нашим наблюдением находилось двое мужчин и одна женщина в возрасте от 35 до 46 лет с рубцовой деформацией кожного покрова предплечья. У двух больных имелось умеренное ограничение разгибания предплечья (до 140() в связи с распространением рубцов на область локтевого сустава. У одного больного имелось нарушение лимфооттока от кисти и пальцев. У всех троих пострадавших наблюдалось ограничение движений пальцев в результате сращения сгибателей с неполноценным кожным покровом.

Оперативное лечение состояло из трёх этапов: иссечение рубцов на всём протяжении предплечья и в области сустава с вшиванием сегмента под кожу передней поверхности туловища; отделение предплечья с прижившей кожей от туловища (после операции Блера); коррекция восстановленного кожного покрова.

Иссечение рубцов на предплечье и вшивание его под кожу передней поверхности туловища осуществлялось под наркозом. Образовавшийся на предплечье дефект погружался под кожу туловища при помощи двух разрезов кожи и подкожной клетчатки, расположенных на расстоянии, равном длине дефекта на предплечье. В подкожной клетчатке на глубине 1 см от поверхности кожи между двумя разрезами формировался канал в соответствии с размерами и конфигурацией образовавшегося дефекта на предплечье. Дренирование образовавшейся обширной полости осуществлялось через контрапертуры в течение 9 - 10 суток. Швы снимались через две недели. В послеоперационном периоде применялся массаж области плечевого сустава. С 3 - 4 недели больные начинали активные движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах с возрастающей до максимума амплитудой, что являлось профилактикой контрактур и способствовало рассасыванию инфильтратов в области операции. После удаления дренажей и снятия швов больные были выписаны на амбулаторное лечение.

Для профилактики некрозов прижившего несвободного кожного лоскута производилась операция Блера. Основное оперативное вмешательство производилось под наркозом через 2 - 3 недели после операции Блера.

Края прижившего кожно-жирового лоскута сшивались двухрядным швом на ладонной поверхности предплечья с оставлением выпускников. После снятия швов назначались тёплые ванны, лечебная гимнастика, фонофорез с гидрокортизоном.

Вопрос о коррекции восстановленного кожного покрова на предплечье решался после восстановления эластичности и подвижности прижившего лоскута, как правило, не ранее 2 месяцев после отделения предплечья от передней поверхности туловища.

Все больные были удовлетворены результатом операции. У двух больных полностью восстановился объём движений в локтевом суставе. У больного с лимфедемой исчезли признаки застоя лимфы в кисти. У всех больных достигнут положительный косметический эффект.

Таким образом показанием к замещению рубцово изменённого покрова предплечья полноценным кожно-жировым лоскутом является нарушение функции кисти, рубцовая контрактура суставов, недостаточность лимфатического (венозного) оттока, а также косметический дефект.

Недостатком применяемой методики является длительность лечения, наличие косметического дефекта на донорском участке (передняя поверхность туловища).

КАРМАННАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ СКАЛЬПИРОВАННЫХ РАНАХ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

В. Б. Германов

Российский Государственный Медицинский Университет

Полное скальпирование нескольких пальцев с распространением дефекта кожи на кисть (перчаточное скальпирование), как правило, является следствием производственной травмы и представляет собой тяжёлое повреждение. Своевременное применение несвободной кожной пластики позволяет сохранить обнажённые части кисти и их функцию. Наиболее доступным и надёжным является метод карманной кожной пластики. Суть метода состоит в том, что под кожей передней брюшной стенки формируется полость, соответствующая по форме скальпированному сегменту кисти. В неё, как в карман, погружаются скальпированные части. Этот наиболее простой этап карманной кожной пластики выполняется под проводниковой и местной анестезией и не требует специальной подготовки хирурга.

Операция может быть выполнена как при поступлении больного, так и в отсроченном порядке (не позднее 1 - 2 суток) при условии применения постоянно увлажняемой повязки с целью предупреждения девитализации обнажённых дистальных отделов пальцев. В любом случае при поступлении больного должна быть выполнена качественная первичная хирургическая обработка.

Следующее оперативное вмешательство - неполное отделение кисти от передней брюшной стенки, является наиболее тяжёлым для больного и выполняется под наркозом. Ему может предшествовать операция Блера на кожном лоскуте, покрывающем тыльную поверхность кисти. Обычно необходимые условия достигаются не ранее 3-х месяцев после первой операции. Кожный лоскут, приживший к тыльной поверхности кисти и пальцев, планируется таких размеров, чтобы он закрыл и боковые поверхности крайних пальцев и кисти. Для закрытия оставшегося дефекта на ладонной поверхности кисти нами применялся паховый лоскут, сформированный на одноимённой или противоположной стороне.

После пересечения питающей ножки прижившего пахового лоскута пальцы покрыты восстановленным кожным покровом в виде варежки, т.е. имеется искусственная синдактилия. Устранение искусственной синдактилии и коррекция пластически восстановленного кожного покрова осуществляется в несколько этапов. Интервал между этапами должен обеспечить восстановление кровообращения в оперированных тканях. Несоблюдение этого принципа может привести к некрозу пересаженных лоскутов.

Разрез кожи на тыльной и ладонной поверхности в области межпальцевого промежутка производится в сагитальной плоскости. На уровне основания будущего межпальцевого промежутка формируются два треугольных лоскута - на тыльной и ладонной стороне. Их основания расположены проксимально, а вершины переходят в разрез, разъединяющий пальцы. После разведения пальцев и мобилизации треугольных лоскутов их вершины укладывают навстречу друг другу и фиксируют между собой швами. Дефекты на боковых поверхностях пальцев закрываются с помощью восстановленного кожного покрова и свободных трансплантатов.

Необходимо отметить, что помимо правильно технически и своевременно выполненных оперативных вмешательств основными условиями благоприятного исхода лечения данного контингента больных является постоянное применение лечебной гимнастики и наблюдение оперировавшего хирурга.

Описанная выше методика Карманной кожной пластики применена нами у 32 больных по поводу скальпирования пальцев, кистей и культей кистей. У всех больных получены хорошие и удовлетворительные результаты. У двух больных наблюдался краевой некроз несвободных лоскутов, не повлиявший на окончательный исход лечения.

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

А.В. Ганин, И. А Новожилова

МУЗ Городская больница № 1 г. Вологды.

Цель: на основании анализа ближайших результатов открытой репозиции пяточной кости показать эффективность данного лечения в плане восстановления функции стопы после переломов пяточной кости.

Материал и методы: За 2002 год в нашем отделении пролечено17 больных

с переломами пяточной кости, что составляет 1,64% от общего количества больных с травмами опорно-двигательного аппарата. Изолированный перелом пяточной кости - 11 человек (64,07% от общего количества больных с переломами пяточных костей); у 1 больного был перелом обеих пяточных костей; 6 больных - с сочетанной травмой (35,29%), из них: 4 человек (23,5%) - сочетание с переломом позвоночника, 1 - с переломом таза, 1 - с переломом луча в типичном месте.

Оперировано 8 человек (47,05%).

 Показанием к операции является перелом пяточной кости с нарушением целостности суставной поверхности, значительное снижение угла Беллера.

 На операции во всех случаях имелся значительный дефект губчатого вещества пяточной кости, который замещался аутотрансплантантом из крыла подвздошной кости.

 Особое внимание уделялось воссозданию суставной поверхности. Фиксация отломков осуществлялась различными металлоконструкциями (спицы, пластины). В 2 случаях после введения аутотрансплантанта дополнительной фиксации металлоконструкциями не проводилось.

 В послеоперационном периоде проводилась внешняя иммобилизация гипсовой циркулярной повязкой до коленного сустава с моделированием свода стопы в течение 3 месяцев, затем удаление фиксатора и реабилитационной лечение. Длительная иммобилизация необходима для приживления костного трансплантата и его адаптации к нагрузкам. При ранней нагрузке происходит компрессия трансплантата со снижением угла Беллера, рецидив смещения. После снятия гипсовой повязки всем были рекомендованы ортопедические стельки.

 Результаты: Ближайшие послеоперационные результаты изучались в сроки от 6-24 мес. В целом ближайшие результаты лечения оценены как хорошие. Больные ходят в обычной обуви, большинство (14 пациентов) не жалуются на боли. У 3 человек отмечается отечность стопы и ноющие боли после длительных физических нагрузок. У одного пациента после операции из-за несоблюдения рекомендаций по нагрузкам на прооперированную ногу возникла компрессия трансплантата и рецидив смещения. Средний срок нетрудоспособности 5-6 мес. Все прооперированные больные работают по специальности без ограничений.

 Выводы: При переломах пяточной кости со смещением и разрушением суставной поверхности у лиц трудоспособного возраста наиболее целесообразно применять открытую репозицию с восстановлением конгруэнтности поверхностей подтаранного сустава и замещение дефекта губчатого вещества аутотранстплантантом, что позволяет избежать развития посттравматического плоскостопия и деформирующего артроза подтаранного сустава.

РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

А.В.Ганькин, Г.М Чочиев, О.И. Алборов, Н.Б. Малахов, В.К.Ганькина.

Республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр, Областная клиническая больница, Владимир, РОССИЯ.

Под нашим наблюдением находилось трое больных в возрасте от 3-х до 6-ти лет, поступившие с диагнозом симптоматическая кривошея неясной этиологии.

При осмотре поступающих детей, нами отмечено вынужденное положение головы пациентов с наклоном в сторону, при насильственном выведении ее в правильное положение, возникали боли в шейном отделе позвоночника. При этом напряжения мышц шеи, как это бывает у детей с врожденной мышечной кривошеей, нами не было отмечено. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника, включая рентгенограмму через рот, отчетливо выраженная костная патология не выявлялась. Ранее больные получали консервативное лечение, включающее ношение воротника Шанца, ЛФК, массаж, тепловые процедуры, физиолечение, без положительной динамики. Заподозрив изменения в костной структуре шейных позвонков, мы провели компьютерную томографию шейного отдела позвоночника. В одном случае был выставлен диагноз дистрофическая костная киста зуба второго шейного позвонка и в двух случаях - дистрофические кисты области дужек второго и третьего шейных позвонков. С целью выявления заинтересованности мягкотканных элементов в области патологического образования, проводилось ультразвуковое исследование на "Алока-500", которое патологических изменений не выявило. Учитывая возможность возникновения патологического перелома в области дистрофических кист, фиксацию шейного отдела позвоночника осуществляли с помощью воротника Шанца с небольшим тракционным усилием в краниальном направлении, что являлось своего рода раздражающим моментом для стимуляции регенераторных процессов в дистрофической костной ткани. Больные получали лечебную физкультуру, направленную на погашение сформировавшихся патологических ортостатических рефлексов с применением изометрической релаксации. Под контролем анализов крови и мочи назначались легкоусвояемые препараты кальция. После проведенного лечения у больных отмечалось улучшение, больные жалоб не предъявляли. Через два месяца после начала лечения, ношение воротника Шанца было не постоянным и контролировалось по времени, больные были выписаны на амбулаторное лечение.

После проведения контрольной компьютерной томографии, через четыре месяца после начала лечения, отмечалось активное заполнение костных кист нормальной костной тканью. Через шесть месяцев после лечения, при контрольном осмотре, дети жалоб не предъявляли. Положение головы правильное, по средней линии, движения в шейном отделе - без ограничений, пальпация поперечных и остистых отростков шейных позвонков безболезненна. Из ограничений детям на год было запрещены элементы акробатики (кувырки), борьбу, учитывая большую нагрузку на шейный отдел позвоночника. Результаты лечения расценены как хорошие.

Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что в детском возрасте необходимо соблюдать онкологическую настороженность при лечении больных с симптоматической кривошеей. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника, проведенные таким больным, позволяют не только поставить правильный диагноз, но и контролировать специфическое лечение больных с такой сложной патологией.

ЛЕЧЕНИЕ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ГАП-СОДЕРЖАЩИХ МАТЕРИАЛОВ

В.Г. Германов, Г.Г. Гордеев, В.К. Никурадзе, К.В. Сотиков

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Хирургическое лечение сложных переломов длинных костей (группа С по классификации АО) представляет трудную задачу, особенно в условиях политравмы. Известно, что в остром периоде травматической болезни, прежде всего, речь идет о спасении жизни пострадавших, выведении их из шока. Оперативные вмешательства в этом периоде выполняются только по жизненным показаниям. Для иммобилизации поврежденных конечностей, в зависимости от ситуации, в это время используются транспортные шины, гипсовые повязки, скелетное вытяжение. По мере стабилизации состояния пациентов возможно использование методов внеочаговой фиксации переломов. Как правило, это упрощенные варианты аппаратов дистракционно-компрессионного остеосинтеза. При тяжелой политравме к моменту полной готовности больного к остесинтезу проходит не менее трех - четырех недель. В такой ситуации анатомичное восстановление поврежденного костного сегмента затруднительно в силу выраженного рубцового процесса, потери первоначальной формы костными отломками, начавшейся консолидации между отдельными фрагментами. При этом остеосинтез может сопровождаться значительной кровопотерей. В отдаленном периоде, несмотря на стабильный остеосинтез, наблюдается нарушение консолидации одного или более переломов.

 Цель работы и задачи. Улучшение результатов лечения сложных переломов длинных костей у пациентов с политравмой. Разработка оптимальных методов остеосинтеза сложных переломов длинных костей с применением ГАП-содержащих материалов. Изучение особенностей остеорепарации после предложенных методов. Изучение отдаленных результатов.

 Материалы и методы. Материалом исследования послужили результаты наблюдения за 45 пациентами, оперированными по поводу сложных переломов (группа С по АО) в восстановительном периоде травматической болезни с использованием остеоиндуктивного препарата КоллапАн фирмы "Интермедапатит". КоллапАн имплантировали в костные дефекты, места неплотного соприкосновения отломков после их освежения и поднадкостнично. Связь костных отломков с мягкими тканями, по возможности, не нарушалась. При компактном положении осколков при выраженном рубцовом процессе последние не выделялись. Зоны начавшейся консолидации не разрушались. Остеосинтез выполнялся пластиной. В 21 случаях пластина фиксировала только основные (дистальный и проксимальный) фрагменты, перекидываясь через конгломерат осколков

без их фиксации. Контроль консолидации осуществлялся рентгенологически и методом компьютерной денситометрии (при использовании титановых фиксаторов).

 Результаты. Во всех наблюдениях наступила консолидация переломов. По данным КТ денситометрии плотность образующейся костной ткани в участках имплантации КоллапАна повышалась тем быстрее, чем лучше освежен костный дефект. Менее активно остеогенез протекал в участках поднадкостничной имплантации КоллапАна. В целом сроки консолидации переломов соответствовали средним срокам, принятым для различных сегментов.

 Выводы. Использование предложенной методики остеосинтеза сложных переломов конечностей в поздние сроки существенно снижает травматичность оперативного вмешательства. Позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения этой сложной категории пострадавших.

ВЛИЯНИЕ АРТРОСКОПИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Я.Х. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение

"Научно-клиническийцентр охраны здоровья шахтеров"г. Ленинск-Кузнецкий

Деформирующий остеоартроз коленного сустава поражает до 10-12% взрослого населения, и приводит к снижению качества жизни пациентов.

Цель работы - оценить качество жизни больных с деформирующим остеоартрозом перенесших артроскопию коленного сустава. В лечении деформирующего остеоартроза применялся артроскопический лаваж коленного сустава, сглаживание и резекция при помощи шейвера или других инструментов грубо разволокненного или фрагментированного суставного хряща (абразивная хондропластика), удаление разрастаний синовиальной оболочки, травмирующих сустав остеофитов, тунелизация (перфорация субхондральной кости) или обработка шейвером кости в зоне дефектов хряща. Проводилось удаление свободных тел. А так же вмешательства по поводу сопутствующих повреждений менисков и связочного аппарата. После проведенной артроскопии коленного сустава, у всех пациентов отмечалось значительное уменьшение или прекращение болей, которое способствует увеличению двигательной активности, что в свою очередь существенно повышает качество жизни больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава. Положительный эффект артроскопии связан с тем, что во время операции происходит растяжение капсулы сустава, из полости сустава вымываются свободные тела и хрящевой детрит, содержащий цитокины поддерживающие в суставе асептическое воспаление. В свою очередь, это ведет к уменьшению асептического воспаления в суставе и связанных с ним болей. Артроскопия выполнена у 234 (81%) оперированных больных. Результаты лечения изучены у 80 пациентов, которым была проведена артроскопия коленного сустава. Для оценки качества жизни использован функциональный индекс Лекена. Сравнивались значения индекса до лечения и через 1 год после проведенного оперативного лечения. Среднее значение функционального индекса Лекена (в баллах) до операции составило 15,4?1,8, через 1 год после проведенного оперативного лечения 7,85?0,9.

У всех пациентов отмечены положительные изменения основных клинических проявлений остеоартроза на фоне достоверного снижения суммарного функционального индекса, что свидетельствовало об улучшении качества жизни больных.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ

А.В. Глухов

Областная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону.

В связи с анатомическими особенностями кисти и пальцев, небольшими размерами и чрезвычайной функциональной важностью всех анатомических образований кисти при выполнении восстановительных операций, связанных с повреждениями и заболеваниями кисти в большинстве случаев требуется применение микрохирургических технологий. В ОКБ микрохирургия применяется с 1988 г. За это время разработаны и внедрены в повседневную практику отделения следующие оперативные микрохирургические вмешательства.

* Невролиз и микрохирургический шов пальцевых нервов.

* Микрохирургическая пластика пальцевых нервов.

* Невролиз и микрохирургический шов нервов предплечья.

* Микрохирургический сухожильный шов при тендопластических операциях.

* Транспозиции и полицизации пальцев кисти с применение микрохирургической

мобилизации нервно-сосудистых образований.

* Свободные кожные пластики с применением трансплантатов на микрососудистой

ножке.

* Костнопластические операции с применением свободных костно-мышечных трансплантатов

на микрососудистой ножке.

Наибольший, с нашей точки зрения, интерес представляет разработанные и широко применяемые в отделении микрососудистые костнопластические вмешательства при патологии запястного сегмента кисти. В ортопедо-травматологическом отделении ОКБ г.Ростова Н/Д с 1988 г. по 2002 г. лечилось 67 больных с застарелыми повреждениями костей запястья, в том числе с ложными суставами и асептическими некрозами ладьевидной и полулунной кости. В 12 случаях при ложных суставах ладьевидной кости в сочетании с асептическим некрозом фрагмента производили ладьевидно-полулунно-головчатый или ладьевидно-головчатый артродезы с использованием свободного комплексного костно-мышечного кровоснабжаемого аутотрансплантата по оригинальной методике

(федеральный патент 2147212). В 7 случаях асептического некроза полулунной кости выполнялась оригинальная модификация операции Гранера с использованием кровоснабжаемого костного аутотрансплантата из наружного края лопатки.

При использовании некровоснабжаемого трансплантата для консолидации запястного сегмента потребовалось от 4 до 6 мес. В 8 случаях пересадки комплексного трансплантата на сосудистой ножке по оригинальной методике межзапястный артродез состоялся в сроки от1,5 до 2,5 мес. с хорошим восстановлением функции кисти. Сращение головчатой кости в лечении асептического некроза полулунной кости при использовании кровоснабжаемого трансплантата достигалось в сроки до 1,5 - 2 месяцев. В процессе последующей реабилитации у всех больных, оперированных по предложенной методике удалось достигнуть хороших функциональных результатов. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты выполненных операций позволяют рекомендовать предложенный метод свободной костной аутопластики для хирургического лечения асептических некрозов и ложных суставов ладьевидной кости кисти. Следует развивать микрохируругические технологии в лечении больных, ввиду хороших результатов лечения и снижения его сроков.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА.

А.В. Глухов, В.И. Иванов, И.Г. Федотов.

Областная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону.

Проблемы лечения остеоартрозов суставов приобретают все большую актуальность.По данным МЗ РФ за 1998-2001гг. в России установлен рост заболеваемости при остеоартрозах на 25%. Деформирующие артрозы коленных суставов наблюдаются у 54.5 % больных с дегенеративными заболеваниями суставов и в 6,5 % приводят к инвалидности.

В ортопедическом отделении ОКБ г. Ростова Н/Д практикуется применение следующей тактики лечения больных с остеоартрозами коленных суставов.

1. Санационная артроскопия, лаваж, хейлэктомия, менискэктомия, частичная синовэктомия.

2. Комплекс консервативной терапии (НПВП, внутрисуставное введение хондротропных препаратов, кортикостероидная терапия).

3. Коррегирующие тибиальные остеотомии.

4. Внутрисуставное введение Синвиска .

В 2002-2003 гг. в отделении по отработанной схеме пролечено 42

пациента с артрозами коленного сустава. При выполнении артроскопии у всех установлены признаки деформирующего остеоартроза различной степени. Проявлениями остеоартроза были хондромаляция надколенника - у 11, дефекты суставного хряща, вплоть до полного обнажения кости - у 6, краевые костно – хрящевые разрастания - 14, различного рода повреждения и дистрофические изменения покровного хряща мыщелков как бедренной, так и большеберцовой кости у всех 42 пациентов, дегенеративное повреждение внутреннего мениска у 12 больных, наружного мениска у 3 пациентов.. Осуществлена санация суставной полости в виде промывания ее и удаления внутрисуставных включений - хрящевых свободных тел, резекция оторванных и разволокненных фрагментов менисков, частичнаясиновэктомия, артролиз выполнены у 22 пациентов (52,4 %). Применение частичной синовиэктомии. улучшало визуализацию суставной полости и облегчала технику удаления менисков и зон хондромаляции. Иссечение зон хондромаляции, моделирование суставных поверхностей и оставшейся части мениска осуществлялось преимущественно с помощью выкусывателей различного профиля, ножниц, зажимов. Как правило, применены антеромедиальные и антеропателлярные доступы, супрапателлярные доступы использовались редко. В послеоперационном периоде применялось консервативное лечение

- негормональные противовоспалительные препараты, интраартикулярные инъекции кислорода, алфлутопа, Цель-Т, ксефокама, в некоторых случаях использовались стероидные гормоны (дипроспан). В комплекс консервативного лечения включалась физиотерапия - УЗ, магнитотерапия, СМТ, лазеротерапия, ЛФК в активном режиме. 17 пациентам с выраженной, прогрессирующей варусной деформацией коленного сустава и сохраняющим интенсивность артралгическим синдромом выполнена высокая остеотомия голени с применением оригинальных методик компьютерного расчета угла необходимой коррекции оси сегмента (патент РФ 2002611162 от 11.07.02 г.)

Ближайшие результаты лечения хорошие и отличные. Эффект не был достигнут лишь в одном случае. Артроскопическая технология позволяет диагностировать на ранних стадиях развитие остеоартроза и обеспечивать ремиссию заболевания. Улучшение результатов лечения деформирующего артроза коленного сустава поздних стадий возможно при использовании артроскопии в сочетании с хирургическим восстановлением оси конечности.

БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СУБКОРТИКАЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ЛИЦ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

С.Ф. Гнетецкий

Городская клиническая больница №59.

В последнее время в России отмечена тенденция к увеличению числа пострадавших с переломами шейки бедренной кости, чей возраст не превышает 60 лет. Для остеосинтеза, при переломах шейки у лиц молодого и среднего возраста бедра В.И. Зоря разработал в 1992 году (патент РФ № 2056802) субкортикальный способ введения винтового фиксатора.

 Цель настоящего исследования: изучить фиксирующие свойства винтов при субкортикальном остеосинтезе шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста и разработать рекомендации для послеоперационного ведения больных.

 Для реализации указанной цели предполагалось решить следующие задачи: применить винтовой фиксатор в эксперименте на моделях переломов шейки бедренной кости у больных молодого и среднего возраста и обосновать послеоперационный реабилитационный период после субкортикального остеосинтеза, путем стендовых испытаний.

 Степень прочности остеосинтеза изучена на нагружение на универсальной машиной ЦВИК - 1464, в ГУП ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова. Для испытания из костного банка были взяты бедренные кости, резицированные по диафизу, 8 мужчин и 8 женщин в возрасте 40 и 60 лет. Выполнялся распил шейки, имитирующий перелом и осуществлялось субкортикальное введение винтов, таким образом, что остеосинтез на образцах-препаратах соответствовал таковому на операциях. В исследовании применялся разрушающий метод контроля.

 Следует отметить, что в процессе остеосинтеза необходимо выполнять следующие условия:

– винты должны располагаться параллельно, так чтобы их концы не сходились в одной точке. Такое расположение фиксаторов предотвращает ротационное смещение отломков;

– первым вводится проксимальный винт, обеспечивающий вальгусную ориентацию центрального отломка;

– дистально расположенный винт должен размещаться как можно ниже (с упором в прочные костные структуры шейки бедра - дугу Адамса). Проксимальный винт располагается кзади (с упором в кортикальный слой шейки бедра). Центральные концы винтов должны иметь упор в субхондральную кость полюсов головки бедра, дистальные - в кортикальную кость подвертельной области;

Основным биомеханическим преимуществом субкортикального остеосинтеза является то, что:

– стабильная фиксация отломков осуществляется двумя параллельно введенными винтами, сплошная резьбовая поверхность которых погружена в прочный субкортикальный слой верней и нижней стенок фрагментов шейки;

– каждый фиксатор имеет три точки опоры: дистальный - кортикальная пластинка подвертельной области, наиболее плотная структура шейки бедренной кости - дуга Адамса и субхондральная кость головки бедра; проксимальный - вертельная область, кортикальный слой шейки и субхондральная кость;

– парное субкортикальное расположение винтов исключает возможность ротационных смещений фрагментов шейки и обеспечивает функциональную "целостность" ее на весь период консолидации;

– минимальные габариты винтов мало влияют на исходное внутрикостное кровообращение головки;

 Таким образом, стендовые испытания моделей переломов после субкортикального остеосинтеза шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста, позволили применить принцип ранней разработки движений и отсроченной статической нагрузки на оперируемую конечность.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СУБКОРТИКАЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ЛИЦ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

С.Ф. Гнетецкий

Городская клиническая больница №59.

Проблема лечения переломов шейки бедренной кости остается не только значимой, но приобретает все большую остроту в связи с статически достоверным учащением у молодых пациентов, что показано при обследовании более 1 млн. 749 тыс. населения из 16 городов России (Михайлов Е.Е. 2003).

 Целью настоящего исследования является уменьшение травматичности и улучшение результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста.

 Для реализации указанной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Определить частоту переломов шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста по данным собственных исследований.

2. Разработать способ остеосинтеза переломов шейки бедра у лиц молодого и среднего возраста с использованием винтового фиксатора.

3. На основании существующих общепризнанных классификаций применить винтовой фиксатор для лечения переломов шейки бедренной кости у больных молодого и среднего возраста.

4. Обосновать послеоперационный реабилитационный период путем стендовых испытаний модели перелома шейки, фиксированного винтовым фиксатором.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов после субкортикального остеосинтеза переломов шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста.

 Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы основана на оперативном лечении 86 больных в возрасте от 18 до 60 лет с переломами шейки бедренной кости, лечившихся, в основном, в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (зав. кафедрой - проф. В.И.Зоря) Московского Государственного Медицинского Стоматологического Университета, на базе Московской городской клинической больницы № 59 (главный врач - Т.М. Мякушева) в период с 1995 по 2001г.г. Степень прочности остеосинтеза изучена на нагружение на универсальной машиной ЦВИК - 1464, в ГУН ЦНИИТО им. Н.Н. Пирогова, в аккредитованной при Госстандарте РФ (аттестат аккредитации № РОСС RU. 0001 21ИМ21) в качестве технически компетентной и независимой испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологического назначения.

 Всем 86 больным с переломами шейки бедренной кости выполнен субкортикальный остеосинтез, в процессе выполнения которого необходимо выполнять следующие условия:

– винты должны располагаться параллельно, так чтобы их концы не сходились в одной точке. Такое расположение фиксаторов предотвращает ротационное смещение отломков;

– первым вводится проксимальный винт, обеспечивающий вальгусную ориентацию центрального отломка;

– дистально расположенный винт должен размещаться как можно ниже (с упором в прочные костные структуры шейки бедра - дугу Адамса). Проксимальный винт располагается кзади (с упором в кортикальный слой шейки бедра). Центральные концы винтов должны иметь упор в субхондральную кость полюсов головки бедра, дистальные - в кортикальную кость подвертельной области;

– прочность фиксации достигается за счет упора фиксаторов в кортикальную кость в трех точках, т.е. за счет максимального "задела" фиксаторов в кортикальную кость.

 Состояние оперированного тазобедренного сустава оценивалось по данным клинических, антропометрических и рентгенологических методов исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

 Таким образом проведенное исследование позволяет утверждать, что:

1. В последние 10 лет участились переломы шейки бедренной кости улиц молодого и среднего возраста, которые составляют до 17.5%.

2. Способ субкортикального остеосинтез переломов шейки бедренной кости является малотравматичным вмешательством, обеспечивающим устойчивое положение отломков.

3. Винтовой фиксатор для субкортикального остеосинтеза переломов шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста, обеспечивает стабильную фиксацию отломков и позволяет совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции нижней конечности.

4. Стендовые испытания на натурных моделях показали, что после субкортикального остеосинтеза переломов шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста должен всегда соблюдаться принцип реабилитации: "ранняя функция, но поздняя (или отсроченная) нагрузка".

5. Изучение отдаленных результатов лечения переломов шейки методом субкортикального остеосинтеза свидетельствует: хорошие и удовлетворительные результаты составили 88,6%.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ

I ПАЛЬЦА СТОПЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИПИНОВЫХ СТЕРЖНЕЙ

А.И.Городниченко, В.И.Горбатов, А.Н.Минаев,

А.Ю.Драгунас, О.Н.Усков

Центральная клиническая больница Медицинского центра

Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия.

Вальгусная деформация I пальца стопы является одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний, которое встречается в основном у женщин в 15-30% случаев. В основе классификации лежит степень отклонения I пальца кнаружи в градусах по отношению к оси I плюсневой кости и степень отклонения I плюсневой кости по отношению к оси I клиновидной кости. Оперативное лечение вальгусной деформации в нашей клинике проводится с учетом степени деформации. При вальгусной деформации I степени чаще всего применяется операция Шеде, которая однако не устраняет отклонение I пальца стопы кнаружи. При II-III степенях деформации основным оперативным вмешательством является операция Шеде-Бома, при которой удаление экзостоза с внутренней поверхности головки I плюсневой кости сочетается с клиновидной резекцией метафиза головки, после чего I палец выводится точно по оси I плюсневой кости. Однако для фиксации I плюсневой кости после резекции используют гипсовую иммобилизацию в течение 6 недель, что нередко негативно воспринимается пациентами.

Целью настоящей работы являлось улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде после коррекции вальгусной деформации I пальца стопы.

Материал и методы. В центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента РФ был разработан способ фиксации I плюсневой кости с помощью полипиновых стержней (Матис, Швейцария), который позволял в послеоперационном периоде не применять дополнительную гипсовую иммобилизацию. Стержни выполнены из биорассасывающегося полимера диаметром 2 мм и длиной 35 мм, который способен стабильно фиксировать перелом на протяжении 6-7 месяцев и полностью иллиминируется через 2 года. Больным выполняли операцию Шеде-Бома, при которой фиксировали головку I плюсневой кости 2 полипиновыми стержнями, погружая их до уровня хрящевого слоя головки. Создаваемая стабильность фиксации позволяла в послеоперационном периоде обходиться без гипсовой иммобилизации. С 1-2 дня после операции больные могли свободно передвигаться без средств дополнительной опоры.

Результаты. За последние два года в нашей клинике оперировано 14 пациентов с вальгусной деформацией I пальца стопы II-III степени с применением полипиновых стержней. Хорошие результаты получены у 10 (71%) пациентов, имевших преимущественно II степень деформации. У всех больных этой группы отсутствовала деформация I пальцев стоп, движения в I плюснефаланговом суставе сохранялись в полном объеме.

Удовлетворительный результат получен у 4 (29%) пациентов, преимущественно с III степенью деформации, у которых отмечено

остаточное отклонение I пальцев кнаружи до 15 градусов и уплощение поперечного свода стопы. Однако больные пользовались нормальной обувью. Неудовлетворительных результатов получено не было.

Заключение. Наш немногочисленный опыт лечения, благоприятные результаты и положительные отзывы пациентов позволяют рекомендовать для коррекции вальгусной деформации I пальца стопы II степени операцию Шеде-Бома с фиксацией I плюсневой кости полипиновыми стержнями, которая позволяет избежать повторной операции по удалению фиксаторов, дополнительной гипсовой иммобилизации и улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

БЕДРЕННОЙ КОСТИ ФИКСАТОРОМ PFN У ПАЦИЕНТОВ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

А.И.Городниченко, В.И.Горбатов, А.Ю.Драгунас, А.Н.Минаев

Центральная клиническая больница Медицинского центра

Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия.

Переломы вертельной области бедренной кости составляют по данным разных авторов от 15 до 25% переломов у лиц пожилого и старческого возраста и число этих пострадавших увеличивается с каждым годом. Эти повреждения приводят к обездвиживанию пострадавших, что неминуемо ведет к гипостатическим осложнениям и в ряде случаев заканчивается летальным исходом. Почти половина населения в возрасте старше 75 лет страдает остеопорозом. Таким образом, лечение больных с переломами вертельной области бедра является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем современности. Только раннее оперативное вмешательство и использование современных малоинвазивных методов и малотравматичных имплантатов для остеосинтеза позволяют восстановить анатомичность поврежденной области, стабилизировать перелом в правильном положении, начать активизацию больных без опасности смещения костных отломков. В тоже время, фиксатор должен обеспечивать высокую стабильность и надежность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением опорной и двигательной функции конечности и восстановлением мобильности пострадавшего с первых дней после операции. В нашей клинике для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области бедра в последние годы все чаще применяли фиксатор PFN (Proximal Femoral Nail, Матис, Швейцария).

Целью настоящей работы являлось улучшение качества жизни

больных пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области бедренной кости.

Материал и методы: Начиная с 2001 года в центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента РФ было оперировано 27 пациентов пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области бедренной кости с применением конструкции PFN.

Средний возраст пациентов составил 84,7 лет. Основной задачей

остеосинтеза была стабилизация костных отломков в анатомически правильном положении в максимально ранние сроки после поступления больных в стационар с последующей активизацией их в послеоперационном периоде.

Результаты. Производилась оценка ближайших после операции результатов (до выписки из стационара) и отдаленных результатов лечения (через 6-8 месяцев после остеосинтеза). При оценке ближайших результатов хорошим считалось отсутствие укорочения и восстановление опороспособности конечности с возможностью самостоятельного передвижения со средствами дополнительной опоры. Удовлетворительным считался результат, при котором пациент из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний мог передвигаться со средствами опоры с частичной нагрузкой на оперированную конечность и посторонней помощью. Отдаленные результаты прослежены у 20 больных. У всех пациентов клинико-рентгенологически определялось сращение перелома, из них 16 (80%) не пользовались средствами опоры, остальные из-за возраста и имеющихся сопутствующих заболеваний использовали во время ходьбы ходунки.

Заключение. Оперативное лечение с применением фиксатора PFN у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет считать его наиболее оптимальным методом остеосинтеза переломов вертельной области бедренной кости и рекомендовать для широкого практического применения.

ПЕРВИЧНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СУБКАПИТАЛЬНЫХ

ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

А.И.Городниченко, А.П.Николаев, В.И.Горбатов,

 А.Ю.Драгунас, .Н.Минаев

Центральная клиническая больница Медицинского центра

Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Переломы шейки бедренной кости составляют около 7% всех

переломов нижней конечности и чаще встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, что связано с ухудшением кровоснабжения данной области и развитием остеопороза. Такие повреждения приводят к обездвиживанию пострадавших и способствуют развитию гипостатических осложнений, что при консервативном лечении обусловливает высокую летальность (до 35,5%). Применение современных средств внутренней фиксации при субкапитальных переломах шейки бедра также не всегда обеспечивает сращение и может приводить к формированию ложных суставов (25,7%) и развитию асептических некрозов головки бедренной кости (12,6%). Зачастую только первичное эндопротезирование позволяет начинать раннюю активизацию больных, возвращая их к активной жизнедеятельности. Поэтому у пациентов пожилого и старческого возраста при субкапитальных переломах шейки бедренной кости все чаще производят первичное эндопротезирование с целью скорейшей их активизации.

Целью настоящего исследования являлось изучение результатов

первичного эндопротезирования с применением однополюсных протезов конструкции Double cup при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материал и методы. За последние 2 года в центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента РФ первичное эндопротезирование с применением однополюсных эндопротезов конструкции Double cup выполнено 26 пациентам пожилого и старческого возраста с субкапитальными переломами шейки бедренной кости. Средний возраст больных составил 84,5 лет. Подобная операция была возможна только у пациентов не страдающих деформирующим коксартрозом поврежденного сустава, в противном случае выполняли операцию тотального эндопротезирования. Операции проводили под наркозом или чаще под эпидуральной анестезией. В ходе предоперационной подготовки всем больным выполняли ультразвуковую диагностику сосудов нижних конечностей, при которой у 11 пациентов (42%) выявлен тромбоз глубоких вен. При наличии флотирующего тромба перед операцией эндопротезирования пациентам была выполнена операция аппликации бедренной вены 3 случая (12%). Всем больным назначали низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) и эластичное бинтование нижних конечностей. Пассивные движения в оперированном суставе разрешали пациентам с первых суток после операции, а активные после стихания болевого синдрома на 3-4 сутки. Пациентов выписывали из стационара на 12-14 сутки с момента операции. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешали через 6 недель после операции.

Результаты. Оценка ближайших результатов производилась через 6 недель после операции, а отдаленных - через 12 месяцев. При анализе ближайших результатов нами использовалась шкала Харриса, по которой отличный результат (более 90 баллов) получен у 8 пациентов (31%), хороший (80-89 баллов) у 12 пациентов (46%) и удовлетворительный (70-79 баллов) - у 6 больных (23%). Неудовлетворительных результатов получено не было.

Заключение. У пациентов пожилого и старческого возраста при субкапитальных переломах шейки бедренной кости первичное эндопротезирование с применением однополюсных протезов конструкции Double cup позволяет начинать раннюю активизацию больных с дозированной нагрузкой на оперированную ногу, что способствует снижению гипостатических осложнений и летальности.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ОКОЛО- И ВНУТРИСУСТАВНЫХ

ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

А.И. Городниченко, О.Н. Усков, К.Л. Надирашвили

Учебно-научный центр Медицинского центра

Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

За последние годы наблюдается рост сложных многооскольчатых и полифокальных переломов плечевой кости, основными причинами которого являются увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, техногенных катастроф, а также увеличение числа пациентов с нарушением процесса ремоделирования костной ткани и остеопорозом. Все вышеперечисленное в сочетании со сложным анатомо-физиологическим строением локтевого сустава являются теми определяющими факторами, которые приводят к многооскольчатым переломам дистального отдела плечевой кости. Длительная вынужденная иммобилизация сустава при консервативном лечении подобных повреждений обуславливает сомнительный прогноз по восстановлению его функции. Для адекватной оперативной помощи пострадавшим с тяжелыми травмами дистального отдела плечевой кости необходимо выполнить остеосинтез, обеспечивающий не только надежную и стабильную фиксацию костных отломков, но и восстанавливающий раннюю функцию поврежденного сустава. При применении средств внутренней фиксации необходима артротомия с выделением и тщательной репозицией всех костных отломков, содержащих суставную поверхность, что, как известно, часто приводит к развитию послеоперационных контрактур и появлению параартикулярных оссификатов резко ограничивающих функцию локтевого сустава. Поэтому наиболее малотравматичным и функционально эффективным в лечении этих

повреждений является метод чрескостного остеосинтеза.

Целью нашей работы являлось улучшить результаты хирургического лечения около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

 Материал и методы. За последние шесть лет в клиниках травматологии и ортопедии Медицинского центра Управления делами Президента РФ оперировано 44 пациента с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, из них 18 с сопутствующим остеопорозом. Хирургическое лечение переломов осуществлялось методом чрескостного остеосинтеза с применением спице-стержневого аппарата конструкции А.И.Городниченко. Пассивные движения в локтевом суставе разрешали с первых суток после операции, а активные после стихания болевого синдрома на 3-4 сутки. Пациентов выписывали из стационара на 10-12 сутки с момента операции. Результаты. Консолидация перелома достигнута во всех случаях.

Средние сроки фиксации составили 11,4 недель. Вторичного смещения отломков в аппарате нами не отмечено. Демонтаж аппаратов производился в амбулаторных условиях, либо пациенты госпитализировались в стационар на один день. Оценка ближайших после операции результатов производилась при демонтаже аппарата, а отдаленных - через 10-12 месяцев после остеосинтеза на основании клинико-рентгенологических данных. Через 1 год из 37 обследованных у 28 (76%) оперированных больных достигнут хороший функциональный результат и у 9 (24%) удовлетворительный, неудовлетворительных результатов получено не было. Выводы: 1. Простота конструкции и рентгенпрозрачность компонентов спице-стержневого аппарата значительно облегчают процесс репозиции и динамического контроля за консолидацией. 2. Стабильная фиксация костных отломков позволяет пациентам в раннем послеоперационном периоде начинать разработку движений в локтевом суставе. 3. Раннее восстановление функции локтевого сустава является мерой

профилактики деформирующего артроза и позволяет сократить сроки реабилитации и временной нетрудоспособности пациентов.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

А.И. Городниченко, О.Н.Усков, А.Н. Минаев

Центральная клиническая больница и Учебно-научный центр

Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации,

Москва, Россия.

В последние годы в нашей клинике отмечается увеличение количества пациентов с нарушением процесса ремоделирования костной ткани и остеопорозом, у таких пациентов переломы хирургической шейки плечевой кости имеют оскольчатый характер и выраженное смещение костных отломков. При наличии значительных смещений костных отломков применение гипсовой повязки или функционального метода лечения часто приводит к развитию несращений, ложных суставов и ограничению движений в плечевом суставе. Кроме того, консервативное лечение не позволяет стабильно фиксировать костные отломки, что приводит к постоянным болевым ощущениям и ухудшает качество жизни пациентов.

Оперативное лечение с использованием средств внутренней фиксации требует значительного хирургического доступа, приводит к ухудшению кровообращения в зоне перелома, травмирует окружающие перелом мягкие ткани, увеличивает риск кровопотери, жировой и тромбоэмболий, послеоперационного нагноения ран и длительность предоперационной подготовки. Целью нашей работы являлось улучшение результатов лечения пациентов с переломами хирургической шейки плечевой кости. Материал и методы. В нашей клинике травматологии и ортопедии с 1999 года для остеосинтеза переломов хирургической шейки плечевой кости применяли спице-стержневой аппарат конструкции А.И.Городниченко. За это время нами оперировано 46 пациентов с переломами хирургической шейки плечевой кости, из них с сопутствующим остеопорозом - 22. У 6 пациентов наблюдалось сочетание с переломами других локализаций, а у 16

 наличие переломов в анамнезе. Оценка массы костной ткани проводилась методом двухэнергетической рентгенденситометрии (Hologic-4500). Исследовался также уровень кальция крови, что служило критерием выбора лекарственной терапии остеопороза. Достигаемая с помощью аппарата стабильность фиксации даже у пациентов с остеопорозом позволяла начинать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что являлось профилактикой развития контрактур и деформирующего артроза. Кроме того, достаточная прочность фиксации значительно снижала болевой синдром и повышала качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Результаты. Консолидация переломов достигнута во всех случаях.

Средние сроки фиксации составили 6,7 недель. Из осложнений отмечено воспаление мягких тканей вокруг проксимальных стержней аппарата у 5 пациентов, которое было купировано в стационаре и не потребовало удаления стержней. Демонтаж аппаратов производили в амбулаторных условиях, либо пациентов госпитализировали в стационар на один-два дня.

Заключение. Лечение переломов хирургической шейки плечевой

кости с использованием аппаратов конструкции А.И.Городниченко в связи с малой травматичностью и непродолжительным временем операции, а также высокой эффективностью по созданию стабильного остеосинтеза является методом выбора, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующим остеопорозом. Применение спице-стержневого аппарата А.И.Городниченко позволило улучшить функциональные результаты лечения при переломах хирургической шейки плечевой кости, сохранить активную двигательную функцию в плечевом суставе на протяжении всего периода лечения, значительно уменьшить болевой синдром и повысить качество жизни пациентов.

КОРРИГИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГОНАРТРОЗА.

Б.С. Григорян, Г.А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе, В.С. Зубиков, И.Г.Михайлов

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М.Ф. Владимирского.

Актуальность проблемы оптимизации хирургической тактики при деформирующем артрозе коленного сустава обусловлена тем, что на протяжении ряда лет основным методом лечения этой патологии являлась консервативная терапия. Данные статистических исследований свидетельствуют о серьезном росте заболеваемости. В целом, в 1999 году по сравнению с 1998, доля первично выявленного гонартроза у взрослых (старше 18 лет) поднялась на 0,9 и составила 2,8 на 1000 обследованных. В 2000 году она увеличилась еще на 0,8 и составила 3,6 на 1000 жителей. За этот же период времени общий статистический показатель заболеваемости увеличился с 8,2( до 10,2( соответственно, а в 2001 году возрос до 11,3,причем основной контингент больных увеличивается за счет лиц молодого трудоспособного возраста (до 50 лет), что в значительной степени влияет на социальную значимость рассматриваемой проблемы.

За период с 1972 по 2002 годы в нашей клинике оперативно пролечено 264 больных с артрозом коленного сустава I-III стадии. 209 больным с варусной деформацией была произведена высокая деваризирующая остеотомия большеберцовой кости с последующей фиксацией клинковой пластиной и кортикальными винтами.С вальгусной деформацией обследовано и пролечено 32 пациента, данной группе больным произведена девальгизирующая надмыщелковая остеотомия бедренной кости с последующей фиксацией угловой пластиной. Остальным больным выполнены различные модификации корригирующих остеотомий, фиксация аппаратами внешней фиксации. Для изучения минерального обмена и структуры белковой матрицы использовался радионуклидный метод обследования больных. В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовали остеотропные фосфатные комплексы (пирофосфат), меченные 99мТс-пирфотехом. Исследования проводили на эмиссионном гамма - томографе "Дайна-4" фирмы "Пиккер" (США), данные обрабатывались в программе Сцинтипро . Трехфазную остеосцинтиграфию начинали без предварительной подготовки – больному внутривенно вводили 5-6 МБк на кг/в 99мТс-пирфотехом. Исследование начинали через 10-30 секунд - первый сеанс сцинтиграфии (кровоток) в передней прямой проекции, второй сеанс проводили через 1 – 2 минуты введения препарата (перфузия), третий- через 2 часа после введения ''основная'' фаза. Остеосцинтиграфия позволяла: оценить изменения уровня минерального обмена и опосредованно степень нарушения кровоснабжения в пораженной конечности; выявить участки патологической перестройки костной ткани, уточнение их локализации. Исследование динамики патологического процесса в суставе, было произведено 30 больным, 15 больным исследование

было проведено через год после оперативного вмешательства. У 28 из них была изменена ось конечности, у 26 варусная, у 2 – вальгусная деформация.

Комплексная оценка результатов лечения у большинства больных (95% случаев) оценена как положительная. Из них отличные результаты наблюдались у 13% больных, неудовлетворительные в ближайшем периоде у2,5%, а в отдаленном - 6%. Положительные результаты, полученные у 95% больных, позволяют рекомендовать

методики высокой надбугорковой деваризирующей остеотомии большеберцовой кости и надмыщелковую остеотомию бедренной кости, как методы выбора при оперативном лечении гонартроза.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Ю.В.Грошев, М.И.Круглов, Д.В.Волченко

Волгоградский государственный медицинский университет,

кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ.

Цель: внедрить в практику диагностики и лечения множественных повреждений конечностей критерии гуморального иммунитета для прогнозирования и выбора оптимальной тактики хирургического лечения травм.

Задачи: провести анализ изменения иммунологических критериев и их взаимосвязь с течением посттравматического периода Материалы и методы: 1. С 1999г. в практической работе используем способ прогнозирования течения посттравматического периода политравм опорно-двигательного аппарата (патент к 2151 398), основанный на реакции специфического гуморального иммунитета пострадавшего на травматическое воздействие. Способ использован при лечении 92 пациентов.

2. Методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) в динамике определяли уровень антител к скелетным мышечным белкам - тропомиозину и актину.

3. При благоприятном прогнозе (на основании иммунологических критериев) применялась активная хирургическая тактика (ПХО ран, различные виды остеосинтеза и т.д.) в первые сутки после травмы при отсутствии витальных противопоказаний.

4. Одновременно с оперативным и консервативным лечением политравм с начала посттравматического периода применяли иммунотерапию. В раннем посттравматическом периоде проводили противошоковую и интенсивную терапию, одной из целей которой была профилактика иммунодепрессии. В дальнейшем, по стабилизации состояния, проводили лечение, направленное на ликвидацию эндогенной интоксикации.

Для этого использовали инфузионную терапию, состоящую из препаратов крови, кровезаменителей, а также антикатаболических препаратов т'.ша антиоксидантов. антигипоксантов. дезагрегантов и антикоагулянтов.

Результаты: 1.Использование иммунологических прогностических критериев течения посттравматического периода политравмы для правильного выбора тактики оперативного и консервативного лечения (включая комплексную иммунотерапию) позволило добиться положительных результатов лечения пациентов с политравмой в 94,6% случаев. При неблагоприятном прогнозе, несмотря на интенсивное лечение, получены неблагоприятные исходы (летальность - 4,3/о, ампутация конечности - 1,1%) Выводы 2. Способ прогнозирования течения посттравматического периода политравмы опорно-двигательного аппарата успешно использован в практике лечения 92 пациентов и позволил выбрать оптимальную тактику лечения политравм. 3. При благоприятном прогнозе следует использовать активную хирургическую тактику в раннем посттравматическом периоде (первые сутки после травмы) при отсутствии витальных противопоказаний. 4. Одновременно с оптимальным оперативным и консервативным лечением в течение всего посттравматического периода необходимо широко использовать иммунотерапевтическое лечение, направленное на профилактику и лечение иммунодепрессии пострадавшего, а также на восстановление функций иммунной системы организма. Выводы: 1. Определение в динамике иммунологического статуса пострадавшего помогает установить степень компенсации организма после травмы и на основании этого составить прогноз и выбрать оптимальные сроки и методы лечения тяжйлых травм. 2.В комплексе консервативного лечения множественных повреждений опорно-двигательного аппарата необходимо использовать метод иммунокоррекции в раннем и позднем посттравматическом периодах для профилактики иммунодепрессии, инфекционных осложнений и восстановления функций иммунной системы организма.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

Ю.В. Грошев, Е.Ш.Ломтатидзе, Д.В. Волченко

Волгоградский государственный медицинский университет,

кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ.

Цепь: на основании многолетнего опыта лечения политравм определить критерии выбора оптимальной тактики хирургического печения пациентов с данной патологией. Материалы и методы: За 10 лет пролечено 1124 пациента с попитравмами. Проведено 2585 оперативных вмешательств, из них 1674 - на опорно-двигательном аппарате (ОДА). На основании практического опыта разработана оптимальная тактика лечения политравм: 1. При поступлении пострадавшего в стационар определяется доминирующее повреждение (угрожающее жизни больного).

2. При наличии внутреннего поврежденя (кровотечения) производится экстренная операция (параллельно с про-тивошоковой терапией) и консервативное лечение.

3. После проведения полостных операций (или одновременно с ними при отсутствии противопоказаний) производятся операции на ОДА наименее травматичным способом

4. При наличии витальных противопоказаний операции на ОДА производятся в отсроченном порядке.

5. Операции по поводу переломов костей (особенно открытых) являются также экстренными и производятся в первые 48 часов.

6. В хирургическом лечении политравм ОДА максимальный эффект дайт остеосинтез спицами и стержневыми аппаратами по методике АО-остеосинтеза.

Результаты: На основании опыта лечения 1124 пациентов определены показания к выбору оптимальной тактики. Все операции проводились по принципу доминирующего повреждения. Анализ показал, что 87% пациентов с множественными переломами костей оперировались, что позволило в 2,3 раза снизить количество гипостатических и тромбо-эмболических осложнений. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения политравм позволяет на 18,8% увеличить количество пациентов, восстановивших трудоспособность, на 6,5% уменьшить выход на инвалидность и на 5,7% снизить летальность.

Выводы: Пациентов с множественными и сочетанными повреждениями необходимо оперировать в экстренном порядке по признаку доминирующего повреждения. В хирургическом печении наилучшие результаты дайт остеосинтез аппаратами внешней фиксации и остеосинтез по методу АО. Раннее хирургическое печение (первые 2 суток) значительно снижает риск гипостатических, тромбоэмболических и инфекционных осложнений, ускоряет медицинскую и психологическую реабилитацию.

ИГРЫ ДЛЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ.

Губарева Т.И. (РГАФК, Москва).

В травматологии практическое применение игр как средства физической реабилитации крайне ограничено, что обусловлено недостатком научно-методических материалов по подбору, содержанию и проведению игр с травматическими больными.

В иммобилизационном периоде игры проводятся в условиях палаты, в зале ЛФК стационара или поликлиники (если больной передвигается на костылях, с палкой, в коляске или самостоятельно). Включаются подвижные, малоподвижные игры и игры на месте, направленные на повышение психоэмоционального состояния больного, улучшение крово-лимфообращения в пораженном сегменте и во всем организме в целом, профилактику осложнений травматической болезни.

Одна из важных задач в проведении игр - дозирование нагрузки в игре. Высокая, эмоциональность игровой деятельности затрудняет контроль над своим состоянием.

Возможно проведение игр с использование гимнастических предметов и снарядов.

Регулировать нагрузку в играх можно различными методами:

а) сокращением длительности игры;

б) введением перерывов для отдыха;

в) увеличением количества играющих;

г) уменьшением величины игровой площадки;

д) упрощением правил, сменой ролей играющих и др.

В постиммобилизационном периоде, когда костная мозоль уже сформировалась, а функция еще нарушена, игры направлены на восстановление утраченной функции, борьбу с уже имеющими место осложнениями травматической болезни. При выраженных контрактурах и атрофии мышц рекомендуются игры в воде (бассейне или открытом водоеме).

Переменный характер нагрузки более всего соответствует функциональным возможностям организма больного, оказывает благоприятное влияние не только на мышечную, но и на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

В восстановительном периоде игры направлены на окончательное восстановление утраченной функции и на формирование компенсаций (например, при ампутациях). В этом периоде широкое распространение получают спортивные игры, как разновидность подвижных игр. Они, как правило, применяются в реабилитационных центрах и в спортивных инвалидных клубах.

Разработка игр для травматических больных, совершенствование их форм и содержания является широким полем деятельности для многих исследователей в области спортивной медицины, физической культуры и спорта больных и инвалидов.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ПОСТРАДАВШИМ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖ ННОГО КОНФЛИКТА В ПРИДНЕСТРОВЬЕ.

Н.Д. Гуза, Р.А. Ставинский, В.М. Мунтян, Г.К. Гайман

Кафедра хирургии медицинского факультета

Приднестровского Государственного университета им. Т.Г. Шевченко.

Цель исследования: Определить оптимальный вариант организации оказания квалифицированной помощи в условиях городской многопрофильной больницы при массовом поступлении пораж нных.

Задачи: 1. Изучить эффективность избранной тактики лечения пораж нных;

2. Выработать рекомендации по организации лечения пораж нных огнестрельным оружием при массовом поступлении.

Материалы и методика: Изучены 235 историй болезни пораженных в вооруженном конфликте в Приднестровье, лечившихся в травматологическом отделении Тираспольской городской больницы (ТГБ).

Результаты: Первая медицинская помощь пострадавшим на поле боя оказывалась бригадами скорой медицинской помощи (СМП) с последующей эвакуацией их в районные больницы или в ТГБ. Из районных больниц 35,3% раненых в течении суток, а тяжело раненые через 2-3 суток, санитарным транспортом эвакуировались для дальнейшего лечения в травматологическое отделение ТГБ. Носилочные раненые составили 84,2% от общего числа госпитализированных. Из общего числа поступивших 11% тяжелораненых, нуждающихся в специализированном лечении, санитарной авиацией были эвакуированы в лечебные учреждения г. Москвы.

Методы лечения были выбраны с уч том оказанной ранее помощи, вида ранений и тяжести переломов. Так, первичная хирургическая обработка огнестрельных ран с активным дренированием выполнена у 46,8% пострадавших, наложение скелетного вытяжения у 12%, внеочаговый остеосинтез у 72% (из них плечо

 10%, предплечье 30%, бедро 10%, голень 50%). При огнестрельных ранениях трубчатых костей по Каплану Марковой I-II при остеосинтезе хорошо себя зарекомендовали аппараты внеочаговой фиксации: стержневые, Илизарова, а также спице стержневые аппараты. Металлоостеосинтез стержнями, пластинами, шурупами применялся в 7,2% случаев после тщательной первичной хирургической обработки раны и под защитой антибиотиков. Гипсовая иммобилизация использовалась в 25% случаев. От первичной хирургической обработки в полном объ ме воздерживались, если перелом сопровождался точечным сквозным ранением мягких тканей при отсутствии кровотечения, гематомы больших размеров, нарастающей гематомы, костных отломков в мягких тканях, признаков развивающейся инфекции; при наличии неполных переломов, переломов с удовлетворительным стоянием отломков.

В таких случаях ограничивались дренированием и антибиотикотерапией. Легкораненые и выздоравливающие травматологического отделения переводились для дальнейшего лечения в другие отделения ТГБ, специально перепрофилированные для этих целей, или в больницы по месту жительства. Средний срок лечения в травматологическом отделении составил 16,8 койко-дня.

Выводы: 1. Оптимальным вариантом оказания медицинской помощи раненным в условиях локального вооруженного конфликта является мобилизация бригад СМП. Эвакуация пораженных должна осуществляться в центральные районные и городские больницы.

2. Больницы района боевых действий должны быть готовы к быстрому перепрофилированию отделений и массовому поступлению раненых.

3. Врачи лечебных учреждений должны быть хорошо обучены основам медицинской сортировки и способам оказания первой медицинской и врачебной помощи в условиях массового поступления пострадавших.

4. Специализированная травматологическая помощь пораженным должна осуществляться в специализированном отделении городской больницы с последующим долечиванием в перепрофилированных отделениях ТГБ или центральных районных больницах.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННОГО КОНФЛИКТА В ПРИДНЕСТРОВЬЕ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Н.Д. Гуза, Р.А. Ставинский, В.М. Мунтян, Г.К. Гайман

Кафедра хирургии (зав. кафедрой - к.м.н., доцент Р.А. Ставинский) медицинского факультета Приднестровского Государственного университета им. Т.Г. Шевченко.

Цель исследования: Определить оптимальный вариант организации оказания квалифицированной помощи в условиях городской многопрофильной больницы при массовом поступлении поражённых.

            Задачи: 1. Выявить особенности повреждений в современных локальных вооружённых конфликтах;

            2. Изучить эффективность избранной тактики лечения поражённых;

            3. Выработать рекомендации по организации лечения этой категории пострадавших.

            Материалы и методика: Ретроспективно изучены 235 историй болезни пораженных в вооруженном конфликте в Приднестровье в 1992 году, лечившихся в травматологическом отделении Тираспольской городской больницы (ТГБ).

            Первая медицинская помощь пострадавшим на поле боя оказывалась бригадами скорой медицинской помощи с последующей эвакуацией их в районные больницы или в ТГБ. Из районных больниц 35,3% раненых в течении суток, а тяжело раненые - через 2-3 суток, санитарным транспортом эвакуировались для дальнейшего лечения в травматологическое отделение ТГБ. При этом носилочные раненые составили 84,2% от общего числа госпитализированных.

Из общего числа поступивших 11% тяжелораненых, нуждающихся в специализированном лечении, санитарной авиацией были эвакуированы в лечебные учреждения г. Москвы.

Среди поступивших преобладали пулевые ранения (39,5%), из них более половины (67%) были сквозными. При этом чаще поражались нижние конечности (53%), из них кости бедра - 13%, кости голени - 28,5%, только мягкие ткани - 58,5%.

Ранения верхних конечностей отмечались в 20% случаев. Из них: плечевая кость - 21,3%, кости предплечья - 34,2%, мягкие ткани - 44,5%. Сосудисто-нервный пучок был повреждён в области плеча - у 9,7%, предплечья - у 7,4%, в области бедра - у 8%, в области голени - у 14,9%. Большинство ранений (70%) сопровождались значительным дефектом мягких тканей, а при ранениях пулями крупных калибров (12,7 - 14,5 мм.) - отрывами верхней или нижней конечности. В этой группе пострадавших в состоянии травматического шока было госпитализировано 9%.

Ранения туловища наблюдались реже: грудная клетка - 5,7% (у 25% из них наблюдались переломы рёбер), таз - 8,5% (у 30% из них имелись дырчатые переломы костей). Ранения живота являются предметом отдельного исследования и не вошли в задачу данного сообщения.

Из числа осколочных ранений 85% было вызвано разрывом миномётных, 15% - артиллерийских снарядов, при этом чаще всего поражались нижние (44%) и верхние (30,3%) конечности. Повреждения грудной клетки имелись у 6,9%, таза - 1,8% пораженных. В состоянии травматического шока поступили 18,8% пострадавших этой группы.

С минно-взрывной травмой поступило всего 8,6% раненых. У большинства пострадавших при взрыве мин наблюдались осколочные ранения нескольких областей, но чаще повреждались: бедро (45,5%), стопа (36,4%), кисть (27%). У 70% из этой группы повреждения сопровождались отрывом голени (63,6%), стопы (27,3%), бедра (9,1%). У 9,2% из них имелись ожоги I - II степени площадью от 10% до 30%. Из всех пострадавших этой группы 63,7% поступили в состоянии травматического шока.

 Получили ранения 2,9% пострадавших от разрывов ракет "Алазань". У этой категории раненых наблюдались преимущественно сочетанные и комбинированные поражения, сопровождающиеся ожогами II - III степени площадью от 20 до 35%.

На долю повреждений, вызванных другими факторами пришлось 6,4%. Они были получены в основном при падении с техники и строений. При этом возникали переломы костей голени и стопы, множественные ушибы и ссадины.

Методы лечения в травматологическом отделении ТГБ были выбраны с учётом оказанной ранее помощи и в зависимости от вида ранения и тяжести переломов. Так, первичная хирургическая обработка огнестрельных ран с активным дренированием поливиниловыми трубками выполнена у 46,8% пострадавших, наложение скелетного натяжения - у 12%, внеочаговый остеосинтез длинных трубчатых костей - у 72% (из них плечо - 10%, предплечье - 30%, бедро - 10%, голень - 50%).

При огнестрельных ранениях трубчатых костей по Каплану - Марковой I-II при остеосинтезе хорошо себя зарекомендовали себя аппараты внеочаговой фиксации стержневые аппараты, аппарат Илизарова, а также комбинированные спице - стержневые аппараты. Металлоостеосинтез стержнями, пластинами, шурупами применялся в 7,2% случаев после тщательной первичной хирургической обработки раны и под защитой антибиотиков. Гипсовая иммобилизация использовалась в 25% случаев.

Успех лечения пораженных во многом определяли адекватность оказанной помощи на предыдущих этапах, своевременность доставки раненых в стационар и качественная первичная хирургическая обработка ран, проводимая в возможно более ранние сроки.

В условиях массового поступления от первичной хирургической обработки в полном объёме, воздерживались, если перелом сопровождался точечным сквозным ранением мягких тканей при отсутствии наружного кровотечения, гематомы и признаков развивающейся инфекции; наличием неполных переломов, переломов с удовлетворительным стоянием отломков, отсутствием костных отломков в мягких тканях, подтверждённых рентгенографически. В таких случаях ограничивались дренированием и антибиотикотерапией.

Легкораненые и выздоравливающие травматологического отделения переводились для дальнейшего лечения в другие отделения ТГБ, специально перепрофилированные для этих целей, или в больницы по месту жительства.

Принятая тактика лечения себя оправдала: квалифицированная помощь была оказана всем госпитализированным, средний срок лечения составил 16,8 койко-дня.

Выводы:

1. Оптимальным вариантом оказания медицинской помощи раненным в условиях локального вооруженного конфликта является мобилизация бригад СМП. Эвакуация пораженных должна осуществляться в центральные районные и городские больницы.

2. Больницы района боевых действий должны быть готовы к быстрому перепрофилированию отделений и массовому поступлению раненых.

3. Врачи лечебных учреждений должны быть хорошо обучены основам медицинской сортировки и способам оказания первой медицинской и врачебной помощи в условиях массового поступления пострадавших.

4. Специализированная травматологическая помощь пораженным должна осуществляться в специализированном отделении городской больницы с долечиванием в перепрофилированных отделениях городской больницы или центральной районной больниц.

СТРУКТУРА И ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖ ННОГО КОНФЛИКТА В ПРИДНЕСТРОВЬЕ ПО ДАННЫМ РАБОТЫ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ.

Н.Д. Гуза, Р.А. Ставинский, В.М. Мунтян, Г.К. Гайман

Кафедра хирургии медицинского факультета

 Приднестровского Государственного университета им. Т.Г. Шевченко.

Цель исследования: Определить структуру и характер повреждений, возникших во время вооруж нного локального конфликта.

Задачи: 1. Изучить частоту и локализацию огнестрельных повреждений в современных локальных вооруж нных конфликтах;

2. Выявить особенности этих повреждений в зависимости от применяемого огнестрельного оружия;

Материалы и методика: Изучены 235 историй болезни пораженных, лечившихся в травматологическом отделении Тираспольской городской больницы (ТГБ) в период активных боевых действий.

Результаты: Пулевые ранения среди поступивших составили (39,5%), из них более половины (67%) были сквозными. При этом чаще поражались нижние конечности (53%), из них кости бедра - 13%, кости голени - 28,5%, только мягкие ткани - 58,5%. Ранения верхних конечностей отмечались в 20% случаев. Из них: плечевая

кость - 21,3%, кости предплечья - 34,2%, мягкие ткани - 44,5%. Сосудисто-нервный пучок был поврежд н в области плеча - у 9,7%, предплечья - у 7,4%, в области бедра - у 8%, в области голени - у 14,9%. Большинство ранений (70%) сопровождались значительным дефектом мягких тканей, а при ранениях пулями крупных калибров (12,7 14,5 мм.) - отрывами верхней или нижней конечности. В этой группе пострадавших в состоянии травматического шока было госпитализировано 9%. Ранения туловища наблюдались реже: грудная клетка - 5,7% (у 25% из них наблюдались переломы р бер), таз - 8,5% (у 30% из них имелись дырчатые переломы костей). Сочетанные повреждения составили 12,8%. Ранения, полученные от разрывов артиллерийских боеприпасов составили 42,6%, из них 85% вызвано разрывом мином тных, 15% - артиллерийских снарядов. При этом чаще всего поражались нижние (44%) и верхние (30,3%) конечности. Повреждения грудной клетки имелись у 6,9%, таза - 1,8% пораженных. В состоянии травматического шока поступили 18,8% пострадавших этой группы. С минно-взрывной травмой поступило всего 8,6% раненых. У большинства пострадавших при взрыве мин наблюдались осколочные ранения нескольких областей, но чаще повреждались: бедро (45,5%), стопа (36,4%), кисть (27%). У 70% из этой группы повреждения сопровождались отрывом голени (63,6%), стопы (27,3%), бедра (9,1%). У 9,2% из них имелись ожоги I II степени площадью от 10% до 30%. Из всех пострадавших этой группы 63,7% поступили в состоянии травматического шока От разрывов ракет Алазань получили ранения 2,9% пострадавших. У этой категории раненых наблюдались преимущественно сочетанные и комбинированные поражения, сопровождающиеся ожогами II III степени площадью от 20 до 35%.

Повреждения, вызванные другими факторами составили 6,4%. Они были получены в основном при падении с техники и строений. При этом возникали переломы костей голени и стопы, множественные ушибы и ссадины

Выводы: 1. В структуре поражений в условиях насел нного пункта во время боевых действий в Приднестровье преобладали ранения, полученные от разрывов артиллерийских боеприпасов.

2. Наиболее тяж лой явилась минно взрывная травма характерезующаяся политравмой и шоком. 3. Ранения, полученные при разрывах ракет малой мощности сочетались с термическими ожогами различной степени и площади поражения.

ОПТИМИЗАЦИЯ ВНЕОЧАГОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Гусейнов А.Г.

Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала

Выбор вида остеосинтеза переломов костей и сроков его выполнения диктуется балансом общих и местных факторов организма пострадавшего. Так, остеосинтез, осуществленный ургентно при политравме на фоне кровопотери, шока и синдрома взаимного отягощения приводит к угнетению репаративных свойств поврежденных тканей и снижению резистентности организма пострадавшего к инфекции. Поэтому, чем тяжелее травма, тем атравматичнее должен быть остеосинтез. Из существующих видов последнего оптимальным признан внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. Однако и он не лишен недостатков, к которым относятся следующие: 1) сложность компановки и длительность монтажа аппарата; 2) большое количество чрескостных элементов и, соответственно, высокий риск спицевой инфекции; 3) фиксирование спицами мышц голени, ограничивающее движения в смежных суставах. Это сделало уместным поиск более оптимальных и приемлемых при политравме способов остеосинтеза голени и явилось целью нашей работы.

Нами предложено и успешно применено у 14 больных устройство (патент на изобретение № 2200499), состоящее из деталей стандартного набора аппарата Илизарова и куска пористой резины. Применяли его следующим образом. Помощник осуществлял тягу за пятку по оси голени, создавая приблизительно репозиционное положение костных отломков. Хирург во фронтальной плоскости проводил через оба метафиза большеберцовой кости по одной спице Киршнера, которые фиксировались в полукольцах заранее скомпанованного аппарата. Равномерной дистракцией по штангам устранили смещение отломков по длине. Коррекцию остаточной деформации произвели боковой компрессией пятой конструкции (при необходимости можно использовать 2 пяты), состоящей из резьбовой штанги, пластинок и куска пористой резины. Пята проста и легкоуправляема с регулировкой уровня, направления и величины давления на костный фрагмент. Во избежание пролежней между пятой и кожей голени следует уложить марлевую салфетку. Однако, для полного исключения вероятности пролежней нами предложен и инвазивный вариант компрессирующего устройства (решение на выдачу свидетельства на полезную модель № 2001134371/20), состоящего из резьбовой штанги с боковой прорезью, гаек и заостренного фрагмента спицы Киршнера. Его чрескожно упирают в один или оба костных отломка. Преимуществами нашего устройства являются следующие: 1) возможность включения его в арсенал противошоковых средств и выполнения в условиях дефицита времени; 2) простота компановки и эксплуатации; 3) атравматичность; 4) минимальное количество спиц и одноплоскостной характер их проведения; 5) возможность применения не только как самостоятельного способа лечения, но и как предварительного - в том числе и перед операцией накостного остеосинтеза.

Из 14 больных с сочетанной травмой, в составе которой фигурировал перелом голени (у 6 из которых был открытый, а у 11 - оскольчатый перелом обеих костей голени), у 8 перелом сросся до 16 недель, у 4 - до 20 недель и у 1 - до 24 недель. У 1 больного перелом осложнился псевдоартрозом и посттравматическим остеомиелитом. Таким образом, успешная апробация предлагаемого способа первичного остеосинтеза позволяет рассчитывать на то, что он пополнит арсенал средств лечения переломов голени, преимущественно в условиях политравмы.

СПОСОБЫ ОПТИМИЗАЦИИ АУТОПЛАСТИКИ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ.

Гусейнов А.Г., Гусейнов А.-К.Г.

Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала

Cвободная аутопластика полнослойным кожным лоскутом имеет следующие недостатки: 1) невысокая выносливость кожи из-за недостаточной васкуляризации; 2) нередкие осложнения со стороны донорского участка, когда ушивание раны сопровождается натяжением ее краев и вторичным заживлением. Нами предложен свой способ свободной аутодермопластики (приоритетная справка №97116901). Сущность его в использовании в качестве пластического материала кожи крайней плоти больного, полученной при операции circumcisio. Пластический материал предпочтителен в силу следующих причин: 1) высокая эластичность, малая толщина и богатая васкуляризованность; 2) уменьшение вероятности таких осложнений со стороны донорских участков, как натяжение кожи и образование грубых рубцов. Операция circumcisio не является ущербной для больного и многими врачами рекомендуется как гигиенически полезная. Кроме того, нет необходимости в тщательной выкройке лоскута в силу значительной эластичности крайней плоти, лоскут из которой может быть адаптирован на различных по размерам и конфигурации дефектах кожи.

            Однако, свободная кожная пластика бесперспективна при инфицированых ранах из-за риска отторжения или расплавления лоскута. Несвободная кожная пластика предпочтительнее в силу оптимальных условий заживления (адекватная васкуляризация лоскута, полное соответствие его реципиентной области и т.д.). Однако, и она имеет недостатки, к которым относится возможность замещения лишь сравнительно небольших дефектов кожи, необходимость мобилизации краев раны и выполнения дополнительных разрезов. Ch. Radovas (1976) предложил перспективный метод постепенного возмещения дефекта путем создания запаса кожи имплантацией и раздуванием силиконового баллончика, а уже из созданного запаса выкраивать нужный для пластики лоскут. Однако, при этом нередки трофические расстройства в месте имплантации баллончика и обнажение его из-под мягких тканей, а также ошибки в рассчетах выкраивания сложных фигурных лоскутов. В поиске путей совершенствования метода нами предложен следующий способ дермопластики (решение о выдаче патента на изобретение № 2000124337/14). Выполняется дробное нанизывание краев раны на две спицы Киршнера и "шнуровка" раны в допустимом натяжении, по спадении которого тем же путем производится дальнейшее стягивание раны - вплоть до полного ее закрытия. При достижении соприкосновения краев раны, накладываются вторичные швы на рану, а "расшнуровка" осуществляется по мере заживления раны.

            После наложения швов на рану нередко в последующем швы врезаются в кожу, погружаясь ниже уровня ее поверхности и переставая удерживать в соприкосновении края раны. Происходит это как из-за натяжения при стягивании расходящихся краев раны, так и из-за развития воспалительных явлений. При этом обычно используются пластинчатые швы, имеющие, однако, следующие недостатки: 1) наложения их только в процессе ушивания раны; 2) проблематичность регулирования степени натяжения шва; 3) возможность скопления под ними раневого отделяемого. Нами предложены пластинчатые швы (приоритетная справка № 2001112718/14), суть и способ наложения которых заключаются в следующем. После иссечения краев раны накладывают вертикальные матрацные швы Донати. Затем накладывают съемные пластинчатые швы, состоящие из двух разъемных скобок, изготовленных из проволоки для остеосинтеза. Надкожную часть обеих петель шва Донати приподнимают пинцетом или иглой и в нее вдевают скобку. С другой стороны петли шва вдевают другую скобку, вводимую также и в петлю первой скобки, чем и создают пластинчатый шов. Предложенные швы позволяют регулировать степень натяжения шва по Донати, при необходимости увеличивая адаптацию краев раны разведением ножек обеих скобок.

            Успешная апробация наших способов дерматопластики позволяет рассчитывать на более широкое использование в хирургической и травматологической практике.

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ПРи ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ

А.Г.Гусейнов

Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала

При лечении переломов костей голени скелетным вытяжением для устранения остаточного смещения и последующего удержания костных отломков в репозиционном положении часто бывает недостаточно продольной скелетной тяги и возникает необходимость в боковом давлении или тракции одного или обоих фрагментов большеберцовой кости. Последние приобретают рычаговые свойства, и степень их смещения коррелирует с соотношением длины отломков и силы тяги прикрепленных к ним мышц (Х.А.Янсон, 1975; В.А. Родничкин, А.Ф.Гробовой, 1986; И.М.Пичхадзе, 1989, 1997; Л.Н.Соломин, Н.В. Тишков, 1990,1994; А.Т.Бруско, 1994; F.Benazzo, M.Mosconi, 1994 и др.). Все многообразие способов традиционного устранения бокового смещения объединяет существенный недостаток: труднодостижимость и неустойчивость репозиции. Так, тракция боковым грузом за марлевые полосы, наряду с необходимостью приподнимания и перекладывания поврежденной голени при установлении системы боковой тяги, нуждается в частом расправливании марлевых полос, обычно сбивающихся в сдавливающий мягкие ткани жгут. Подкладывание валиков также сопряжено с нарушением иммобилизации и травматизацией мягких тканей костными фрагментами. Поэтому целью нашего исследования явилась оптимизация скелетного вытяжения.

            В процессе поиска путей совершенствования скелетного вытяжения нами предложено и успешно применено в лечении 19 больных с переломами голени устройство, представляющее собой приставку к шине Белера (решение о выдаче свидетельства на полезную модель №2001129590/20). Оно состоит из деталей стандартного набора аппарата Илизарова и куска пористой резины. Изготавливают и применяют устройство следующим образом. В оба периферические отверстия полукольца аппарата Илизарова, размерами 180 мм, вставляют и закрепляют гайками две резьбовые штанги, размерами от 16 до 21 см, - так, чтобы полукольцо располагалось посередине каждой из параллельных штанг. Затем на концах резьбовых штанг устанавливают скрепленные между собой болтами прямая и оборотная короткие пластинки. В одном или двух отверстиях полукольца на кронштейнах устанавливают компрессирующую пяту конструкции (при необходимости можно использовать две пяты), состоящую из резьбовой штанги, гаек, пластинок и куска пористой резины. Чем больше площадь пяты конструкции, тем меньше нагрузка на единицу площади кожи и, соответственно, вероятность развития пролежня. Согласно законам механики о корреляции величины силы давления с длиной плеча рычага, чем ближе пята приставки к концу костного отломка, тем меньше необходимое давление на него. Для установления приставки к шине Белера зажимом Кохера прокалывают марлевую подстилку шины рядом с горизонтальной частью ее металлического каркаса и разводят бранши зажима до образования шелевидного пространства. После проведения в последнюю одной пластинки, к ней двумя болтами крепят другую. Затягиванием гаек обе пластинки плотно охватывают металлический стержень каркаса шины Белера, чем и осуществляют фиксацию к ней. Аналогичным образом фиксируют и остальные три угла предлагаемой приставки. Преимуществами устройства являются следующие: 1) увеличение эффективности достижения репозиции костных отломков и повышение устойчивости положительного результата; 2) отсутствие необходимости в перекладывании поврежденного сегмента голени; 3) возможность обеспечения физиологического изгиба голени без боковых грузов и необходимости искажения продольной скелетной тяги.

            У всех 19 пациентов, в лечении которых было применено наше устройство сращение перелома голени было своевременным. Успешное клиническое применение предложенной нами консольной приставки к шине Белера позволяет рассчитывать на то, что она пополнит арсенал консервативных средств лечения переломов голени и позволит улучшить качество скелетного вытяжения.

ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЖЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНОЧНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТАХ

О.Д. Давыдов, А.К.Чертков.

Свердловский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

 г. Екатеринбург, Россия

Цель работы: На основании данных электронейромиографического исследования оценить эффективность эндопротезирования поясничных межпозвонковых дисков (МПД) функциональными титан-полимерными конструкциями (патент РФ № 2080841) у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с нестабильностью двигательных сегментов и дискорадикулярными конфликтами.

 Материал и методы: Исследовано 60 больных остеохондрозом поясничных ПДС с нестабильностью и дискорадикулярными конфликтами, из них 34 мужчины и 26 женщин, средний возраст пациентов составил 41 год. По способу протезирования МПД больные были разделены на две группы: группа А - 30 пациентов, которым выполнялись декомпрессия корешков и протезирование межпозвонковых поясничных дисков функциональными конструкциями; группа Б - 30 пациентов, оперированные по рутинному классическому методу с замещением несостоятельных поясничных дисков кортикально-губчатыми аутотрансплантатами.

 Стимуляционная и игольчатая электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей проводилась с применением ЭНМГ-комплекса «Нейромиан» до операции и через 3, 6, 12 месяцев после операции.

 Результаты: До хирургического лечения в 100% случаев выявлены ЭНМГ- признаки радикулопатии в виде спонтанной патологической активности в соответствующих уровню компрессии (L4, L5, S1) миотомах, увеличение латентных периодов или полное исчезновение поздних ответов (F-волна и H-рефлекс), снижение амплитуды негативной полуволны М-ответа и скорости проведения импульса (СПИ) по периферическим нервам.

 После операций регистрировалось постепенное восстановление нейрофизиологических показателей, что объективно отражало степень восстановления функций нервно-мышечного аппарата. Наиболее интенсивно реиннервационный процесс происходил в течение первых 6 месяцев и заканчивался к 12 месяцам после операции.

 В группе А к этому сроку у 27 пациентов восстановились все основные нейрофизиологические параметры. У 3-х пациентов отмечено сохранение патологической спонтанной активности при уменьшении степени ее выраженности от 3(+) до 1(+).

 В группе Б через год после операции продолжающийся денервационный процесс зарегистрирован в 12 случаях (40% наблюдений). У 7 пациентов интенсивность денервационного процесса, выявляемого при ЭНМГ, соответствовала клиническим признакам радикулярного синдрома (боль, гипотрофия, гипэстезия), а в 5 случаях электронейромиографические признаки определялись без клинических проявлений корешкового болевого синдрома.

 На наш взгляд, причинами замедленного течения реиннервационных процессов у пациентов в группе Б являлись дисгемические (артериальные и венозные) нарушения в зонах корешковых манжет на фоне верифицированного локального спаечного арахноидита (эпидурита), неполной коррекции анатомических пространств костным аутотрансплантатом в оперированном двигательном сегменте.

 Выводы:

1). Применение стимуляционной и игольчатой электронейромиографии у больных остеохондрозом поясничных ПДС с нестабильностью и дискорадикулярными конфликтами в послеоперационном периоде позволило количественно и качественно оценить динамику реиннервационных процессов в сегментарном нерно-мышечном аппарате нижних конечностей.

2). Анализ полученных результатов показал существенное преимущество применения функциональных эндопротезов поясничных дисков в сравнении с межтеловым спондилодезом у больных остеохондрозом поясничных ПДС с нестабильностью и дискорадикулярными конфликтами.

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА ФУРДЮКА В ЭКСТРЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ И РЕПЛАНТАЦИИ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

З.Р. Дахер, М. Лызен, В.С. Князевен

Кафедра травматологии, ортопедии РУДН

Лечение переломов длинных костей, особенно у больных с политравмой и пострадавших с отчленением крупных сегментов конечностей, является одной из актуальных проблем современной травматологии. Это обусловлено значительным ростом всех видов травматизма и увеличением степени тяжести повреждений. Поэтому выбор наиболее эффективных методов лечения вышеуказанных пациентов имеет не только первостепенное значение для практического здравоохранения, но и является важной социально-экономической проблемой. На сегодняшний день наиболее результативным методом лечения является применение чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации .Однако, аппараты на спицевой основе, опыт применения которых уникален, имеют свои недостатки. Значительную часть времени занимает монтаж аппарата, особенно это неприемлемо в ряде случаев при политравме - ёмкие внешние опоры причиняют неудобства больным, при оказании специализированной помощи пострадавшим с отчленением крупных сегментов конечностей спицевые аппараты не отвечают специфике микрохирургической операции.

 Наружные опоры-кольца или полукольца зачастую не дают возможность подвести объектив микроскопа к раме и затрудняют манипуляции с применением микрохирургической техники. Односторонние рамочные стержневые аппараты Фурдюка наиболее полно отвечают предявленным требованием . Мы распологаем опытом лечения переломов длинных костей у 53 больных различного характера и локализации. Остеосинтез отломков был произведен в экстренном порядке аппаратом Фурдюка у 10 больных, данный аппарат был использован при реплантации крупных сегментов конечностей. Основная локализация переломов: плечо-11; предплечья-13;бедра-9;голень-20. Локализация отчленения крупных сегментов конечностей :плечо-3;предплечья-4;голени-3;. При многооскольчатых переломах с выраженным смещением отломков по ширине кроме чрескостных фиксаторов (стержней) применялись спицы с опорной площадкой, устранение костных отломков осуществлялась как на операционном столе, так и в процессе лечения через 1 неделю после операции. Сроки фиксации в аппарате зависили от характера и локализации переломов. Подавляющее большинство больных после снятия аппарата в дополнительной реабилитации - востановления движения в суставах поврежденной конечности - не нуждалась.

 Положительные результаты лечения у больных с переломами длинных костей, которые были оперированы в экстренном порядке с использованием аппарата Фурдюка, были получены в 97,1% случаев.У пострадавших с отчленением крупных сегментов конечностей, где фиксация костных фрагментов была осуществлена вышеуказанным аппаратом, положительный исход лечения был отмечен в 70,1% случаев. Исходя из вышеизложенного, следует, что данный аппарат может с большим успехом применяться в травматологической практике при лечении переломов длинных костей реплантации крупных сегментов конечностей.

ПЛАСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ КОНЕЧНОСТЕЙ

С.В. Делиникайтис, Н. В. Островский

Саратовский НИИ травматологии и ортопедии,

Саратовский государственный медицинский университет

Тенденция к увеличению частоты тяжёлых повреждений конечностей, нередко приводящих к серьёзным функциональным нарушениям, диктует поиск более совершенных способов исправления последствий таких травм, осложнённых дефектами мягких тканей, деформациями и контрактурами.

В Саратовском НИИ травматологии и ортопедии с 1987 г. выполнено более 200 кожно-пластических операций по замещению травматических дефектов мягких тканей конечностей, а также при лечении посттравматических деформаций и контрактур суставов. До 1987 г. основными методами пластики были: "Филатовская" пластика, свободная пластика расщеплённым или полнослойным кожным трансплантатом по Парину, "итальянская пластика", пластика местными тканями по Лимбергу. С 1987 г. арсенал пластических операций стал расширяться, стали внедряться новые методики, в т. ч. и микрохирургический метод. В тесном сотрудничестве с кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Саратовского государственного медицинского университета были проведены исследования ангиоархитектоники новых донорских зон, отработана техника новых вмешательств, усовершенствованы ряд известных вмешательств. Накопление клинического опыта, изучение отдалённых результатов лечения этой категории больных позволило сделать следующие выводы.

Определяющими факторами выбора метода пластики являются локализации и размер дефекта: учитывается удалённость дефекта от суставов, расположение дефекта в зонах напряжения или смещения мягких тканей при движениях конечности, а также площадь, глубина дефекта, характер подлежащих тканей.

Первичное лечение травматического дефекта кожи и мягких тканей, исправление деформаций и контрактур, вызванных рубцовым процессом, должно начинаться с наименее сложного способа вмешательства, позволяющего достичь желаемого эффекта с минимальными трудностями и минимальным ущербом для донорской зоны.

При наличии комплексной причины нарушения функции конечности хирургическое лечение предпочтительнее выполнять в несколько этапов, начиная его с восстановления полноценного покрова в зоне повреждения.

Пластика расщеплённой кожей (без базального слоя) должна быть исключена из арсенала пластической хирургии конечностей (за исключением лечения поверхностных ожогов большой площади). Допустимым является такой метод при лечении небольших по площади ожогов и поверхностных дефектов конечностей у детей удалённых от суставов областей.

Пластика полнослойным кожным трансплантатом по методу Парина даёт хорошие косметические и функциональные результаты при устранении дефектов в тех зонах, которые не подвергаются смещению или растяжению при движениях в суставах.

Лучших результатов позволяет достичь пластика дефектов кожно-подкожными и кожно-фасциальными лоскутами с осевым кровообращением. Эффективность не зависит от способа пересадки (микрохирургическая или на временной питающей ножке). Преимущество лоскута с осевым кровообращением перед традиционным "Филатовским стеблем" заключается именно в наличии магистральных сосудов, что избавляет хирургов и больного от многих проблем, связанных с длительной миграцией "стебля".

Выбор способа пластики обязательно должен учитывать мнение больного о предложенных вариантах. Пластика должна основываться на принципах как функциональной значимости, так и косметической приемлемости ожидаемого результата.

ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ ПРИ ПЛАНОВОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

И.Г. Дорожко, Г.А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе, В.С. Зубиков, В.Н. Царев.

Московский областной научно-исследовательский клинический научный институт. Москва.

Прогресс травматологии и ортопедии во многом связан с достижениями анастезиологии и трансфузиологии, в частности с внедрением в практику методов переливания крови. Анализ опыта гемотрансфузионной терапии показывает, что каждое пятое переливание крови, ее компонентов или препаратов таит в себе опасность какой-либо реакции или осложнения. Понятна поэтому наблюдаемая в последние годы в мире тенденция к сокращению переливания донорской крови.

Целью работы являлась разработка и внедрение в практику оптимальной стратегии восполнения операционной кровопотери собственной кровью пациента, исключающей возникновение типичных осложнений гемотрансфузии и использование дорогостоящих кровесберегающих методик при плановых операциях у больных с тяжелой патологией опорно-двигательного аппарата. В основу работы положен анализ клинических наблюдений, лабораторных исследований и результатов функционального контроля у 810 аутодоноров и 284 пациентов, которые не дали перед операцией согласия стать аутодонорами. Всего обследовано 1094 человека. Предварительный за день-два до операции забор крови или эритромассы производили после получения у пациента согласия стать аутодонором.При нормоволемической гемодилюции эксфузию крови выполняли на операционном столе и ОЦК восстанавливали введением кровезаменителей в среднем в объеме 1200-1400 мл. Объем эксфузии планировали с учетом предполагаемой кровопотери. Наибольшие объ мы теряемой крови, как правило, превышающие 1 литр отмечались при артродезе тазобедренного сустава, реэндопротезировании тазобедренного сустава. Группы в целом были сопоставимы по числу наблюдений, характеру основной патологии и операции. Кровопотерю оценивали гематокритным и гравитационным методами. Результаты исследований показывали, что пациенты, у которых нет противопоказаний к проведению плановой ортопедической операции, не имели противопоказаний и к аутодонорству. Выбор времени и метода кровезабора зависел от того минимума крови, который необходим для безопасности пациента и возможностей хирургического отделения реализовать оптимальный метод кровесбережения.

Таким образом, разработана и научно обоснована оптимальная система аутодонорства для возмещения послеоперационной кровопотери при плановых реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательствах в ортопедии и травматологии, позволяющая до 90% сократить обычную потребность в донорской крови. Доказана возможность, определены условия применения аутогемотрансфузии у больных с наиболее сложной хирургической патологией опорно-двигательного аппарата.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖ ЛЫХ ТРАВМАХ НА ДОГОСРИТАЛЬНОМ И РАННЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

В. А. Драчевский, В. Н. Дементьев, И. В. Репин.

Омская государственная медицинская академия.

Омская областная специализированная травматолого-ортопедическая больница.

Вопросы адекватной оценки тяжести состояния пострадавшего при тяжёлой травме и, соответственно, оказания качественной помощи, прогнозирование исходов на этой основе, остаются крайне актуальными на сегодняшний день.

Не подлежит сомнению, что наиболее важен в этом отношении догоспитальный период, так как именно здесь действия медперсонала, как правило, ограничены целым рядом субъективных и объективных факторов. Отсюда вытекает главное требование к информативному критерию простотаи максимальная объективная определяемость. К таковым можно отнести частоту сердечных сокращений у пациента (ЧСС, мин-1) и систолическое артериальное давление (САД, мм рт.ст). Это общепринятые показатели, используемые для определения тяжести шока. Третий объем кровопотери по индексу Алговера (ИА, отн.ед.).

Цель настоящего исследования информативность индексной оценки состояния гемодинамики пострадавшего при травмах ( индексная оценка системной гемодинамики и т.д.) и максимально объективизировать, на этой основе, диагностику тяжести состояния на догоспитальном этапе. Для решения этих задач было проанализировано 625 случаев травмы (из них 241 умерло) из базы данных больницы скорой медицинской помощи 1 и 120 историй болезни (из них 20 умерших) специализированной травматолого-ортопедической больницы г.Омска, в период с 1998 по 2001 годы.

Все показатели по пациентам были сгруппированы и выделены в две группы: выжившие (группа 1) и умершие (группа 2). Достоверность различия между группами определялась по t-критерию Стьюдента. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий между группами по ЧСС. Высоко достоверное различие в зависимости от исхода травмы получено по показателям САД и ИА. Причем, с точки зрения критериев шока по Китс уже в первые часы после травмы, САД соответствует 1 степени шока, а по ИА можно диагностировать 2-3 степень . Обращает на себя внимание уровень САД 93-95 мм рт ст в группе лиц умерших от травм. Эти значения САД соответствуют

нормальным значениям среднего АД (СрАД) . А именно уровень СрАД является регулируемым параметром сердечно-сосудистой системы, его уровень тесно связан с уровнем энергообмена и его изменения отражают существенность изменений в системе. Таким образом снижение САД до уровня нормы СрАД и должно быть тем критическим значением, ниже которого снижение САД должно настораживать в плане неблагоприятного исхода (соответственно истинное СрАД пациента в этой ситуации будет ниже нормальных значений). Мы предлагаем ввести понятие критичности диагностического критерия. Высокая диагностическая значимость ИА в наших исследованиях подтверждает обширные литературные данные по этому вопросу . Значения ИА в 1-й группе пациентов составил 0,8 отн.ед., что соответствует состоянию шока 1 степени,и позволяют предположить, что скелетные повреждения в 4 балла являются достаточно серьезными и выживаемость больных этой группы обусловлена, в том числе, и правильными действиями медицинского персонала на догоспитальном этапе. Соответственно мы считаем возможным рассматривать каждого пострадавшего с сочетанной травмой, находящегося в состоянии шока, как больного в состоянии шока III степени независимо от степени тяжести каждой травмы, показателей артериального давления и частоты пульса.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОКРОВИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

В.Г. Дрягин, С.П. Парсков

Городская Клиническая больница №3 г.Челябинск.

Цель: анализ эффективности заготовки аутокрови пациентам, с предстоящей операцией тотальное эндопротезировании тазобедренного сустава. Плановая заготовка аутокрови проводилась пациентам, поступившим в стационар в плановом порядке после лабораторно-инструментального обследования, консультаций специалистов. Объем заготовки аутокрови решался индивидуально и коллегиально между лечащим травматологом, ответственным трансфузиологом и анестезиологом, а также с добровольного согласия пациента. Заготовка производилась при показателях крови не ниже Hb-110 г/л, Эр-3,5млн.,Ht-35. Возраст пациентов не превышал 75 лет.

Эксфузия производилась двукратно через 2-3 дня в стандартные пакеты-гемоконы с консервантом глюгицир. Возмещался объем раствором полиглюкина 200 мл и энтеральным питанием. На следующие сутки после эксфузии обязательный клинико-лабораторный контроль показателей крови. Таким образом, за 7 суток заготавливали до 1000 мл аутокрови. На день оперативного лечения Hb(гемоглобин) составлял в среднем 100(12 г/л, Ht (гемотакрит) в среднем 30(3.

Выбор метода анестезии осуществляли индивидуально после проведенных бесед с учетом пожелания пациента и индивидуальных противопоказаний. Проводили либо спинномозговую анестезию, либо общий наркоз с использованием релаксантов и респиратора РО-6. Оперативное лечение проходило на фоне умеренной гипотензии со снижением АД от 15 до 30% от рабочего в зависимости от индивидуальных компенсаторных возможностей. Кровопотеря составляла от 800 до 1300 мл. Основные этапы, на которых происходила массивная кровопотеря, это в меньшей степени установка чашки протеза и в большей степени при установке ножки протеза.

Исходно потери возмещали изотоническим солевым раствором в объеме до 1200 мл, раствором крахмала (стабизол, рефортан) до 1000мл, донорской свежезамороженной или замороженной плазмой в объеме от 250 до 600мл. Трансфузию аутокрови начинали на этапе установки ножки протеза практически на фоне полной остановке кровопотери. В конце операции Hb -93(10 г/л.

С учетом потерь по дренажам, динамикой контроля показателей красной крови самые низкие цифры гемоглобина отмечены на 3-6 сутки и достигали 78(3 г/л. Средние показатели гемоглобина колебались в пределах нормы от 90 до100 г/л. Дополнительных трансфузий эритроцитарной массы не проводилось. Самостоятельная стабилизация показателей красной крови происходила к 12-14 суткам при нормальном энтеральном питании с дополнительным назначением препаратов железа (фенюльс).

 Оценка результата: проведя анализ 63 историй можно говорить о высокой эффективности заготовки аутокрови, не говоря уже о минимизации трансфузионных осложнений таких как: инфицирование гемотрансмиссивными инфекциями, биологическая иммуносупрессия, конфликт трансплантат против хозяина.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ LCP ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ.

В.Г.Дрягин Л.Г. Курзов

Челябинская Городская Клиническая больница 3.

Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости до сих пор остаётся очень серьёзным и трудоёмким процессом, требующим от хирурга достаточного опыта и знаний. В предоперационном периоде выполняли рентгенологическое исследование в трёх стандартных проекциях, делала проекции Бродена и компьютерную томографию пяточной кости. При лечении переломов пяточной кости использовали классификацию Essex-Lopresti. С целью индивидуального подхода в лечении данной патологии применяли методические рекомендации РГМУ г. Москва (А.В.Скороглядов с соавторами). По нашим данным до 88% всех переломов пяточной кости были внутрисуставные.

В травматологическом отделении ГКБ 3 г. Челябинска за последние 4 года применялись металлосинтезы пяточной кости пластиной АО "Тамра" (68 случаев) и с мая 2002 года (17 случаев) пластиной LCP (Locking Сalcaneal Рlate). В последней группе 7 больных с переломами в виде "языка", 9 с переломами в виде компрессии и 1 с переломом по типу "утиный клюв". Оперативное вмешательство выполняли на 7-10 день L- образным латеральнымдоступом. Интраоперационно, после репозиции, положение отломков контролировалось боковой рентгенограммой и проекциями Бродена, и только потом производился металлосинтез. При применении пяточных пластин с угловой стабильностью (LCP) получены первичные результаты только хорошие. Пластина имеет своеобразный дизайн, который соответствует форме пяточной кости. Грамотно продуманные отверстия в пластине позволяют укладывать е очень плотно к поверхности кости, что значительно снижает проблемы с мягкими тканями. Блокируемые винты в пластине позволяют добиваться абсолютной стабильности на стыке костных отломков. Внедрение LCP при переломах по типу "утиный клюв" позволяет создать дополнительную базу на не поврежд нной части кости и тем самым увеличить стабильность отломков, что не всегда уда тся при применении канюлированных винтов.

Применение пяточных пластин с угловой стабильностью дают ещ больше возможностей хирургу для быстрого заживления раны и ранней реабилитациипациента.