на первую страницу

КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА.

Н.М.Кондырев, А.В.Скороглядов, С.С.Копенкин.

В клинике травматологии и ортопедии РГМУ проведена работа по изучению и лечению поражений вращающей манжеты плеча. Целью исследования избрали разработку комплексной системы диагностики и лечения данного типа повреждений.

При исследовании причин диагностических ошибок установлено, что лишь 1/3 больных поступила в течение 10 дней после получения травмы. Анализируя анамнез травмы, удалось выявить факторы, влияющие на сроки оказания помощи. Из 72 больных, поступивших с несвежими (более 10 дней) и застарелыми (более 1 мес.) повреждениями 28(29,8%) несвоевременно обратились за медицинской помощью в связи с различными социальными причинами, 44(46,8%) пациента - по причине диагностических ошибок, допущенных на амбулаторном этапе.

С целью сокращения сроков диагностики и раннего выявления повреждения ВМП нами предложена схема обследования, включающая в себя:

анализ жалоб больных ,уточнение механизма травмы; выяснение профессиональных вредностей для плечевого сустава, связанных с постоянным отведением руки; исследование активных и пассивных движений в плечевом суставе; инструментальное обследование (рентгенография, УЗИ, МРТ, КТ).

Получен патент на способ диагностики повреждений ВМП, заключающийся в проведении дифференцированного анальгетического блока плечевого сплетения в надключичной области анестетиками низкой концентрации с последующим изучением движений в суставе, что позволило отличить частичные разрывы ВМП и своевременно начать терапию.

Консервативное лечение проведено у 54 пациентов. Показаниями к нему служили:

-           частичные разрывы манжеты и переломы большого бугорка без смещения (51 больному фиксировали плечевой сустав на косыночной повязке, назначали НПВС, проводниковые блокады, ЛФК),

-           переломы большого бугорка со смещением, которое устранялось консервативно(3 больных провели с фиксацией на отводящей шине в течение 6 недель, затем ЛФК).

Оперативное лечение считали показанным при разрывах ВМП более 1см.(25(26,6%)) и неустранимых консервативно смещениях большого бугорка(11(11,7%)). В первом случае проводили шов манжеты или реинсерцию сухожилий ротаторов, во втором - остеосинтез большого бугорка, который при необходимости дополняли реинсерцией.

Результаты лечения изучены у 86 больных(91,5%) в сроки от 1 месяца до 1,5 лет.

Из 54 больных, пролеченных консервативно до конца завершено наблюдение у 46, с 43,0% (37) отличных, 8,1%(7) хороших и 2,3%(2) удовлетворительных исходов, которые объясняются развившимся посттравматическим плечелопаточным периартрозом.

У оперированных больных на ранних сроках 8,1%(7) с отличными и 2,3%(2) с хорошими результатами. Оперативные вмешательства при несвежих и застарелых случаях привели к 4,7%(4) отличным, 5,8%(5) хорошим, 8,1%(7) удовлетворительным и 2,3%(2) неудовлетворительным исходам.

Таким образом, разработанная система диагностики и лечения привела к раннему выявлению повреждений и выбору наиболее оптимального метода терапии в соответствии типу поражения вращающей манжеты плеча.

РАННЕЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА У ДЕТЕЙ

И.С. Коростылёва, В.В. Водилов, В.Е. Цуканов

Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница (МОДОХБ)

Успех лечения контрактуры коленного сустава у детей с диафизарным переломом бедра зависит от выбора метода лечения перелома и хорошо организованного раннего восстановительного лечения.

 Цель: повысить эффективность методики и сократить сроки восстановления опорно-двигательной функции поражённой нижней конечности.

 Задачи: применить оптимальный комплекс средств лечебной физкультуры: корригирующую гимнастику, массаж, механотерапию, ортопедические динамические укладки в сочетании с ранним обучением ходьбе, физические упражнения в воде.

 Материалы и методы. За период 1998-2002 год проведено лечение 78 пациентов в возрасте от 4 до 16 лет с переломом диафиза бедра. Первая помощь оказывалась в районных больницах Московской области. При сохранявшемся смещении отломков дети переводились в МОДОХБ в сроки от 1 до 28 дней, в среднем - 9 дней.

Методы: клинический, рентгенологический, динамометрия, миотонусометрия. Производилась закрытая (в 12 случаях - открытая) репозиция перелома диафиза бедра с применением внеочагового остеосинтеза стержневым аппаратом конструкции ЦИТО. Проведение стержней в межмышечном пространстве между сгибателями и разгибателями, и расположение аппарата по латеральной поверхности бедра обеспечивали возможность активного функционального восстановления опорности и движений конечности для профилактики контрактур в близлежащих суставах.

 При восстановительном лечении мы различали основные периоды: иммобилизации, ближайший и поздний постиммобилизационные. В первый период, на следующий день после операции производилась регулярная смена положения в коленном суставе с использованием валиков или шина типа Каптелина и выполнялись дозированные упражнения в условиях опоры на постель. Назначались активные облегчённые упражнения в положении лёжа со скольжением ноги по полированной панели с самопомощью, с помощью инструктора и с применением специальной роликовой тележки. Проводилось повышение упругости четырёхглавой мышцы бедра посредством изометрических напряжений при пассивной мобилизации надколенника. Применялись блоковые установки для уравнивания веса конечности на фоне общеукрепляющей тренировки опорно-двигательного аппарата. На 2-3-й день после операции пациент начинал дозированно нагружать больную ногу с применением костылей, ходилок. К концу второй недели начиналось обучение самостоятельной ходьбе.

 Во втором периоде - после снятия стержневого аппарата - через 1,5-3 месяца после операции, для восстановления амплитуды движения в коленном суставе применялась механотерапия на аппаратах блокового и маятникового типа. Назначались упражнения в тёплой воде с применением специальных манжет со свинцовыми прокладками весом 0,5-1,0 кг, фиксируемых на нижней трети голени, что улучшало подвижность в коленном суставе в условиях вытяжения с созданием диастаза между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени.

 В третьем периоде (2-5 месяцев после операции) продолжалась функциональная тренировка мышц пояса нижних конечностей с применением предметов для отягощения, специальных тренажёров из рациональных исходных положений.

 Общий срок лечения составил в среднем - 3,5 месяца. Достигнуты хорошие (71 случай) и удовлетворительные (7) результаты. Функция опоры и ходьбы восстановлена полностью.

РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕКТРАЛЬНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕТАЛЛОВ В ТКАНЯХ ЧЕЛОВЕКА ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ЭНДОПРОТЕЗОМ С КОМОХРОМОВОЙ ПАРОЙ ТРЕНИЯ.

С.А. Калашников, Н.В. Загородний

Российский Университет Дружбы народов, Кафедра травматологии и ортопедии.

Основной проблемой, с которой сталкивается хирург-ортопед при предоперационном планировании больного страдающего грубой патологией тазобедренного сустава, является выбор вида имплантата из множества предлагаемых модификаций компаниями-производителями. Наиболее актуальной проблемой на современном этапе, на наш взгляд, является развитие асептической нестабильности (АН) компонентов эндопротеза в следствии резорбирующего влияния на кость грануляционной ткани, образующейся в ответ на продукты износа трущихся поверхностей. Поэтому, имплантация больным эндопротезов с износостойкой, низкофрикционной парой трения тазобедренного сустава, соизмеримой по своим триботехническим свойствам со здоровым суставом человека могла бы продлить сроки эксплуатации имплантата.

 Цель данной работы, обнаружение микроэлементов (МЭ) которые входят в сплав пары трения эндопротеза, в биоптатах области тазобедренного сустава, в волосах и суточной моче, с сопоставлением этих данных с нормами. Исследованию подвергли девять фрагментов тканей, полученных от трех больных, двадцать два фрагмента волос от двадцати двух больных и двадцать два анализа суточной мочи от двадцати двух больных. Эндопротезирование всем больным было выполнено эндопротезами с комохромовой парой трения Protasul -21WF. Фрагменты волос и суточная моча бралась в сроки 3-6-12-24-36 месяцев, а биоптаты в сроки 3, 6 и 54 месяца с момента операции. В узле трения этих эндопротезов тазобедренных суставов Protasul -21WF используется материал SM 21 - комохромовый сплав, отвечающий ASTM F 799 (ISO 5832-12). Исследование проводилось по методу, применяемому в спектральной лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы. При эмиссионном спектральном анализе образцов тканей взятых во время повторной операции у трех больных, установлено: прилежащие к имплантату тазобедренного сустава соединительнотканная капсула спереди и сзади шейки эндопротеза, повышенного содержания МЭ металлов не обнаружено ни у одного больного. Составные части металлов эндопротеза - хром, кобальт и молибден - найдены у всех больных в капсуле ничтожных следах , что не превышает нормы содержания МЭ в тканях. С наибольшей постоянностью обнаруживаются хром, несколько реже, молибден и кобальт - в меньших количествах. При исследовании образцов костной ткани взятых у тех же больных из области близкой к паре трения имплантата тазобедренного сустава выявлено, значительное содержание хрома и ничтожных следах содержание кобальта только у больной со сроками наблюдения 54 месяца с момента первичной операции. Больной была произведена повторная операции по поводу асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза.

Результаты исследования суточной мочи и волос спектральным анализом, проводимого в сроки указанные выше, показали, что повышенного содержания кобальта, хрома и молибдена не обнаружено ни одного больного. Содержание выявленных элементов не превышает пределы их естественного содержания в данном биологическом материале. На более ранних сроках наблюдения, три месяца отмечается меньшее накопление металлов в биоптатах околосуставной ткани, моче и волосах, мы это связываем отсутствием нагрузки при дозированной ходьбе костылях. При наибольших сроках наших наблюдений (до 4,5 лет) определяется значительное содержание хрома в костной ткани, а в соединительной отмечены хром и кобальт ничтожных следах . Преимущественное накопление всех металлов отмечено в соединительной ткани, будь-то капсула вокруг шейки протеза или соединительнотканная капсула вокруг вертлужной впадины. При определении спектральным анализом тяжелых металлов в суточной моче и пучках волос по всей длине кобальт, хром и молибден определяется на границе нормы к концу первого года после эндопротезирования, в дальнейшем наблюдается снижение концентрации МЭ металлов на протяжении всего срока наблюдения. Мы объясняем это тем, что интенсивность износа поверхностей наибольшая в первые месяцы до года нагрузки, когда происходит притирка рабочей поверхности, а в дальнейшем после приработки, шероховатость поверхностей минимальна и износ продолжается с наименьшим темпом; отсюда и определение компонентов эндопротеза значительно не увеличивается. Эти наши данные согласуются с исследованиями и других авторов. Единственный случай со значительным содержанием хрома в костной ткани не является достоверным фактом, который явился причиной развития асептической нестабильности бедренного компонента имплантата.

В данном случае, мы считает, что нестабильность развилась из-за нарушения техники введения костного цемента во время, первичной операции и как следствие не полное заполнение канала бедренной кости.

СРАВНИТЕЛЬНЯ ОЦЕНКА ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ОБЛАСТИ

ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Н.О. Каллаев, Е.Л. Лыжина, Т.Н. Каллаев, С.И. Калашникова.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи. г. Ульяновск

Актуальность. Проблема лечения внутрисуставных переломов голеностопного сустава является одной из сложных задач современной травматологии.

 Трудность лечения таких пациентов состоит в противоречии между необходимостью длительной иммобилизации поврежденного сустава и морфологическими изменениями, которые являются причиной нарушения функции Внимание к изучаемой проблеме объясняется также анатомо-функциональными нарушениями, которые ведут к тяжелым последствиям таким как контрактуры, деформирующие артрозы, анкилозы. По данным различных авторов переломы и переломо-вывихи голеностопного сустава в 9,3 – 10% случаев приводят к инвалидности.

 Целью настоящего исследования является изучение исходов лечения больных с повреждениями голеностопного сустава в зависимости от методов лечения.

 Материал и методы исследования. Нами изучены исходы лечения 238 пациентов с повреждениями голеностопного сустава в двух группах.

 Первую группу составили 124 больных с переломами и переломо-вывихами голеностопного сустава, которым проводилось оперативное лечение с использованием традиционных погружных фиксаторов (спицы, пластины, винты, стяжки и др.) с давностью травмы от 6 дней до 1,5 месяцев. Оперативные вмешательства им выполнялись в сравнительно поздние сроки после безуспешной попытки консервативного лечения и вследствие наступления рецидива смещения или подвывиха.

 Вторая группа - 114 больных, оперированных с помощью разработанного в клинике аппарата внешней фиксации и устройства односторонней динамической компрессии. Оперативные вмешательства им выполнялись в сроки от 2-х часов до 20 дней с момента повреждения.

 Больным первой группы после операции проводилась дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в сроки от 4-х до 12-и недель в зависимости от характера повреждения.

 Восстановление функции сустава у больных второй группы начиналось со второго дня после операции. У 80% больных к концу фиксационного периода отмечено полное восстановление функции голеностопного сустава.

 Результаты. Нами изучены исходы лечения 94-х больных первой контрольной и 105 больных второй основной групп в сроки от 1,5 до 3-х лет. В первой группе у 10 (10,6 %) больных отмечено явления деформирующего артроза, у 4-х (4,3%) выявлен рецидив смещения или подвывих, у 3-х (3,2%) – параартикулярные оссификаты, и у 4-х (4,3%) пациентов ограничения движений в суставе. Во второй группе у 2-х (1,9 %) больных отмечены деформирующие артрозы и у 3-х (2,9%) – умеренное ограничение

движений голеностопного сустава. Во второй группе из 52-х больных у 2-х (3,8%) отмечены деформирующие артрозы и у 3-х (5,8%) умеренное ограничение движений сустава.

 Таким образом, хорошие и удовлетворительные функциональные и анатомические исходы в 1-й группе больных выявлены у 73 (77,7%), неудовлетворительные у 21 (22,3 %) пациентов, во 2-й группе – хорошие и удовлетворительные исходы у 94,2 % пациентов, неудовлетворительные у 5,8 %. Выводы. Таким образом, компрессионный остеосинтез переломов области голеностопного сустава позволяет совместить фиксационный и реабилитационный периоды. Раннее восстановление функции сустава позволяет резко уменьшить такие осложнения как посттравматические артрозы и контрактуры суставов.

 Компрессионный остеосинтез внутрисуставных повреждений голеностопного сустава является методом выбора и может быть использован практическими врачами травматологами, владеющими методами внеочагового компрессионного остеосинтеза.

ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИНАМИЧЕСКИЙ

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ОКОЛО- И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ

ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Н.О. Каллаев, Е.Л. Лыжина

Ульяновский государственный университет

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи.

 г. Ульяновск

Целью настоящей работы является улучшение качества лечения

около- и внутрисуставных повреждений голеностопного сустава путем применения аппарата внешней фиксации и предложенного нами устройства динамической компрессии (а.с. 1731200).

 Аппарат внешней фиксации состоит из: противоупорных спице-стержневых фиксаторов, внешней опоры (полукольца) и компрессирующего устройства. Пружинный механизм последнего обеспечивает одностороннее давление спицы с упорной площадкой на костный фрагмент, с учётом биологической резорбции костной раны.

 Эффективность компрессионно-динамического остеосинтеза

достигается за счет реализации следующих условий: минимальной

агрессии на ткани; сохранения местного кровоснабжения; жесткости системы “кость-аппарат”; устойчивости остеосинтезе без угрозы вторичного смещения и сохранения движений в голеностопном суставе.

 Материал основан на изучении лечения 114 пациентов в возрасте от 15 до 76 лет с около- и внутрисуставными переломами голеностопного сустава, которым был применен чрескостный компрессионно-динамический остеосинтез в сроки от одного часа до двух недель после травмы.

 Показаниями к остеосинтезу были переломы дистальных метаэпифизов берцовых костей типа A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3 (по классификации AO/ASIF), изолированные переломы треугольника Фолькмана и переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением, множественные и сочетанные повреждения.

 54 (47,4%) больным выполнен закрытый остеосинтез, в остальных случаях производилась открытая репозиция и иммобилизация в аппарате внешней фиксации.

 В первые часы после поступления в стационар оперировано 66

(57,9%) больных, в сроки 4-6 дней после травмы - 32 (28,1%), через две недели – 16 (14,8%).

 Исходы лечения изучены в сроки от 6 месяцев до 3-х лет у 105 (92%) пациентов. Хорошие анатомические и функциональные результаты получены у 78 (74,3%) больных, удовлетворительные – у 20 (19,1%) и неудовлетворительные - 7 (6,7%).

 Ранние осложнения были традиционны для чрескостного остеосинтеза. Из поздних, у 4-х больных отмечен деформирующий артроз и у 2-х больных развились параартикулярные оссификаты. Осложнения наблюдались у больных, оперированных в более поздние сроки после травмы.

 Таким образом, метод чрескостного компрессионно-динамического остеосинтеза позволяет восстановить анатомию голеностопного сустава и сохранить его функцию, уменьшить развитие осложнений и сократить сроки лечения за счет раннего восстановления движений.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ОБЕИХ ГОЛЕНЕЙ.

А.Г. Карасев.

Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А.Илизарова,

г. Курган.

Введение. Множественные переломы нижних конечностей являются одним из наиболее частых и тяжелых травм. По данным ряда авторов, частота этих повреждений в настоящее время составляет от 6,6% до 49,8% от общего числа переломов.

Сложность лечения больных с множественными переломами нижних конечностей и, в частности костей голени, обусловлена тяжестью повреждения не только кости, но и окружающих мягких тканей. Не случайно сроки лечения после консервативного и оперативного методов лечения составляют более 12 месяцев, а неудовлетворительные результаты от 16,8% до 75% случаев.

Цель исследования: показать возможность лечения больных с переломами обеих голеней методом закрытого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 38 больных с переломами обеих голеней. Возраст больных колеблется от 14 до 65 лет, причем основную группу (33 человека) составили лица трудоспособного возраста, мужчин было 28 человек, женщин - 10.

Закрытые переломы обеих голеней имелись - у 6 пациентов, открытые - у 22, закрытый перелом одной голени и открытый другой - у 10 пациентов. У 13 больных с переломами обеих голеней имелись сопутствующие повреждения: перелом таза - у 3, перелом ребер - у 2, плечевой кости - у 4, предплечья - у 2, бедра - у 4, челюсти - у 1 пострадавшего.

В состоянии травматического шока поступило 15 человек (39,5%).

Переломы костей голени чаще возникали в результате дорожно-транспортных происшествий (63,1%).

По классификации А.В. Каплана - О.Н. Марковой открытые переломы I-II типов наблюдались у 29 больных , III-IV - у 9.

В течение первых суток было доставлено 22 пострадавших, до 3-х суток - 8, до 2-х недель - 5, свыше 2-х недель - трое больных.

Остеосинтез в день поступления выполнен 28 пострадавшим, на второй-третий день - 7.

Остеосинтез в полном объеме с одномоментной репозицией костных отломков выполнен 22-м больным, остальным пострадавшим репозиция отломков ввиду тяжести повреждения, сопутствующих заболеваний выполнялась в течение 7-14 дней.

С целью сокращения срока операции, после проведенного скелетного вытяжения за надлодыжечную область, проводился остеосинтез обеих голеней бригадой врачей из 4-х человек. Для фиксации отломков чаще использовали аппарат, состоящий из 4-х колец, реже - из 5-6. У 5-ти больных с нарушением функции жизненно важных органов и систем организма выполнялся фиксационный вариант остеосинтеза, заключающийся в проведении всех спиц с их фиксацией в кольцевых опорах, но без окончательной репозиции отломков.

При оскольчатых переломах крупные осколки всегда фиксировали одной или двумя спицами с упорными площадками к одному из основных отломков.

Больных, у которых репозиция была достигнута на операционном столе (при отсутствии сопутствующих повреждений и заболеваний), со 2-го дня совместно с инструктором по лечебной физкультуре обучали ходьбе на костылях. Нагрузка на костылях и ее продолжительность в течение дня определялась индивидуально для каждого больного.

С целью формирования полноценного регенерата производили постепенный демонтаж аппарата (поочередно удаляли спицы и кольцевые опоры). У 2-х больных аппараты были сняты одновременно с обеих конечностей, у 36 аппарат сначала был снят с одной голени, со второй голени аппарат снимали при формировании полноценного регенерата, в сроки от 11 до 95 дней с момента снятия первого аппарата.

Нагноение ран при открытых переломах и воспаление мягких тканей вокруг спиц отмечено в 14 случаях, в том числе с развитием концевого остеомиелита - в 5-ти случаях и спицевого - в 3-х.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных. Повторный остеосинтез выполнен у 13-ти больных (13 голеней). Их причины: несращение - 4 случая, ложный сустав - 2, дефект большеберцовой кости - 2, остеомиелит - 2, деформация - 3.

Среди работающих (17 человек) сроки нетрудоспособности колебались от 3-х месяцев до 1 года. Первичная инвалидность (II группа) определена у 9-ти больных. При повторном освидетельствовании через год она снята у 5 больных. У одного пациента II группа инвалидности сохранялась в течение 5 лет, у второго - 3 года, у третьего - 2 года.

Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 9 лет) изучены у 19 больных (38 голеней). Результаты лечения оценивались по системе Любошица - Маттиса. Полное анатомо-функциональное восстановление конечности отмечено у 13 больных (26 голеней). Вальгусная деформация голени, не превышающая 100 - у 3-х пострадавших (3 голени), у 3-х отмечено укорочение голени на 2-3 см.

Заключение. Чрескостный остеосинтез по Илизарову является эффективным методом лечения пострадавших с переломами костей обеих голеней, так как позволяет закрытым путем добиться точной репозиции костных отломков, их стабильной фиксации и приступить а раннему функциональному лечению.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.

А.П.Ким, А.Н.Челноков, К.К.Стэльмах

Уральский НИИ травматологии и ортопедии им В.Д.Чаклина, Екатеринбург.

Цель работы: разработка рациональной тактики при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости (МББК). Материал: 60 больных с 62 переломами МББК за последние 5 лет. Мужчин 40, женщин 22, возраст от 14 до 76 лет. Двусторонние повреждения отмечались у 2 больных. По классификации АО переломы типа В1 диагностированы в 6 случаях, В2 5, В3 25, С1 1, С2 2, С3 23. Применялся остеосинтез винтами, открытый (ОЧКО) или закрытый (ЗЧКО) остеосинтез аппаратами внешней фиксации, накостный остеосинтез пластинами. По способу оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больные были распределены на 2 группы. Первую группу составили 37 больных с фиксацией аппаратом, включающим секцию на бедре, с последующей установкой шарниров. Разработка движений проводилась в сроки от 2 - 3 недель до 2 месяцев после операции, сопровождалась болевым синдромом, воспалениями тканей вокруг спиц и стержней, что снижало ее эффективность.

Во вторую группу вошли больные, оперированные внутренними фиксаторами без гипсовой иммобилизации (23 больных). Основное внимание уделялось профилактике развития стойких контрактур коленного сустава (СККС) и посттравматического артроза (ПТА): снижение травматичности репозиции путем бережного отношения к окружающим мягким тканям и применения дистракторов, восстановление конгруэнтности суставной поверхности, активное вакуумирование, ушивание операционной раны в положении сгибания коленного сустава. После операции конечность укладывали под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах на ортопедических подушках. С 2 дня начинали пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах, с постепенным переходом на активную разработку. Описанная агрессивная тактика была применена у 18 больных. Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у 56 (93,3%) больных. Оценку исходов лечения проводили по способу Schatzker (1979). В 1 группе хорошие результаты получены у 17 больных, удовлетворительные у 17, неудовлетворительные у 2 (стойкая контрактура коленного сустава и хронический остеомиелит). Лучшие функциональные результаты отмечались у больных, которым проводилась ранняя разработка движений в коленном суставе.

Во 2 группе отличный результат получен у 1 больного, хорошие у

15, удовлетворительные у 3, неудовлетворительный исход у 1(хронический остеомиелит). У 3 больных лечение не закончено. Применение внутренних фиксаторов позволило улучшить качество жизни пострадавших на весь период реабилитационного лечения. Положительные результаты получены у 19 (95%) больных.

Выводы: 1. Для улучшения исходов лечения у больных с переломами МББК способы фиксации отломков должны обеспечивать возможность ранних движений в поврежденном суставе, что является профилактикой СККС и ПТА.

2. Необходима дальнейшая разработка малоинвазивных способов лечения переломов МББК для предупреждения гнойных осложнений.

СПОСОБ АУТОПЛАСТИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО БОКОВОГО СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА (ССА) КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ, ПРИ ЛЕЧЕНИИ СВЕЖЕЙ И ЗАСТАРЕЛОЙ ТРАВМЫ.

О.А.Климович, А.В.Муратов

Кировская областная клиническая травматологическая больница.

Цель:Улучшить помощь пациентам при повреждении связок коленного сустава.

Задача: Максимальное использование концепции "проприоцепции" для пластического восстановления поврежденных связок. Максимальное использование концепции "проприоцепции" выражается в том, что огромное значение уделяется так называемой суставной чувствительности. "Проприоцепция" позволяет адекватно реагировать ССА коленного сустава на нагрузки и перегрузки, благодаря имеющейся афферентной и эфферентной иннервации данной зоны и своевременной реакции окружающих тканей на кинетическое воздействие. В связи с вышеперечисленным для пластического восстановления повреждений внутренне-бокового ССА коленного сустава необходимо обязательно использовать аутоматериал – живое сухожилие полусухожильной мышцы с его нервной структурой и внедрение его в структуры, богатой иннервацией и кровоснабжением. Правильное, в техническом отношении, выполнение операции позволяет вновь сформированной связке занять максимально выгодное анатомическое и физиологическое положение, сохранить адекватные иннервацию и кровоснабжение, что позволит в ранние сроки и в полном объеме восстановить функцию коленного сустава.

Оперативное вмешательство для выполнения разработанного нами способа производится следующим образом. Из разреза до 8 см по внутренней боковой поверхности коленного сустава выделяется сухожилие полусухожильной мышцы от его перехода в мышцу проксимально до его перехода в "гусиную лапку", причем для лучшей мобилизации производится продольное рассечение "гусиной лапки". Далее во внутреннем мыщелке бедра формируется костная створка до 2 см, рассекается капсула сустава по внутренней поверхности соответственно естественному ходу связки до синовиальной оболочки в передневнутренней поверхности мыщелка большеберцовой кости после рассечения продольной надкостницы и препаровки ее краев формируется в кости долотом желоб длиной до 1.5 см. Под углом сгибания коленного сустава до 165° выделенное сухожилие полусухожильной мышцы транспозируется первоначально под костную створку во внутреннем мыщелке бедра, а затем укладывается в сформированное "ложе" и первоначально укрывается надкостницей на мыщелке большеберцовой кости, затем – капсулой сустава. После этого производится дренирование места забора аутотрансплантата резиновым выпускником. Далее послойное ушивание послеоперационной раны. До заживления раны накладывается деротационная гипсовая лонгета до верхней трети бедра. После снятия швов деротационная гипсовая лонгета переводится в гипсовую повязку "тутор". Средний срок гипсовой иммобилизации составляет 6 недель. После снятия гипсовой повязки проводится реабилитация оперированного сустава проведением лечебно-физической культуры, массажа, физиотерпии, применением биогенных стимуляторов.

По данной методике прооперировано 65 пациентов. Средние отдаленные результаты отличные – 14%, хорошие – 78%, удовлетворительные – 8%.

ВЫВОДЫ: Данная методика дает лучшие результаты по сравнению с методиками, применяемыми в отделении, исключены операции по поводу послеоперационной нестабильности коленного сустава.

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ.

В.С.Клочков, Н.Г.Кручинский, В.В.Калугин, В.А.Ковалев.

МСЧ ПО "Химволокно", НИИ экологической и профессиональной патологии, БСМП, Республика Беларусь, г. Могилев.

Крупные ортопедические операции на тазобедренном суставе и костях таза сопровождаются значительной кровопотерей. Высокий риск гемотрансфузионных осложнений, достаточно высокая стоимость компонентов и препаратов крови являются важным обстоятельством к внедрению современных кровесберегающих методик в хирургии: аутодонорство, стимуляторы эритропоэза и современные плазмозамещающие лекарственные средства, селсейвер и реинфузия дренажной крови. Целью настоящего клинического исследования является оценка эффективности и обоснование целесообразности применения методики предоперационной заготовки аутокрови. В ортопедическом отделении МСЧ "Химволокно" г. Могилева с 2000г. при подготовке плановых больных к крупным операциям на тазобедренном суставе с ожидаемой кровопотерей свыше 10% ОЦК у 68 пациентов из 132 подвергнутых тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, а также у 18 больных, которым производились различные реконструктивные операции на тазобедренном суставе и костях таза производилась заготовка аутокрови. Забор крови осуществляли в два этапа за 15 и 7 дней до оперативного вмешательства в сочетании с изоволемической гемодилюцией кристаллоидными растворами. Для профилактики послеоперационной анемизации пациента и улучшения реологических свойств крови применяли полифункциональный реокорректор-рондферрин, содержащий ионы железа, меди и кобальта. Общий объем эксфузии крови составлял 800-900мл. с дальнейшим её фракционированием на эритроцитарную массу (250-300мл.) и свежезамороженную плазму(СЗП) ( 500-600мл.). Трансфузия аутокрови производилась во время операции и в ближайшем до 12часов послеоперационном периоде. 43 оперированным больным переливание донорской крови не производилось вообще, а остальным на 3-4 сутки после операции переливалась дополнительно донорская эритроцитарная масса и СЗП в количестве одной или двух доз. У наблюдаемой группы пациентов отсутствовали аллергические и иммунологические реакции,а в послеоперационном периоде быстрее восстанавливались показатели крови. Таким образом, предлагаемая нами инфузионно-трансфузионная тактика при крупных операциях на тазобедренном суставе и костях таза позволяет снизить, а в ряде случаев и исключить, потребность в трансфузии донорских эритроцитов и СЗП, уменьшив риск и тяжесть потенциальных геморрагических и гемотрансфузионных осложнений, сократив при этом общую стоимость инфузионно-трансфузионной терапии.

НАШ ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ТОТАЛЬНЫМ БЕСЦЕМЕНТНЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ.

В.С.Клочков, О.Ф.Сарнацкий, С.Н.Лосякин, Д.С.Шибут

МСЧ МПО "Химволокно", г.Могилев.

Потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава неуклонно растет, что связано , прежде всего, с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Консервативное лечение включающее в себя физеотерапию, лечение направленное на улучшение кровоснабжения тазобедренного сустава, санаторно-курортное лечение на определенном этапе оказывает благотворное влияние, однако это, как правило, лишь временное улучшение. Различные корригирующие и пластические операции на тазобедренном суставе также достаточно малоэффективны. На настоящий момент эндопротезирование тазобедренного сустава - наиболее эффективная операция, позволяющая больным вернуться к нормальной жизни. Материалы и методы. В ортопедическом отделени МСЧ МПО "Химволокно"г.Могилева с 1999г. по 2002г. произведено 112 операций тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава. Возраст больных колеблется от 22 до 75 лет. Из них до 30лет-3, до 40 лет- 5, до 50 лет- 23, до 60 лет- 26, и старше 60 лет- 55 больных. Из них 12 больным произведено двухстороннее эндопротезирование. Показаниями к операции явились коксартроз -66, асептический некроз головки бедра- 16, перелом и ложный сустав шейки бедра- 19, ревматоидный артрит 8, опухоль -1, болезнь Бехтерева -2. 101 больному операция выполнялась под спинномозговой и перидуральной анестезией и 11 под эндотрахеальным наркозом. 105 пациентам имплантирован эндопротез системы SLPS фирмы "Алтимед" и 7 "Zweymuller" и "Mathys". Все операции выполнялись через передне-наружный доступ, с укладкой больных лежа на спине. Во время вмешательства операционная рана неоднократно промывалась физиологическим раствором и раствором хлоргексидина. Внутрисуставно, подфасциально и подкожно при зашивании раны устанавливались активные аспирационные дренажи. В 12 случаях при дисплазии вертлужной впадины применяли аутопластику дефекта вертлужной впадины головкой бедра. Производилось переливание эритроцитарной массы от 400 до 1000 мл. 43 пациентам применялась аутогемотрансфузия. С целью профилактики тромбоэмболии в течение 10-14 дней после вмешательства больные получали подкожные иньекции нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, нижние конечности эластично бинтовались. С целью профилактики гнойно-септических осложнений вводились антибиотики цефалоспоринового ряда. На вторые-третьи сутки после удаления дренажей, пациенты подымались и разрешалась ходьба с костылями без нагрузки на оперированную конечность. Полная нагрузка разрешалась через три месяца после операции. Результаты и обсуждение. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде имели место следующие осложнения: откол большого вертела и раскол проксимального отдела бедра-12 случаев ( 7 из них потребовалось произвести остеосинтез проволочными серкляжными швами), парез бедренного нерва- 1(восстановился в течение месяца). Синовиальный свищ у больной с ревматоидным артритом потребовал ревизии сустава и повторного дренирования. Отрыв дренажа у одного больного также потребовал ревизии раны. У 3 больных наблюдался краевой некроз кожной раны. ТЭЛА мелких ветвей -2 случая, тромбофлебиты и флеботромбозы- 4, преходящее нарушение мозгового кровообращения 1 случай. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава прослежены нами у 52 больных в сроки от 1 года до трех лет. Большинство- это пациенты с пораженным и не оперированным противоположным суставом или с сопутствующей патологией других суставов и позвоночника. Боль после операции отсутствовала или была слабой у 46 больных, хромота отсутствовала полностью у 15, слабо была выражена у 27. Дополнительной опорой после операции не пользовались 38. Восстановились или значительно улучшились движения в оперированном суставе у 48 человек. У 2 больных в сроки от 0,5г. до 1 года появились признаки асептического расшатывания бедренного и вертлужного компонентов. В целом положительные результаты получены в 96,2% наблюдений. Заключение. Эндопротезирование больных с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава является эффективным методом лечения, обеспечивающий более чем в 90% наблюдений положительный результат. Однако наличие эндопротезов только одной конструкции, требует тщательного отбора больных для операции, а отсутствие ревизионных имплантатов не позволяет расширять показания к операции у более молодых пациентов.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА

И.Ю. Клюквин, В.В. Антонов, В.Ю. Зинкин, Е.А. Сахарова,

Е.А. Чукина, К.С. Ларионов.

НИИСП имени Н.В.Склифосовского, г.Москва

Общеизвестно, что эндопротезирование тазобедренного сустава по травматичности и объёму оперативного вмешательства, занимает одно из первых мест в ортопедии. Нагноение послеоперационной раны происходит до 10% случаев. Поэтому необходим комплекс мер, направленных на предупреждение развития возможных воспалительных осложнений.

С 1998 года нами произведено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра у 130 больных. Возраст пациентов от 50 до 91 года. Мужчин - 17 больных, женщин - 113 больных.

С целью профилактики воспалительных осложнений, нами усовершенствован комплекс мероприятий, включающий: - антибиотикопрофилактику; - иммунокоррекцию;- инфузионно-трансфузионную терапию; - лазеротерапию;- лечебную гимнастику.

Для антибактериальной профилактики применяли препараты цефалоспоринового ряда кратким курсом. Первую дозу вводили внутривенно за 30 минут до операции, а в послеоперационном периоде внутримышечно троекратно с интервалом 6 часов.

Характер и степень иммунодефицита оценивали по данным предоперационного иммунологического исследования крови. Проведение целенаправленной иммунокоррекции было показано 52 (40%) пациентам. Иммунокоррекцию проводили иммунологически активными препаратами: "Полиоксидоний", "Миелопид", антистафилококковый иммуноглобулин для внутримышечного введения. Иммунопрофилактику начинали как в ближайшие сутки перед операцией, так и после оперативного вмешательства. Пути введения, дозировки и длительность применения - стандартные для этих препаратов.

Разработан и внедрён в практику алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии с использованием аутокрови и её компонентов. 26 (20%) больным проведена аутотрансфузия, 49 (37,6%) больным к аутокрови добавляли донорские компоненты, для компенсации интра- и послеоперационной кровопотери, 55 (42,4%) больных не нуждались в трансфузии, в связи с минимальной кровопотерей. Дефицит плазменного объёма и коагуляционного потенциала возмещали свежезамороженной плазмой и криопреципитатом.

Большое место в комплексе профилактических мероприятий занимала лечебная гимнастика. В предоперационном периоде больных обучали правильному выполнению дыхательных упражнений статического и динамического характера, общетонизирующих упражнений, специальных изометрических и динамических упражнений для мышц тазового пояса и нижних конечностей. В послеоперационном периоде занятия лечебной гимнастикой продолжали, индивидуально подбирая уровень физической нагрузки в зависимости от тяжести состояния больного. Оптимумом физической нагрузки считали учащение ЧСС в основной части занятия на 10-15 % от уровня покоя с возвращение к нему через 10-15 минут после процедуры. С первых дней после операции больным разрешали присаживаться в кровати, поворачиваться на здоровый бок. На 7-10 больных обучали ходьбе при помощи костылей или "ходунков".

У 58 (44,8) больных в послеоперационном периоде применяли лазеротерапию. Облучение проводили с помощью аппарата серийного производства "Узор" ( - 0, 89 мкм) с первого дня после операции. Воздействовали на область послеоперационной раны и проекции тазобедренного сустава с частотой генерации импульсов 1500Гц по лабильной методике, на область проекции сосудистого пучка в паховой области и паравертебральные рефлексогенные зоны с частотой 80 Гц по стабильной методике. Экспозиция воздействия 10-15 минут, курс - 6-10 процедур.

У 58 (44,6%) больных, которым проведён полный комплекс профилактических мероприятий нагноения раны, пролежней и пневмоний не было. Из 72 пациентов, которым не проводили полный комплекс профилактических мероприятий, нагноение раны произошло у 3 (4,2%) больных. У всех больных нагноение было купировано.

Таким образом, разработанный нами комплекс показал свою эффективность для профилактики воспалительных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА C КОМОРБИДНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

И.Ю.Клюквин, Н.М.Епифанова, В.П.Охотский, А.Г.Сувалян,

П.М.Демидкин, Г.В.Богацкий.

НИИСП им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия.

Наличие в НИИСП им. Н.В. Склифосовского специализированного отделения кризисных состоянии и психосоматических расстройств позволяет совершенствовать методы лечения больных с травмой опорно-двигательного аппарата сочетанной с психическими расстройствами.

Успех лечения данной категории больных во многом зависит от профессионального взаимодействия травматологов и психиатров, а также реаниматологов, так как нередко тяжесть травмы в сочетании с психическими нарушениями определяет состояние угрожающее жизни пациента.

 Целью работы является повышение качества лечения больных с травмой опорно-двигательного аппарата в сочетании с психическими расстройствами путём оказания им комплексной травматологической, психиатрической и психотерапевтической помощи.

Объектом исследования являлись 54 пациента с травмами опорно-двигательного аппарата, находившихся на лечении в отделении кризисных состояний и психосоматических расстройств НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2002 году. Мужчин было 33, женщин - 21. Возраст больных варьировал от 16 до 80 лет. 27 пациентов были людьми молодого возраста (до 35 лет ).

У большинства пациентов (35) имелась сочетанная или множественная травма. Больных с тяжелой изолированной травмой опорно-двигательного аппарата было 19: с травмой голени-8, бедра-5, плеча-1, кисти-2, пяточной кости-1; неосложненными переломами позвонков-2.

26 пациентов были больны шизофренией.

35 больных получили травмы при суицидальной попытке, причем двое из них совершили повторные суицидальные попытки. 8 больных, страдающих хроническим алкоголизмом, получили травмы в связи с аффективно-бредовой или галлюциноторно-бредовой симптоматикой, развившейся на фоне делириозных расстройств сознания. Также на лечении находились 11 пациентов с психическими расстройствами, получивших травму опорно-двигательного аппарата случайно.

Всем больным параллельно с лечением повреждений проводили психофармакотерапию.

Консервативное лечение проводили 38 больным с тяжёлыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. При исследовании данной группы больных был отмечен высокий уровень осложнений при первичной иммобилизации поврежденной конечности: фликтены - 2 случая; нагноение ран при открытых переломах - 2; нестабильность фиксации (гипсовой повязки) - 1; некрозы в области проведения спиц скелетного вытяжения - 2. Эти осложнения являлись результатом неадекватного поведения больного до коррекции его психического состояния. Также отмечались гипостатические осложнения: пролежни - 4 случая, пневмонии - 4.

Нами прооперировано 16 больных с переломами костей конечностей. Предпочтение отдавали погружному остеосинтезу, однако при отсутствии противопоказаний по психическому статусу, применяли также аппараты наружной фиксации и аппарат дистрактор, как этап оперативного лечения перелома. Операции производили, по возможности, в минимальные сроки после поступления, что часто было затруднительно сделать в связи с тяжёлым состоянием, шоком больных с сочетанной и множественной травмой. В ряде случаев предоперационный период удлинялся до купирования осложнений первичной иммобилизации (фликтены, пролежни и т.д.).

У 3-х из 16-и прооперированных больных произошло нагноение послеоперационной раны, во всех трёх случаях - после открытых переломов. Гнойные осложнения удалось купировать в короткие сроки, без развития остеомиелита.

Сравнение частоты, тяжести осложнений при различных методах лечения травм у больных с психическими расстройствами свидетельствует о большей эффективности оперативного лечения данной категории больных.

Таким образом, становятся очевидными:

-           необходимость организации раннего оперативного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата сочетающихся с психическими расстройствами, при наличии абсолютных и относительных показаний к операции, для избежания гипостатических осложнений и осложнений, связанных с первичной иммобилизацией.

-           необходимость проведения данным больным адекватной психофармакотерапии с первого дня нахождения в стационаре, что позволит снизить риск осложнений лечения повреждения и обеспечит оптимальное течение реабилитационного периода.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕЛОМОВ

ТЕЛ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ.

Г.М. Кавалерский, В.Г. Германов, В.А. Невзоров, Д.Н. Козлов,

А.Н. Каранадзе.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Хирургическое лечение патологических переломов тел позвонков, как правило, предполагает расширенные резекции пораженных участков (часто вместе с участками смежных позвонков), замещение их трансплантатами или имплантатами и стабильную фиксацию. Известно, что расширение объема резекции вызывает снижение репаративного потенциала костного ложа. В связи с этим после костно-пластического замещения дефекта требуется длительный период иммобилизации позвоночника. В условиях противопоказаний к костной пластике при хирургическом лечении воспалительных заболеваний позвоночника (неспецифических спондилитов) также необходима длительная иммобилизация. Ранняя нагрузка на позвоночник опасна ортопедическими осложнениями.

 Цель работы и задачи. Изучение возможности активного воздействия на остеогенез после расширенных резекций тел шейных позвонков у онкологических больных и при лечении воспалительных заболеваний позвоночника путем использования материала КоллапАн. Изучение особенностей формирования костного блока в условиях применения КоллапАна.

 Материал и методы. Материалом для исследований послужили результаты наблюдений за больными, оперированными по поводу патологических переломов (солитарные метастазы в шейные позвонки - 37 пациентов и неспецифический спондилит - 4 пациента). В клинической картине у больных с метастатическим поражением позвоночника отмечались болевой синдром и синдром миелорадикулопатии. У больных с неспецифическим спондилитом отмечались гипертермический и болевой синдром.

 Методика операции у больных со спондилитом предусматривала дискэктомию, некрсеквестрэктомию в пределах здоровых тканей прилежащих участков соседних позвонков, а у онкологических больных - резекцию тел позвонков (в 9-ти случаях - вместе с прилежащими участками соседних позвонков) с иссечением задней продольной связки в целях декомпрессии спинного мозга. Стабилизация позвоночника осуществлялась углеродным имплантататом с фиксацией последнего в телах позвонков костным цементом. На имплантат укладывали гранулы КоллапАна в объеме необходимом для полного замещения остаточного дефекта в телах позвонков. В послеоперационном периоде для иммобилизации шеи использовали головодержатель из вспененного полиэтилена. Продолжительность иммобилизации определялась получением рентгенологического подтверждения костного блока оперированных позвоночных сегментов.

 Результаты. Применение КоллапАна не сказалось на клиническом течении ближайшего и раннего послеоперационного периода. В обычные сроки с типичной динамикой отмечен регресс болевого и неврологических синдромов. В 3-х случаях у онкологических больных частично сохранились нарушения в рефлекторной и чувствительной сферах. Средние сроки формирования костного блока при стабилизации 1-го сегмента - 7 недель; 2-х сегментов - 9 недель; 3-х сегментов - 12 недель. Рентгенологические данные подтверждены компьютерной денситометрией. Средние цифры плотности изменения костного блока нарастали постепенно, достигая плотности соседних участков здоровой кости ко времени, соответствующему рентенологической картине костного блока.

 Выводы. Анализ результатов исследования показывает целесообразность имплантации КоллапАна для заполнения остаточных полостей после резекций тел позвонков. В ряде случаев возможно исключение костной пластики. При лечении спондилита КоллапАн служит не только источником остеогенеза, но и депо антибиотиков.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ТОТАЛЬНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

С.Ю.Кожевникова, З.В. Гончарова, В.С. Гороховский, А.Г. Рыков.

Дорожная клиническая больница ст. Хабаровск 1.,

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск.

Операция тотального замещения коленного сустава при разрушениях его, является одной из наиболее сложных в ортопедической хирургии. Это предъявляет повышенные требования к анестезиологическому обеспечению, как самой операции, так и раннего послеоперационного периода.

В период 2001-2003 гг. в Дорожной клинической больнице выполнено 20 операций тотального замещения коленного сустава (ТЗКС) у 17 больных. Показаниями к операции являлись: деформирующий артроз у 12 больных - 13 суставов, ревматоидный артрит у 5 больных - 7 суставов. Средний возраст пациентов - 52 года. Большинство больных имели сопутствующие заболевания: ожирение 2-3 степени, мультифокальный атеросклероз, ИБС, ГБ II-III ФК, сахарный диабет 2 типа, вирусный гепатит С. Все больные отнесены к 3 степени по шкале ASA.

Традиционно при подобных вмешательствах используются методы регионарной анестезии. В 8 случаях нами проведено длительная эпидуральная анестезия с установкой катетера в среднем на 3 суток. Интраоперационно вводили 0,5% раствор маркаина в дозе 15-18 мл с последующим добавлением половинной дозы при необходимости. Время наступления анестезии составило в среднем 20 минут. Длительность анестезии после однократной дозы при операциях с использованием пневможгута составила - 100 минут, что практически всегда требовало дополнительного введения анестетика.

У остальных больных проведена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с использованием спинальных игл типа pencil point J 27-29, эпидуральных наборов PORTEX Minipak и B.Braun Perifix. В качестве анестетика применяли 0,5% раствор спинального Маркаина. Время наступления анестезии в среднем 5-6 минут и длительность - 160 минут. После этого, при необходимости, добавляли 2% лидокаин в дозе 10-15 мл в сочетании с морфином 3-4 мг. Необходимость обезболивания в послеоперационном периоде наступала примерно через 5-6 часов после окончания операции. В течении трех суток после операции проводили анальгезию лидокаином 2% по 4,0 мл каждые 4 часа с добавлением морфина по 3 мг каждые 18 - 24 часа. У всех больных проведена седатация введением сибазона в дозе 10-30 мг и тиопентала натрия в дозе до 1,0 гр.

При измерении гемодинамических показателей отмечено более частое снижение АД (до 30% от исходного) у пациентов первой группы.

При оценке результатов проведенных методов анестезии мы отметили преимущества комбинированного спинально- эпидурального обезболивания, которое заключалось в:

1. более быстром наступлении анестезии

2. более длительном периоде анестезии

3. меньшем влиянии на гемодинамику

4. возможности проведения хорошего послеоперационного обезболивания.

5. лучшем психо-эмоциональном состоянии больного.

Таким образом, при достаточном техническом и материальном обеспечении, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при операциях тотального замещения коленного сустава, является более предпочтительной методикой.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПОЛИМЕРНЫМИ ПОВЯЗКАМИ ПО SARMIENTO В ПРАКТИКЕ ЧАСТНОГО ВРАЧА

А.В.Комаров

Частнопрактикующий ортопед-травматолог

(Московская обл., г. Кашира)

В настоящее время все чаще публикуются в отечественной научной печати успехи оперативного лечения переломов с использованием дорогостоящих имплантатов и высокоточных технологий недоступных среднестатистическому гражданину Российской федерации. В тоже время в мировой практике отмечается повышенный интерес к функциональному недорогому консервативному лечению

 Методические рекомендации по функциональному лечению, составленные проф. В.П. Охотским, врачами В.С. Гавриловым и В.Д. Каулен в 1989 году и принципы ортезирования изложенные Sarmiento A в 1980 году в книге "Nichtoperative funktionelle Frakturbehandlung" стали теоретической базой моей практики.

Больные с переломами плечевой кости, в отличие от пациентов с травмами нижних конечностей, сохраняют способность к передвижению, а значит и большую свободу в выборе места и метода лечения. Не случайно при наличии различных причин (грудные дети дома, необходимость ведения частного дела, нежелание менять образ жизни, страх операции, наркоза и их осложнениями) такие больные отказываются от немедленной госпитализации. Как правило, им в условиях стационара дежурным персоналом накладывается лангетная гипсовая повязка по Турнеру и рекомендуется продолжить лечение в поликлинике. Там больной получает полную наглядную информацию о возможных методах лечения данной патологии и часто выбирает функциональное платное лечения.

Мною за год частной практики было пролечено 6 таких пациентов в возрасте от 23 до 78 лет. Ортезы изготавливались из полимерных иммобилизирующих бинтов фирмы 3М - комбинации полужесткого Softcast и жесткого Scotchcast. Наложение повязки производилось в момент обращения пациента. Эластичные свойства ортеза способствуют быстрому устранению отека тканей, сохраняют допустимый мышечный тонус, а в сочетании с поддерживающей повязкой быстрее проходит боль. Всё это дает возможность быстрее начать движения в смежных суставах и активные сокращения мышц. В результате не наступает мышечной и костной атрофии, значительно сокращаются сроки последующей реабилитации. Активные движения в локтевом суставе возобновлялись к 10-12 дню, в меньшем объёме в плечевом к 3 неделям.

Рентгеноконтроль производился непосредственно после наложения, через неделю, в 1 месяц (период клинического сращения) и в 2 месяца (период рентгенологического сращения). Ортез снимался при наличии хорошей периостальной мозоли и хорошем функциональном состоянии верхней конечности. При физической нагрузке некоторые пациенты использовали съёмные разрезные повязки еще некоторое время. Полное восстановление функции наступало к 3-3,5 месяцам.

Функциональный метод лечения переломов ортезами эффективен, не дорог и комфортен для больного, прост для врача, хорошая альтернатива операции.

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская.

Российский государственный медицинский университет, Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ.

Восстановление функции кисти при повреждениях периферических нервов является одной из наиболее сложных проблем травматологии и нейрохирургии. Высокий процент ошибок диагностики, лечения и, как следствие, неудовлетворительных исходов требует совершенствовать методы исследования, применяемые при данной патологии. Нами предпринято изучение диагностических возможностей ультрасонографии у 41 больного с клиническими признаками повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов верхней конечности, находившихся на лечении в специализированном отделении хирургии кисти Городской клинической больницы № 4 с 2002 года по настоящее время. Открытые повреждения нервов были у 24, закрытые – у 17 больных. Множественные повреждения выявлены у 9 пострадавших, сочетанные повреждения нервов и сухожилий – у 14 больных. Изолированные повреждения имел 21 пациент. Всего проведено ультрасонографическое исследование 54 нервов, обнаружено 48 повреждений: 24 - срединного, 19 – локтевого и 5 – лучевого нервов. Исследования проводили на ультразвуковом сканере HDI - 3500 «Philips», оснащенном датчиком с частотой 10 мГц. Изучаемую область определяли границами патологического процесса: локализацией повреждения, размерами диастаза, областью распространения спаечного процесса. Сканирование производили в поперечной и продольной проекциях. Для сравнения клинических находок и сонографического изображения проводили пальпаторное обследование под экраном монитора. С целью контроля правильной трактовки результатов выполняли сравнительное обследование с контрлатеральной анатомической областью. Динамическое исследование в режиме реального времени проводили с целью идентификации нервов и сухожилий. При продольном сканировании на экране монитора нервы визуализировались как умеренно эхогенные образования линейной формы с четкими высокоэхогенными границами и веретенообразной структурой, а при поперечном - в виде овала зернистой текстуры. Полное повреждение нерва на сонограмме характеризовалось прерывом его контура с появлением гипоэхогенной зоны дефекта. Ультрасонография давала возможность определить размеры диастаза фрагментов поврежденного нерва. В застарелых случаях на конце центрального фрагмента определялась неврома (образование овальной формы гипоэхогенной структуры с диаметром в 1,5 – 3 раза превышающим диаметр нерва). В некоторых случаях подобное образование определялось на конце периферического фрагмента. По прошествии более 3-х месяцев с момента травмы отмечались дистрофические изменения периферического фрагмента (уменьшение диаметра, исчезновение дифференцированной структуры). Признаками внутриствольного повреждения нерва служили нечеткость контура, изменение его диаметра, эхогенности, и сонографической структуры, наличие внутриствольной невромы. В результате проведенных исследований у 18 больных выявлены признаки полного повреждения 31 нерва: срединного (15), локтевого (13) и лучевого нервов (3). Информация, полученная на ультрасонографии, использовалась при предоперационном планировании. Во всех случаях данные исследований были подтверждены во время операции. У 20 больных обнаружены признаки внутриствольного повреждения в результате сдавления гематомой, спаечным процессом в окружающих тканях, очагом воспалительного процесса и другими причинами. У 3 больных симптомы повреждения нервов на сонограмме отсутствовали. После проведенного курса консервативного лечения у всех больных отмечалась положительная динамика. Результаты проведенной работы позволяют утверждать, что ультрасонография является высокоинформативным вспомогательным методом диагностики у больных с повреждениями периферических нервов верхней конечности.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская.

Российский государственный медицинский университет, Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев до сих пор представляют собой недостаточно изученную проблему. Предлагаемые в литературе способы восстановления повреждений разгибательного аппарата и продолжительность сроков иммобилизации весьма противоречивы. Нами обследовано 115 больных с повреждениями сухожилий разгибателей, находившихся на лечении в специализированном отделении хирургии кисти Городской клинической больницы № 4. Методом выбора при закрытых травмах сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава являлась иммобилизация на короткой ладонной шине с переразгибанием ногтевой фаланги. При возможности гиперэкстензии ногтевой фаланги, у представителей профессий, требующий точных координированных движений пальцев, при сопутствующем отрыве костного фрагмента со значительным смещением отломков, а также при открытых повреждениях выполнялась внесуставная трансоссальная фиксация ногтевой фаланги спицей в положении переразгибания. При повреждениях разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава проводилась фиксация на функциональной шине. При отсутствии положительных результатов консервативного лечения, наличии контрактуры III-IV, сопутствующих вывихов и переломов фаланг осуществлялось выведение из контрактуры методом дистракции в аппарате с последующей фиксацией на шине. При открытых повреждениях разгибателей на уровне основных фаланг и пястнофалангового сустава диастаз между фрагментами сухожилия ликвидируется при разгибании пальца, поэтому лечение ограничивалось первичной хирургической обработкой раны без наложения сухожильного шва с последующей иммобилизацией пальца на функциональной шине. При открытых повреждениях разгибателей в проекции головок пястных костей, на кисти и предплечье производился шов сухожилия с иммобилизацией в положении разгибания. В процессе восстановительного лечения проводились многократные исследования больных на ультразвуковом сканере «Sonoline SL-1» («Siemens»), оснащенном датчиком 7,5 мГц. Длительность периода наблюдения составляла до 12 недель. Большинство обследований (359 – 46%) производилось в сроки от 2-х до 8 недель. Было установлено, что регенерация поврежденных сухожилий имеет индивидуальные особенности у каждого больного, а критерием ее активности является степень визуализации регенерата и его эхогенность («Патенты РФ на изобретение». RU БИПМ № 25. - 312 с.) Приближение сонографической характеристики регенерата к показателям нормального сухожилия отмечалось в сроки от 3 до 8 недель. .Данные ультрасонографии использовались для коррекции реабилитационных мероприятий – индивидуально определялась длительность периода иммобилизации, которая прекращалась в сроки 4 - 8 недель после начала специализированного лечения, дозировался объем допустимых движений при занятиях ЛФК. В процессе исследования 44 больным длительность периода иммобилизации была сокращена по сравнению с ранее установленной в клинике, что соответственно уменьшило сроки нетрудоспособности, а 22 больным с замедленной регенерацией, напротив, увеличена, что позволило избежать осложнений в связи с несвоевременной активизации движений в поврежденных пальцах. Клинико-сонографическая оценка результатов лечения проводилась в сроки от 6 месяцев до 3 лет. У 93 (80,87%) больных установлены отличные, у 20 (17,40%) – хорошие, у 2 (1,73%) - удовлетворительные исходы. Таким образом, использование ультрасонографии у больных с повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти дает возможность контроля развития репаративных процессов с целью индивидуальной коррекции лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ДВОЙНЫХ СГИБАТЕЛЬНЫХ КОНТРАКТУР ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

В.Ф.Коршунов Д.А. Магдиев.

Российский государственный медицинский университет.

Лечение двойных сгибательных контрактур пальцев является актуальной проблемой хирургии кисти. Предлагаемые в литературе способы лечения противоречивы, отличаются сложностью реконструктивных операций и не всегда приводят к полному восстановлению функции пальцев. Положительные результаты могут быть достигнуты, если представляется возможным пассивное выведение пальца из контрактуры. При наличии выраженных артрогенных контрактур применяется артродез в функционально выгодном положении. В специализированном отделении хирургии кисти и в консультативном кабинете клиники находилось на лечении 237 больных с двойными сгибательными контрактурами пальцев. Повреждения чаще встречались у больных наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (88,6%). При анализе клинического материала было выявлено, что до 2-х месяцев с момента травмы за помощью обратилось только 74 (31,2%) пострадавших. Большинство больных (163-68,8%) поступили на лечение спустя 2 и более месяцев. Основными причинами застарелых повреждений явились ошибки, допущенные при диагностике (32,2%) и лечении (46,7%). Позднее обращение больных за помощью (21,1%) имело место у пациентов с изолированными повреждениями разгибательного аппарата. У наблюдаемых нами больных имелись двойные сгибательные контрактуры на 261 пальцах. При изолированной травме разгибательного аппарата повреждения чаще локализовались на 3 и 5 (66,2 %), а при сочетании с переломами и вывихами фаланг - 2-3 (15,3%) пальцах. Консервативное лечение двойных сгибательных контрактур пальцев кисти возможно только в тех случаях, когда в результате применения лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур удается вывести палец из порочного положения. Показанием к консервативному лечению были контрактуры 1-2 степени и небольшой срок с момента травмы (до 2-х месяцев). Консервативный метод включал в себя несколько этапов:

1. Применение лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, функциональных шин;

2. После восстановления пассивных движений в фалангах пальцев кисти использовали фиксирующие шины в течение 3 недель, с последующим применением на тот же срок функциональных шин;

3. Назначение лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, водных процедур с периодической фиксацией пальца на шине в течение 2-4 недель.

Необходимо отметить, если в течение 2-х недель не было положительной динамики в восстановлении пассивных движений, больным рекомендовано оперативное лечение. Если степень нарушения функции в дистальном межфаланговом суставе превышала степень нарушений в проксимальном межфаланговом суставе, то показания к оперативным вмешательствам расширялись. Показаниями к оперативному лечению двойных сгибательных контрактур пальцев кисти являлись: застарелые повреждения разгибательного аппарата спустя 2 и более месяцев после травмы при наличии артрогенной контрактуры; двойные сгибательные контрактуры пальцев кисти 3-4 степени; двойные сгибательные контрактуры в сочетании с переломами и вывихами фаланг пальцев кисти; неудовлетворительные результаты консервативного лечения. Оперативный метод включал в себя несколько этапов:

1. Наложение дистракционного аппарата с выведением пальца из контрактуры и растяжения сустава на 3-6 мм в течение 10-14 дней;

2. Фиксация в аппарате в течение 1-2 недель;

3. Уменьшение растяжения сустава и фиксация пальца в аппарате в положение "лебединой шейки" в течение 3-х недель;

4. Снятие аппарата и фиксация пальца на функциональной шине в течение 3-х недель.

При переломах и небольшом сроке с момента травмы (1-1,5 месяца) и наличии контрактур 1-2 степени производили остеосинтез с последующим выведением пальца из порочного положения с помощью лечебной физкультуры, функциональных и фиксирующих шин. Если после остеосинтеза с помощью консервативных методов не представлялось возможным вывести палец из контрактуры, то последующее лечение проводили с применением дистракционного аппарата.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 месяцев до 10 лет изучены у 177 пациентов, что составило 74,7% всех больных. Анализ отдаленных результатов показал, что отличные результаты получены у 42(23,7%) больных, хорошие - 104(58,8%), удовлетворительные - 22(12,4%), а неудовлетворительные исходы у 9 (5,1%) больного. Сравнительный анализ консервативного и оперативного способов лечения показал, что лучшие функциональные результаты получены при консервативном методе и было связано с ранним обращением пострадавших за медицинской помощью, и наличием контрактур 1-2 степени. Неудовлетворительные исходы лечения, наблюдавшиеся у 9 (5,1%) больных, были связаны с ошибками и осложнениями возникшими в процессе лечения.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в 94,9% случаев были получены положительные исходы. Это дает основание считать, что предложенные способы лечения двойных сгибательных контрактур пальцев кисти приводят к их высокой клинической эффективности и могут применяться в практике специализированных отделений.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИСТАЛЬНОГО ЛУЧЕЛОКТЕВОГО СУСТАВА.

В.Ф. Коршунов Д.А. Магдиев Л.И. Шелухина.

Российский государственный медицинский университет.

Расстройства функции дистального лучелоктевого сустава требуют к себе пристального внимания и дифференцированного подхода в диагностике и лечении, т.к. серьезно влияют на функцию всей верхней конечности. Нарушения ротационных движений предплечья наиболее часто встречаются: при неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломах дистального эпиметафиза или диафиза лучевой кости, врожденном или посттравматическом укорочении лучевой кости, синостозах радиоульнарного сочленения или костей предплечья, вывихах головки локтевой кости. При изолированном вывихе головки локтевой кости происходит повреждение таких образований, как ладонная и тыльная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка запястья, локтезапястные связки и суставной диск, утрачивается удерживающая роль локтевого разгибателя кисти. Повреждения происходят при форсированных ротациях предплечья: ладонные смещения головки локтевой кости наступают при насильственной супинации, а тыльные - при насильственной пронации предплечья. При клиническом обследовании больных обращает на себя внимание выступление головки локтевой кости, смещенной в ладонную или тыльную сторону, фиксация предплечья в положении супинации или пронации, пружинящая неподвижность в дистальном лучелоктевом сочленении при попытках ротации предплечья. Рентгенографию лучезапястного сустава следует проводить в прямой и строго боковой проекциях, при этом на рентгенограмме в прямой проекции определяется наличие диастаза в лучелоктевом сочленении больше 2 мм, различные степени нарушений контура треугольного просветления. На рентгенограмме, сделанной в боковой проекции (локтевой) выявляются различные смещения головки локтевой кости в волярном, дорзальном, дистальном направлениях по отношению к контуру тени трехгранной кости. Для лечения вывихов головки локтевой кости, нарушающих ротационную функцию предплечья, применяются разнообразные оперативные способы: поднадкостничная резекция головки локтевой кости; создание дефекта локтевой кости в дистальном отделе и артродез радиоульнарного сочленения; укорачивающая резекция локтевой кости в дистальном отделе для вправления вывихнутой головки локтевой кости; временная фиксация вправленной головки локтевой кости металлическими спицами; вправление вывихнутой головки локтевой кости с помощью дистракционного аппарата; создание кольцевидной связки из фасции бедра или с помощью лавсановой ленты и фиксация вправленной головки локтевой кости. В клинике травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ находилось на лечении 132 больных с повреждениями дистального лучелоктевого сустава. Большинство больных были в наиболее трудоспособном возрасте от 18 до 40 лет (81 - 61%). Повреждения в 2 раза чаще встречались у мужчин (88 - 66,6%). Травма правого лучелоктевого сустава наблюдалась у 78 (59,1%) больных, левого - 52 (39,4%), повреждения обеих лучелоктевых суставов было у 2 (1,5%)пациентов. Если диагностика свежих подвывихов головки локтевой кости может быть затруднительна из-за наличия других повреждений, то клиническая картина изолированных вывихов весьма наглядна. В наших наблюдениях все больные имели застарелые повреждения дистального лучелоктевого сустава, что было связано с поздним обращением за медицинской помощью, ошибками диагностики, а после устранения вывиха в амбулаторных условиях сложностью сохранения достигнутой репозиции и предотвращения вторичных смещений. В зависимости от характера повреждений и срока, прошедшего с момента травмы в клинике применялись следующие способы оперативных вмешательств:

- остеотомия лучевой кости с наложением дистракционного аппарата - 90 (68,2%) больным;

- чрезкожная диафиксация головки локтевой кости к лучевой после устранения вывиха - 20 (15,2%) больным;

- лавсанопластика связок дистального лучелоктевого сустава - 12 (9,0%) больным;

- фиксация головки локтевой кости к лучевой штифтами - 5(3,8%) больным;

- остеотомия синостоза костей предплечья - 3 (2,8%) больным;

- поднадкостничная резекция головки локтевой кости (о. Дарраха) - 2 (1,5%) больным.

В послеоперационном периоде до двух месяцев осложнения наблюдались у 4-х больных: в 3-х случаях имелись переломы спиц, а у одного больного наступила миграция спиц с сохранением подвывиха. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 15 лет изучены у 95 (72%) больных. Хорошие результаты были у 84 (88,4%) больных, удовлетворительные - у 10 (10,5%), неудовлетворительные - у 1 (1,1%) пациента. Таким образом, анализ отдаленных результатов показал, что применяемые в клинике способы оперативного лечения повреждений дистального лучелоктевого сустава эффективны, что дает основания рекомендовать их применение в практике травматологических отделений.

РОЛЬ КАФЕДРЫ В СТАНОВЛЕНИИ ХИРУРГИИ КИСТИ.

В.Ф.Коршунов, А.В.Скороглядов.

Российский государственный медицинский университет.

Впервые отделение хирургии кисти в нашей стране было открыто в ЦИТО им. Н.Н. Приорова в 1963 году под руководством профессора В.Н.Блохина. Начиная с 1966 года под руководством профессора В.А.Чернавского, в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова пострадавшим с повреждениями кисти и их последствиями стала оказываться специализированная помощь. Это отделение на 60 коек было официально открыто в 1969 году по решению ГУЗ г. Москвы. Самое непосредственное участие в организации и открытии первого отделения кисти на базе Городской клинической больницы принимали профессор В.А.Чернавский и главный врач ГКБ №4 В.В.Барляева. Возглавил отделение ученик профессора В.Н.Блохина кандидат медицинских наук А.А.Лазарев. Научная и методическая работа с 1985 года осуществляется под руководством профессора В.Ф.Коршунова.

За время существования отделения хирургии кисти в нем под руководством и при самом непосредственном участии профессоров В.А.Чернавского, В.П.Охотского, М.В.Громова, В.А.Кузьменко, В.Ф.Коршунова и А.А.Лазарева было выполнено 34 диссертационные работы, из них 3 докторские диссертации (В.Ф.Коршунов "Лечение повреждений и последствий повреждений кисти методом дистракции", А.В.Скороглядов "Проводниковые блокады в комплексном лечении повреждений и заболеваний конечностей", Д.А.Магдиев "Дистракционный остеосинтез при повреждениях костей запястья").

Основные направления научных и клинических исследований отвечают интересам практического здравоохранения и посвящены проблемам:

1) тяжелых повреждений и разрушений кисти (метод двухэтапной хирургической обработки);

2) повреждений сухожилий (показания к первичному и отсроченному шву, пластика, транспозиция сухожилий, применение специальных проводников для сохранения мезотенона);

3) повреждений нервов (метод дистракции при дефектах нервов);

4) вывихов и внутрисуставных переломов фаланг пальцев (метод дистракции при повреждениях костно-суставного аппарата кисти);

5) разработки и применения проводниковой анестезии при травмах и заболеваниях верхних конечностей (синдром Зудека, невропатии, периартрозы и т.д.);

6) реконструкции утраченных частей кисти с применением кожно-костной пластики, удлинению фаланг и пястных костей с использованием метода дистракции и костной пластики;

7) повреждений и заболеваний кистевого сустава (лечение вывихов и переломовывихов костей запястья; несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости; асептических некрозов полулунной и ладьевидной костей; деформирующиего артроза кистевого сустава; неправильно сросшихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости; вывихов головки локтевой кости и др.);

8) огнестрельных повреждений и тяжелых травм кисти и предплечья (применение первичного остеосинтеза, последующие реконструктивно-восстановительные операции);

9) стабильного остеосинтеза при переломах фаланг и пястных костей (интрамедуллярный остеосинтез, блокирующие штифты, штифты из никелида-титана);

10) заболеваний кисти (врожденные деформации, заболевания апоневроза, связок, сухожилий, костные и мягкотканные опухоли, контрактуры суставов);

11) применению ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии для диагностики повреждений и заболеваний кисти.

Разработанные в клинике и применяемые в работе отделения хирургии кисти методики отражены в 440 опубликованных статьях, 38 методических рекомендациях, 6 монографиях, 4 тематических сборниках.

За разработку и внедрение в практику современных методов лечения повреждений кисти сотрудники клиники (В.Ф.Коршунов, А.А.Лазарев, В.П.Скопинов) были награждены орденами и медалями. В.Ф.Коршунов и А.А.Лазарев в 1987 году стали лауреатами Государственной премии СССР.

За 34 года в отделении хирургии кисти выполнено около 60000 оперативных вмешательств. Сотрудниками отделения и клиники проводится большая консультативная работа: за этот период было проконсультировано более 300000 больных (из них 100000 первичных). Врачи травматологического пункта и консультативного кабинета выполняют около 2000 операций в амбулаторных условиях ежегодно. В стационарных условиях выполняются более 2500 операций в год, из которых наиболее тяжелые вмешательства осуществляются сотрудниками кафедры.

В отделении хирургии кисти за время его работы прошли подготовку 335 врачей, ординаторов и интернов из разных учебных заведений, институтов и регионов России.

Таким образом, большой объем лечебной, научно-методической и педагогической работы под руководством кафедры подтверждает необходимость существования специализированных отделений хирургии кисти и способствует улучшению качества помощи больным с заболеваниями, повреждениями кисти и их последствиями.

СТАБИЛЬНЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ФАЛАНГ И ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ КИСТИ.

В.Ф. Коршунов Д.А. Магдиев В.И. Барсук П.А. Скороглядов.

Российский государственный медицинский университет.

Переломы фаланг и пястных костей являются одним из наиболее частых видов травмы и составляют 30-35% всех переломов кисти. Оперативный метод с применением стабильного остеосинтеза является одним из основных методов лечения переломов фаланг и пястных костей. Стабильная фиксация костных отломков должна обеспечивать возможность ранних движений в суставах пальцев кисти. Этим требованиям соответствует интрамедуллярный остеосинтез фаланг и пястных костей. Метод позволяет начинать ранние активные движения в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти в первые дни после операции и сокращает сроки нетрудоспособности больных. Материал и методы. За период с 1990 по 2001 гг.. в специализированном отделение хирургии кисти клинической больницы №4 г. Москвы проведено лечения 379 больных с переломами фаланг и пястных костей, которым применен остеосинтез металлическими и блокирующими штифтами, а также штифтами из никелида титана. Большую часть наших больных (90,2%) составили мужчины, наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Преобладал бытовой травматизм (59,6%), переломы фаланг и пястных костей кисти чаще встречались у рабочих (46,7%). Повреждение правой кисти было у 249 (65,7%), а левой - у 130(34,3%) больных. У 124(32,7%) больных наблюдались открытые переломы, у 170(44,9%) - закрытые, а у 85(22,4%) - несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы. Множественные переломы фаланг и пястных костей кисти наблюдались у 76(20,1%) пострадавших. Показаниями к стабильному интрамедуллярному остеосинтезу являются открытые, закрытые, несросшиеся и неправильно сросшиеся диафизарные переломы фаланг и пястных костей кисти. Блокирующие штифты применялись при косых, винтообразных, оскольчатых, низких переломах пястных костей. При открытых переломах фаланг и пястных костей остеосинтез проводили после тщательной первичной хирургической обработки раны. При закрытых переломах остеосинтез осуществлялся после подготовки кожных покровов в первые, вторые сутки после поступления пострадавшего. В тех случаях, когда имелись выраженный отек в области повреждения, имбибирование кожи, ссадины - остеосинтез откладывался на 5-8 дней. При отслойке кожи, наличии выраженных гематом, нарушении кровообращения из-за сдавления кисти осуществляли эвакуацию гематом и дренирование межпястных промежутков. В этих случаях остеосинтез откладывался на более поздние сроки и в большинстве случаев производился после заживления ран. При несросшихся и неправильно сросшихся переломах фаланг и пястных костей (особенно при множественных переломах), наблюдается значительная ретракция сухожильно-мышечного аппарата, образование грубых рубцовых процессов в области перелома, спаяние сухожилий с окружающими тканями, развитие контрактур суставов. В этих случаях, особенно при наличии остеопороза, вправление отломков без укорочения пястных костей (фаланг) не представляется возможным.     В таких ситуациях для восстановления полноценной функции кисти нами применялся, как первый этап лечения, метод дистракции с помощью аппаратов, разработанных в клинике. Аппарат накладывался на спицы, проведенные через нижнюю треть предплечья и основные фаланги поврежденных лучей. При неправильно сросшихся переломах предварительно осуществлялась остеотомия по линии неправильного сращения. Через 1-2 суток после операции приступали к дозированной дистракции, которая осуществлялась по 1-2 мм в сутки, при отсутствии болей, самим пациентом до чувства натяжения тканей.     После растяжения поврежденных отломков с гиперкоррекцией на 5-8 мм приступали к интрамедуллярному остеосинтезу поврежденных пястных костей. При закрытых свежих диафизарных переломах сроки сращения отломков составили 2-2,5 месяца. При несросшихся и неправильно сросшихся переломах консолидация наступала через 3-4 месяца. Результаты. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 10 лет изучены у 347 (91,6%) больных. Отличные и хорошие результаты лечения получены у 325(93,7%) больных, у 17(4,9%) - удовлетворительные, у 5(1,4%) - неудовлетворительные. Таким образом, использование стабильного интрамедуллярного остеосинтеза при переломах фаланг и пястных костей кисти упрощает послеоперационное ведение больных, позволяет применять ранние движения с нагрузкой во всех суставах кисти, дает возможность пострадавшим приступить к легкому физическому труду через 2-3 недели после операции. Полученные положительные результаты у 98,6% больных указывают на высокую эффективность предлагаемых методик и могут быть рекомендованы к применению в практике специализированных отделений.

УДЛИНЕНИЕ КУЛЬТЕЙ ПАЛЬЦЕВ И УСТРАНЕНИЕ УКОРОЧЕНИЙ ФАЛАНГ И ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ КИСТИ.

В.Ф. Коршунов Д.А. Магдиев В.И. Барсук.

Российский государственный медицинский университет.

Наиболее частыми неблагоприятными исходами неправильного или начатого с опозданием лечения травм кисти являются: неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, дефекты фаланг и пястных костей кисти. В клинике травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ на базе специализированного отделения хирургии кисти ГКБ №4 за период с 1985 по 2001 гг. проведено лечение 369 больных с культями, укорочениями, дефектами фаланг и пястных костей. Большинство пострадавших были наиболее трудоспособного возраста от 20 до 40 лет (67,8%), повреждения чаще встречались у мужчин (78,1%). Значительное количество больных (24,3%) поступили в клинику с последствиями огнестрельных ранений кисти. Подавляющее большинство пациентов (239-64,7%) поступили для реконструктивных операций спустя 3-12 месяцев после травмы. С ампутационными культями фаланг пальцев кисти было 73 (19,8%) пострадавших, с несросшимися переломами -108 (29,3%), неправильно сросшимися переломами -118(31,9%), дефектами суставных концов фаланг и пястных костей -37(10,8%), ложными суставами- 29(7,9%) больных. Большинство обратившихся к нам больных (313-84,8%) предъявляли жалобы не только на нарушение функции кисти, но и на косметический дефект, который в большей степени был отмечен у женщин в молодом возрасте. У 73(19,7%) пациентов, обратившихся с целью удлинения ампутационных культей пальцев кисти было выявлено: у 17 - симптом "повязки"; у 21- симптом "кармана"; у 35 - нервозность, раздражительность, замкнутость, нарушение взаимоотношений в обществе и семье. Пострадавшие не только не могли смотреть на травмированную кисть, но тем более показывать ее окружающим. В связи с рубцовыми деформациями кожного покрова культей пальцев у 27(7,3%) больных были предварительно произведены кожно-пластические операции. Применение метода дозированной дистракции показано при устранении укорочения фаланг (пястных костей) до 1 см. Метод дистракции с последующим костно-пластическим восстановлением дефекта применялся нами при ампутационных культях, неправильно сросшихся (срастающихся) переломах фаланг и пястных костей с дефектом костной ткани, превышающей 1 см, а также при ложных суставах и дефектах суставных концов. Методом дистракции лечились больные: с ампутационными культями (30-8,1%), несросшимися переломами (77-20,9%), неправильно сросшимися переломами (93-25,2%). Методом дистракции в сочетании с костной аутопластикой лечились больные: с ампутационными культями (42-11,3%), ложными суставами (29-7,9%), несросшимися переломами (31-8,4%), неправильно сросшимися переломами (28-7,6%), дефектами суставных концов фаланг и пястных костей (39-10,6%). Отдаленные результаты лечения за последние 15 лет изучены у 281(76,1%) больных из 369 оперированных. Результаты лечения оценивались по клиническим, рентгенологическим и функциональным показателям. При анализе отдаленных исходов лечения были получены: хорошие (163-58%), удовлетворительные (111-39,5%), неудовлетворительные (7-2,5%). При дефектах фаланг пальцев кисти достигнуто удлинение до 2,5 см, а пястных костей - до 3 см. Методом дистракции лечилось 130 больных, из них: достигнуто удлинение до 1 см - у 98(75,4%) и более 1см - у 32(24,6%). Полученные в 97,5% случаев положительные результаты лечения ампутационных культей, несросшихся, неправильно сросшихся переломов, дефектов фаланг и пястных костей кисти указывают на высокую эффективность разработанных методов лечения и позволяют рекомендовать их для широкого применения в практике специализированных отделений.

НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Н.А.Корышков, С.В.Рассамахин, П.А.Игнашов.

Ярославская государственная медицинская академия,

кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.

По данным литературы, открытые переломы стопы составляют 10 - 15% от всех открытых повреждений конечностей и 28 - 29% среди открытых переломов нижней конечности. Они плохо поддаются лечению методами, обычно применяемыми при открытых переломах длинных трубчатых костей и открытых переломах кисти. Процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43 - 67,9% и не проявляет тенденции к снижению.

Цель и задачи работы:

1. создание классификации, отвечающей современным требованиям хирургии открытых повреждений стопы;

2. определить показания и возможность пластического замещения дефектов тканей стопы при травме и ее последствиях.

Существует несколько классификаций открытых переломов костей скелета (Каплана - Марковой 1967, группы AO\ASIF, Gustilo, Д.И.Черкес - заде, Ю.Ф.Каменева(1995) для открытых переломов костей стопы), но ни одна из них не отвечает современным требованиям хирургии открытых повреждений стопы. В связи с этим была предпринята попытка создания классификации, охватывающей повреждения костей и мягких тканей. Костные повреждения в соответствии с предлагаемой классификацией разделяются на четыре степени тяжести. Характеристика мягкотканого компонента включает: определение локализации, характер, глубину раны, площадь отслойки подлежащих тканей.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 227 пациентов, из них 200(88%) составили мужчины, 27(12%) - женщины. Повреждений переднего отдела было 150(66%), среднего - 45(20%), заднего - 43(19%). Травм в быту 108(46%), на производстве - 119(54%), изолированных травм 160(70%), множественных - 41(18%), сочетанных - 25(11%). По предлагаемой классификации наблюдалось следующее количество больных по степени тяжести: I степень - 5(2%), II степень - 35(15%), III степень - 35(15%), IV степень - 152(67%).

Среди показаний к пластике стопы и голеностопного сустава можно выделить следующие:

1.Невозможность или неэффективность традиционных способов устранения дефектов стопы:

 - при острой травме,

 - острой травме с размозжением,

 - при огнестрельном ранении стопы.

2.Рубцовые деформации с костным дефектом.

3.Травматическое отчленение стопы.

Результаты. В качестве практического применения предлагаемой классификации нами разработана таблица, которая может быть рекомендована для использования как унифицированный лист - вкладыш к истории болезни на поступающих с открытыми повреждениями стопы и голеностопного сустава. Она подразумевает более быстрое и легкое определение степени тяжести полученной травмы по предложенной классификации.

Под нашим наблюдением находилось 80 пациентов с тяжелыми разрушениями стопы, имеющие IV степень тяжести по предложенной нами классификации. Из них 35(44%) пациентам производились различные варианты кожной пластики. Среди них:

1. Пластика по Красовитову - 7(21%);

2. Пластика по Тиршу - 7(21%);

3. Пластика расщепленным дерматомным кожным трансплантатом - 7(21%).

4. Аутодермопластика латеральным лоскутом бедра на питающих связях - 8(24%), лоскутом плеча - 1(3%), суральным лоскутом - 1(3%), лучевым лоскутом - 1(3%).

5. Использование прямой мышцы живота или широчайшей мышцы спины для закрытия дефекта - 3(9%).

6. Пластика сложнотканным трансплантатом - 6(18%).

Больным с множественными, тяжелыми разрушениями стопы было произведено 8 катетеризаций нижней надчревной артерии. У значительной группы больных (14 наблюдений) микрохирургическая аутотрансплантация служила альтернативой ампутации конечности. У ряда больных (3 наблюдения) не было достаточных показаний для реконструкции, и им были выполнены ампутации на уровне средней и верхней трети голени.

Выводы.

1. Данные литературы и наши наблюдения подтверждают высокий процент открытых переломов стопы.

2. Лечение их методами, применяемыми при открытых переломах длинных трубчатых костей, не всегда приводит к желаемому результату.

3. Открытые переломы стопы - повреждения, при которых нередко распространенность изменения мягких тканей будет определять степень тяжести полученной травмы.

4. Своеобразие условий, в которых протекает раневой процесс при открытых повреждениях костей стопы, позволяет считать эту патологии особым видом травм опорно-двигательной системы.

5. Уникальность анатомо-функциональных характеристик стопы выдвигает вопросы пластического замещения ее дефектов при повреждениях и их последствиях в ряд наиболее сложных и актуальных проблем реконструктивной травматологии и ортопедии.

АРТРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГОНАРТРОЗА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ.

Г.П. Котельников, С.В. Ардатов, А.А. Болдырев, А.П. Чернов

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

Самарский государственный медицинский университет.

Проблема оперативного лечения деструктивно-дистрофических поражений коленного сустава остается актуальной на протяжении последних десятилетий. Значительная распространенность и разнообразие клинико-рентгенологических проявлений объясняется рядом моментов: значительной нагрузкой на коленный сустав, морфологическими и биомеханическими особенностями последнего, определенными трудностями диагностики в остром посттравматическом периоде. В связи с увеличением продолжительности жизни и повышением доли пожилых людей в общей структуре населения, вопросов в лечении деструктивно-дистрофических поражений суставов не становится меньше. Артроскопия занимает важное место в диагностике и лечении заболеваний коленного сустава.

В клинике травматологии и ортопедии СамГМУ артроскопия коленного сустава выполнена 42 больным с деформирующим гонартрозом 2-3 стадий. Возраст пациентов составил от 55 до 72 лет. Всем больным произведена диагностическая артроскопия, позволившая прогнозировать дальнейшее течение заболевания. 22 пациентам проведйн артроскопический дебридмент, патогенетическая направленность которого заключается в вымывании из сустава продуктов дегенерации протеингликанов, коллагеновых волокон,следовательно уменьшает скорость развития каталитических реакций. У 20 больных выполнена абразивная хондропластика, заключающаяся в удалении пораженных хрящевых и костно-хрящевых участков на суставной поверхности. Толщина удаленного слоя составила 1-2 мм.

В 31 случае получены положительные результаты с длительностью ремиссии от 4 до 12 месяцев. У 9 пациентов улучшения не отмечено, а в двух случаях отмечено прогрессирование заболевания. Таким образом, артроскопический дебридмент и абразивная хондропластика является паллиативным, но весьма действенным лечебным воздействием на коленный сустав, позволяющим улучшить качество жизни пациентов.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ЗУДЕКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

Г.П. Котельников, А.В. Яшков, А.С. Панкратов.

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

Самарский государственный медицинский университет.

Синдром Зудека при травмах нижних конечностей наблюдается в 30% случаев (Николова Л.1991) и относится к тяжелым осложнениям травм опорно-двигательной системы. Лечение синдрома Зудека нижних конечностей сложно и направлено на воздействие на различные звенья патогенеза заболевания. Традиционные лечебные мероприятия включают в себя гипсовую иммобилизацию, медикаментозные средства, физиотерапевтические методы, занятия лечебной физкультурой, массаж, новокаиновые блокады.

Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения больных с синдромом Зудека при переломах костей голени путем применения новых неинвазивных физиотерапевтических факторов в лечебном комплексе. В качестве физиотерапевтического фактора нами впервые предложено, наряду с классическими методами воздействия, применять повышенную гравитацию кранио-каудального направления. Основанием для его применения явилось возможность коррекции регионарного кровообращения в пораженной конечности за счет действия центробежных сил кранио-каудального направления и дозированной физической нагрузки в зависимости от тяжести заболевания и характера изменения мягких и костной тканей (Котельников Г.П., Яшков А.В. 1998). Применение гравитационной терапии при синдроме Зудека обычно проводится

по следующей методике: больным назначается 10-12 сеансов, которые проводят двумя циклами по 6 сеансов в неделю с интервалом между ними в один день. В течение первых двух-трех дней длительность сеанса составляет 5-7 минут, затем ее увеличивают до 10-15 минут. Предусмотренные перерывы в курсе гравитационной терапии предупреждают развитие кумулятивных явлений, устраняют адаптацию к перегрузке, что повышает эффективность и расширяет ее лечебные возможности.

Под нашим наблюдением находилось две группы больных. Больные первой группы получали лечение по общепринятой методике. У больных второй группы в лечебный комплекс включали повышенную гравитацию кранио-каудального направления. Эффективность данного лечебного комплекса выражалась в более раннем купировании болевого синдрома, нормализации окраски и тургора кожных покровов, усилением мышечной силы, увеличением объ ма движений в суставах нижних конечностей. Клинические данные подтверждаются данными дополнительных методов исследования - ультразвуковая доплерография, электромиографии, термографии. Динамика рентгенологического обследования выявляла уменьшение очагов просветления, увеличение толщины кортикального слоя, более отчетливый трабекулярный рисунок. Положительная динамика отмечалась более чем у 75% больных. Таким образом, применение повышенной гравитации кранио-каудального направления является весьма эффективным в лечении больных с посттравматическим синдромом Зудека нижних конечностей, что позволяет рекомендовать ее в широкую клиническую практику.

Тем не менее, мы считаем, что проблема синдрома Зудека, как осложнения после травм конечностей является в наши дни актуальной и серьезной, некоторые вопросы патогенеза нейротрофических нарушений - изученными не до конца. Лечение синдрома Зудека длительное, требует применения специальных методик и должно проводиться в условиях специализированного отделения, что позволяет достичь положительного результата.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА.

Г.П.Котельников, С.Н.Измалков.

Самарский государственный медицинский университет.

Травматология как врачебная специальность, занимающаяся изучением клиники, диагностики и лечения механических повреждений опорно-двигательной системы, является совершенно особой областью клинической медицины. На уровень квалификации врача- травматолога самое непосредственное влияние оказывает целый ряд факторов, без учета которых невозможно подготовить специалиста, готового к принятию самостоятельных решений и умеющего клинически мыслить в экстремальных условиях.

Целью нашего исследования явилось улучшение качества подготовки врачей травматологов для практического здравоохранения путем оптимизации схемы их последипломного образования на примере Самарского государственного медицинского

университета (СамГМУ). Реализация поставленной цели предусматривала последовательное решение следующих основных вопросов:

- Кого учить? В Самарском государственном медицинском университете сложилась достаточно стройная система профессиональной ориентации, в соответствии с которой еще со времени обучения в ВУЗе студентов знакомят с особенностями этой профессии. Большую роль в повышении мотивации к овладению основами травматологии играют студенческие научные кружки хирургических кафедр. Еще одну категорию обучающихся составляют дипломированные врачи, приходящие на профессиональную переподготовку в связи с возникшей производственной необходимостью. Данная форма обучения представлена на этапе последипломного образования травматолога.

- Кто учит? С 1994 года в Самарском государственном медицинском университете функционирует кафедра травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии, сотрудники которой принимают непосредственное участие во всех формах последипломного образования врачей-травматологов (интернатура, клиническая ординатура, первичная специализация,

общее и тематическое усовершенствование). Приоритетным направлением последипломного образования является сохранение многолетних традиций самарской научно-педагогической школы травматологов-ортопедов, представителями которой являются один академик РАМН, один член-корреспондент РАМН, шесть Лауреатов Государственной премии РФ, два Лауреата премии Правительства РФ.

- Где учить? СамГМУ входит в число тех немногочисленных ВУЗов России, которые имеют собственные клиники. В их состав входит клиника травматологии и ортопедии, располагающая отделениями травматологии, взрослой и детской ортопедии, сухожильно-мышечной пластики, микрохирургии, ГБО-терапии, консультативно-поликлиническим отделением. Помимо этого, обучение травматологов проводится на базе пяти мощных лечебно-профилактических учреждений, имеющих статус клинических.

- Чему учить? Основу программы подготовки врача-травматолога составляет практическая направленность обучения. При этом особое внимание обращается на отработку умения оказывать квалифицированную медицинскую помощь при патологии органов опоры и движения, требующей неотложного вмешательства, а также на амбулаторную направленность действий.

- Как учить?

Подготовка врачей-травматологов осуществляется через систему интернатуры, клинической ординатуры, циклы первичной специализации. В педагогическом процессе находят широкое применение современные компютерные технологии, элементы дистанционного обучения, фантомы, муляжи, тренажеры. Эффективность сложившейся системы образования подтверждает высокая квалификация специалистов. Из 237 травматологов, работающих в Самарской области, 198 имеют квалификационную категорию: 36,9% - вторую, 31,8% - первую и 31,3% - высшую.

Вывод. Повысить качество полготовки травматолога-ортопеда можно лишь путем комплексного подхода к его последипломному образованию, предусматривающего воздействие на все звенья педагогического процесса. Лишь в этом случае удается подготовить специалиста, у которого объем полученных теоретических знаний и практических навыков можно считать достаточным для квалифицированной самостоятельной работы.

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА В ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Г.П. Котельников, Е.А. Сухобрус.

Самарский государственный медицинский университет.

Одной из особенностей травматической болезни является то, что она приводит к нарушениям не только органического и физиологического характера, но и к психологической и социальной несостоятельности. Психические изменения, которые возникают при этом, оказывают большое влияние на течение заболевания и требуют участия в процессе лечения специалиста, способного квалифицированно разрешить возникающие проблемы.

Цель: изучение динамики психоэмоционального состояния с последующим формированием адекватного комплекса психокоррекционных мероприятий. Материал: проведено длительное комплексное клинико-инструментальное и психодиагностическое обследование 84 больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

Методы: 16-факторный опросник Кеттела, личностный опросник Бехтеревского института "Тип отношения к болезни", шкала тревоги Спилбергера, методика "Тип психологических защит" по Плутчеку, "Коппинг-опросник", рисуночный тест выявления фрустрации Розенцвейга. Психологическое исследование проводилось на 1-7, 14, 30, 90 и 180 сутки с момента получения травмы.

Результат: проведенное исследование выявило, что травма оказывает значительное влияние на психику пациентов на протяжении всех последующих 6 месяцев.

В ранние сроки травматической болезни (до 7-14 суток с момента травмы) у подавляющего большинства пациентов (63%) центральное место в патогенезе психических изменений занимает болевой синдром. Длительно продолжающийся стресс, которым, несомненно, является болевой синдром, приводит к активизации хронических или же формированию сопутствующих заболеваний, а порожденная им тревожность выступает дополнительным психотравмирующим фактором. Таким образом, устранение боли и тревожности на данном этапе психологи должны считать одной из своих наиболее важных задач. В дальнейшем, начиная с 7-14 дня, особую значимость приобретают внутриличностные переживания больных, обусловленные их характерологическими особенностями. Пациенты начинают осознавать, какое влияние на их жизнь оказывает полученная травма. Им приходится отказываться от реализации профессиональных и личных планов и, соответственно тяжести повреждения, менять свой стиль жизни.

 Одной из основных задач психолога на данном этапе является коррекция иррациональных установок, формирование адекватного представления о состоянии здоровья и течении заболевания, выявление ценностных ориентаций пациента, поиск и активизация его скрытых резервов. В отдаленные сроки травматической болезни (3-6 месяц) в результате постоянных госпитализаций и вынужденной длительной изоляции пациента от привычного общества происходит нарушение социальной адаптации. В этот момент в фокусе деятельности медицинского психолога оказывается профилактика ятро- и эгротогений, так как любое нарушение правил медицинской этики и деонтологии может спровоцировать нервный срыв, привести к формированию психологической травмы.

Выводы: проведение психокоррекции необходимо на всех этапах лечения больных с переломами нижних конечностей. Участие медицинского психолога в процессе лечения делает возможным реабилитацию и ресоциализацию больных данного профиля максимально эффективными.

УЛЬТРАЗВУК В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ

КОЛЕННОГО СУСТАВА.

Г.П. Котельников, С.В. Ардатов, И.Л. Терскова, А.П. Чернов.

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

Самарский государственный медицинский университет.

Коленный сустав с его капсульно-связочным аппаратом, менисками, суставным хрящом и внутрисуставной жидкостью является сложной биологической системой, играющей большую роль в обеспечении функции нижней конечности. Коленный сустав, испытывающий большие нагрузки, подвержен различным повреждениям и заболеваниям по сравнению с другими суставами человека. Различные патологические состояния тканей, образующих коленный сустав, проявляют себя схожими и даже одинаковыми симптомами. Одним из таких симптомов является гемартроз, который обычно бывает следствием травматического повреждения "внутренних органов" коленного сустава. Кроме того, гемартроз сопутствует и ряду заболеваний сустава. Это создает диагностические сложности в выборе тактики лечения. До недавнего времени рентгенологические методы являлись приоритетными в диагностике повреждений и заболеваний коленного сустава, однако частое несовпадение клинических и рентгенологических данных способствовали поиску других методов. Нами проведено ультразвуковое исследование 56 пациентов с различными стадиями артроза коленного сустава и последствиями травм коленного сустава. Обследование проводилось в В-режиме на аппарате ALOKA-1700 линейным мультичастотным датчиком с применением режима тканевого доплеровского картирования. При повреждениях структур коленного сустава визуализируются следующие изменения: нарушение целостности контуров мениска или его фрагментация, образование выпота, отек тканей, смещение связок, усиление степени васкуляризации в области разрыва, наличие гематом.

При гонартрозе выявляли дегенеративные изменения менисков в виде повышенной эхоплотности и деформации контуров последних, наличие кист менисков, неравномерное истончение гиалинового хряща, а так же присутствие гиперэхогенных краевых остеофитов при нормальных размерах суставной щели и толщине гиалинового хряща, усиление васкуляризации, которые характеризуют ранние проявления болезни.

Таким образом, можно говорить о достаточной информативности метода ультразвуковой диагностики при заболеваниях и травмах коленного сустава, его доступности и малоинвазивности.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

О.В. Кошеварова, С.В. Сергеев, М.А. Абдулхабиров.

Кафедра травматологии и ортопедии. Российский Университет Дружбы Народов.

Проблема остеопороза является мультидисциплинарной, однако именно травматологам и ортопедам проходится лечить ее последствия - переломы. В травматологической практике при наличии перелома больным рекомендуется начать курс остеотропной терапии сразу с момента получения травмы; при планируемых ортопедических операциях - на основании данных денситометрии, до планируемого оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть необходимость проведения антиостеопоретической терапии и ее заметное влияние на сокращение сроков сращения перелома. За период сентябрь-февраль 2002-2003 в травматологических отделениях ГКБ № 20 проведен сравнительный анализ сроков сращения перелома и данных денситометрии у 30 больных (основная группа) получавших курс Миакальцика фирмы Новартис, Швейцария - интраназальная форма в дозе 200 ЕД 1 раз в день (на курс 3 спрея, перерыв после каждого флакона - 2недели) или инъекционная форма (3 цикла, каждый состоит из 10 инъекций по 100 ЕД внутримышечно через день, затем 2 недели перерыв, далее следующий такой же цикл) и АльфаД3-тева 0.5мкг х 2 раза в день - 6мес. Контрольную группу составили 30 больных. 3/4 больных контрольной группы получали препараты кальция (500-1000мг) и/или витамин Д (200-400ЕД). Средний возраст больных в обеих группах-50,7±3,8 лет. По локализации переломы распределялись следующим образом: 83%-переломы шейки бедра, 10%-костей голени, 5%-тел позвонков, 2%-лучевой кости. Пациенты основной группы отмечали снижение болевого синдрома по мере увеличения срока приема препарата. До лечения по данным денситометрии Т-показатель (SD) составил: - 2,85±0,32 (в основной и в контрольной группах), после лечения: -2,41±0,29 - в основной группе и -2,74±0,12 - в контрольной группе (p<0,001). Общий кальций крови до лечения у больных основной и контрольной групп составил 2,24±0,28 ммоль/л, через 6 месяцев проводимого лечения в основной группе 2,67±0,30 ммоль/л, в контрольной группе - 2,38±0,25 ммоль/л (p<0,001). Таким образом, совместное назначение Миакальцика и Альфа Д3-тева у больных с остеопоретическими переломами с момента получения травмы в течение 6 мес. приводит к уменьшению болевого синдрома, увеличению МПКТ и ускорению сроков консолидации переломов.

СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

Канд.мед. наук Ф.С.Крагин, М.В.Дворовой.

НПЦ " Огонек " располагает опытом экспресс - ортезирования больных с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата.

В наблюдаемую группу включено 16 пациентов в возрасте от 23 до 82 лет.

По нозологическим патологиям больные распределены следующим образом;

Ложные суставы костей голени - 4 чел.

Несросшиеся переломы костей голени- 6 чел.

Остеомиелит стопы - 1 чел.

Перелом диафиза бедренной кости - 4 чел.

Перелом шейки бедра - 1 чел.

Состояние после эндопротезирования тазобедренного сустава - 1 чел.

Отдаленные последствия минно-взрывных и огнестрельных повреждений - 2 чел.

Изделия применяли тогда, когда возможности традиционных методов иммобилизации были исчерпаны или, когда пациенты в силу целого ряда обстоятельств отказывались от операции.

Преимущества предлагаемого способа экспресс - ортезирования состоят в следующем:

1. Не требуется снятие гипсового слепка со всего сегмента конечности, в связи с чем максимальные сроки изготовления 3 - 5 дней.

2. Высокая функциональность изготовленных изделий достигается за счет следующих конструктивных особенностей - приемной гильзы с регулируемым объемом, легких дюраллюминиевых шин позволяющих выстраивать индивидуальную схему построения ортеза, возможность быстрого изменения конструкции ( без необходимости изготовления нового изделия ) в зависи мости от сроков, состояния рентгенологической картины, возраста , веса и других индивидуальных особенностей пациента.

3. Минимальные весовые характеристики, простота и надежность эксплуатации.