на первую страницу

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБЛИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

И.Ю. Ежов, Г.Я. Левин, Р.Л. Шевц, Л.Н. Соснина.

ГУ "Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ".

Цель и задачи. Наиболее тяжелым и частым из осложнений, развивающимся после операций по поводу переломов шейки бедра, является аваскулярный некроз головки и шейки бедра, встречающийся от 12 до 32,4% случаев, несращение шейки и развитие асептического некроза достигает 43-60%. Основным способом лечения таких больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.

К недостаткам эндопротезирования относится высокая смертность из-за тромбоэмболий и сепсиса - от 12% до 20-25%. С целью профилактики применяются низкомолекулярные гепарины. Однако именно этот вопрос остается нерешенным. Достаточно ли эффективно использование одних гепаринов, без дезагрегантов и оральных антикоагулянтов? Какова длительность их применения после операции? Возникает ли при продолжительном применении НМГ угроза кровоточивости, тромбоцитопения? Материал и методы. Для решения этих вопросов мы принимали участие в международном мультицентровом открытом исследовании IY стадии без сравнения. Проанализированы результаты лечения 36 пациентов с переломами шейки бедра и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, которым для предупреждения тромбоэмболических осложнений при проведении операции эндопротезирования тазобедренного сустава проводилась профилактика низкомолекулярным гепарином (эноксапарин). Проводилась детальная оценка факторов риска развития венозных тромбозов и тромбоэмболий: недавно (в течение последних трех месяцев) перенесенные операции, рак, воспалительные заболевания, хронические болезни сердца, сосудов и др. До операции осуществляли полный анализ крови, определяли протромбиновое время, число тромбоцитов, концентрацию Д-димеров. В послеоперационном периоде проводился ежедневный клинический мониторинг для выявления клинических симптомов, позволяющих подозревать венозную тромбоэмболию или плохую переносимость принимаемого препарата, а также определение числа тромбоцитов два раза в неделю в течение первых 3 недель, затем - 1 раз в неделю.

Результаты. Несмотря на наличие тяжелой сопутствующей случаев тромбоэмболических осложнений не было, также как и геморрагических осложнений. Был один случай послеоперационного нагноения, и эндопротез пришлось удалить. Имелся один летальный случай, связанный с обострением тяжелой сопутствующей патологии.У остальных больных были получены положительные ближайшие результаты. Отдаленные результаты изучены у девяти человек. Оценка проводилось по 100-балльной шкале Харриса. В семи случаях получены хорошие результаты: больные ходят с тростью с полной опорой на ногу, жалобы на умеренные преходящие боли в паху, умеренное ограничение движений. Функцию двух пациентов мы оценили как неудовлетворительную из-за выраженного болевого синдрома и признаков расшатывания эндопротеза (протезы Верещагина).

Выводы. При переломах шейки бедренной кости операцией выбора остается эндопротезирование тазобедренного сустава, позволяющее больных ставить на ноги в ближайшие дни после операции. Длительное назначение клексана эффективно предупреждает тромботические осложнения и не провоцирует возникновения геморрагий и тромбоцитопении. Максимальное увеличение содержания Д-димеров в плазме наблюдалось к десятым суткам после операции, что свидетельствует о длительной активации процесса фибринообразования, особенно выраженной у больных пожилого возраста. Это подтверждает мнение о необходимости длительной профилактики тромботических осложнений у данного контингента больных.

КОМПЛЕКСНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

И.А. Елкина, Г.М. Чочиев, О.И.Алборов, Н.Б.Филатова

Республиканский специализированный клинический детский ортопедо-неврологический реабилитационный центр, Владимир, РОССИЯ

60% в структуре детской инвалидности нервной системы и опорно-двигательного аппарата приходится на ДЦП.

Часто, к основному проявлению заболевания - двигательным нарушениям присоединяются различной степени выраженности нарушения психики, речи, зрения, слуха и другие.

Система реабилитации - сложная система, которая включает в себя медицинские, психологические, педагогические и социально - экономические мероприятия, направленные на устранение ограниченных возможностей инвалидов.

Этой проблемой во Владимирском Республиканском детском клиническом ортопедо-неврологическом центре занимаются отделение медико-социальной реабилитации больных с психо-неврологическими заболеваниями и ортопедо-травматологическое отделение.

Ребёнок, тщательно обследуется неврологом, педиатром, физиотерапевтом, врачом ЛФК, ортопедом, логопедом, психологом и другими специалистами.

В систему консервативного лечения больных ДЦП входит медикаментозная терапия, массаж, лечебная физкультура, разнообразные виды физитерапевтического лечения, иглорефлексотерапия, метод локальной гипотермии, кондуктивный метод лечения

Широко применяется метод "ДИПРОКОР" с использованием костюмов "Адели", благодаря которому удаётся скорректировать позу и положение частей тела, сохраняя двигательную активность пациента, частично компенсировать отсутствующую функцию мышц, разрушить патологические мышечные синергии, выработать наиболее физиологичный стереотип движения, снизить гиперкинезы.

Зал ЛФК оснащён велотренажёрами, беговой дорожкой, батутами, сухим бассейном, приспособлениями для развития манипулятивной деятельности рук. Занятия в мягкой комнате для детей младшего возраста это лечебная физкультура в игровой форме.

Немаловажная роль в реабилитации детей с ДЦП отводится коррекционно-логопедическим занятиям, в которых нуждается около 70% детей.

Важнейшим звеном реабилитационной работы с ребёнком-инвалидом и его ближайшим окружением является психологическая диагностика и коррекция во всех социальных звеньях. Функционирует "школа матери" для обучения родителей основам кондуктивной психомоторной педагогики и элементам реабилитации с целью заполнения перерывов между курсами стационарного лечения.

За 29 лет в центре прошли лечение 2 578 больных с ДЦП, из них с легкой степенью поражения - 21,1 %, со средней - 51,6%, с тяжелой степенью - 27,3%. 75% лечившихся за последние годы детей с ДЦП - инвалиды.

12 - 15 % из них потребовалось - хирургическая коррекция. Более чем 300 больным проведено около 850 операций, в среднем 3 операции у каждого больного.

В результате комплексного лечения достигнуто значительное улучшение у 10,1 % - эти дети стали ходить самостоятельно либо с канадскими палочками. С улучшением выписано 79,5 % детей, что выразилось в расширении объема двигательных навыков, сферы самообслуживания, стабилизации психического фона, в целом - большей социальной адаптации.

На основе катамнестических данных установлено, что:

70% инвалидов детства смогли в последующем трудоустроится.

22% - получили высшее образование.

Около 60% создали свои семьи, 20% из них имеют детей.

Таким образом, в заключении нужно сказать, что результат может быть получен лишь при многолетнем упорном применении целого комплекса реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, педагогических и социальных.

КИНЕЗИОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

О.А. Елманова, В.И. Иванов, Г.Д. Зеркин, С.В. Басов, Д.А. Прохорский

Областная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону.

Эндопротезирование тазобедренного сустава как тотальное, так и однополюсное, при травмах, последствиях травм, ортопедических заболеваниях находит всй более широкое применение в травматологии и ортопедии.

Эффективность операции зависит от многих факторов: это степень подготовленности хирургической бригады, техническое оснащение, качество имплантатов и, конечно, грамотное ведение послеоперационного периода. За 2001-2002 года в отделении травматологии Ростовской областной клинической больницы нами было выполнено 83 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава имплантатами Mathys (Швейцария) и 16 операций однополюсного эндопротезирования протезами Мура-ЦИТО.

С целью достижения оптимальных функциональных результатов лечения мы у всех пациентов использовали методику кинезиотерапии НИИ им. Н. В. Склифосовского, модифицированную и адаптированную к нашим условиям.

Больным проводились процедуры лечебной гимнастики (ЛГ) общетонизирующего и специального характера, которые больные начинали выполнять уже с 1-2 дня после операции (в реанимационном отделении), а также путем использования больными идеомоторных упражнений. Комплекс общетонизирующей гимнастики включал 5-15 упражнений для мышц неповрежденных конечностей и туловища, выполняемых больными в исходном положении лежа на спине и сидя, в сочетании с дыхательными упражнениями статического и динамического характера. Комплекс специальной гимнастики включал изометрические напряжения мышц, возможные активные движения в суставах свода стопы, голеностопном и коленном суставах поврежденной конечности В течение первых дней после операции больные выполняли ритмические изометрические напряжения мышц нижних конечностей и тазового пояса, что способствовало улучшению венозного оттока и уменьшению послеоперационного отека мягких тканей с постепенным увеличением времени и числа повторений.

Больные совершали активные движения в оперированном суставе до болевых ощущений, кроме ротационных (первые 3 недели). Все упражнения выполнялись в медленном темпе. Методика ЛГ предусматривала ежедневные индивидуальные занятия с больными, проводимые врачом ЛФК, обучение больных основным методическим приемам ЛГ для их самостоятельного выполнения (2-4 раза в течение дня). Комплекс ЛГ формировали в зависимости от возраста и соматического состояния больного. Длительность процедуры ЛГ составляла 10-20 мин.

Для снижения нагрузки у ослабленных больных использовали статические дыхательные упражнения и упражнения на расслабления мышц, которые применяли после нагрузочных упражнений. По мере адаптации больных к физической нагрузке соотношение статических дыхательных упражнений к общеукрепляющим и специальным упражнениям составляло 1:1, 1:2, 1:3, 1:4. Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата измеряли объем движений в тазобедренном суставе, окружность бедра, мышечную силу по пятибалльной шкале, тонус мышц, способность больного к самообслуживанию и передвижению. Хорошие функциональные результаты получены у 93 пациентов, удовлетворительные - у 8. Таким образом, применение данной методики кинезотерапии в ранние сроки после операции эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет избежать гипостатических осложнений, способствует более быстрому функциональному восстановлению поврежденной конечности, и в конечном итоге приводит к улучшению качества жизни пациента.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОРИСТЫХ ИМПЛАНТОВ ПРИ ИМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

М.Г. Еникеев, А.Б. Казанцев, В.Г. Голубев

Кафедра травматологии РМАПО, зав. кафедрой профессор В.Г. Голубев

При лечении импрессионных переломов плато большеберцовой кости существует проблема проседания поврежденного мыщелка большеберцовой кости в послеоперационный период. Применение ауто- или аллотрансплантатов для замещения дефекта губчатой кости, который образуется после элевации мыщелка, не всегда дает хороший результат из-за резорбции пересаженной костной ткани. Импланты на основе гидроксиаппатита не обладают достаточной прочностью и эластичностью. Это не позволяет давать раннюю нагрузку на оперированную конечность. Пористый никелид титана имеет ряд преимуществ перед ауто- или аллотрансплантатами. Он относится к группе опорных биостабильных имплантатов. Никелид титана способен нести нагрузку в ранний послеоперационный период, обеспечивает восстановление каркасного сегмента, а также обладает сквозной пористостью и высокой биосовместимостью. Он относится к сплавам с памятью формы, которым присущ эффект эластичного поведения, что в сочетании с увеличенной за счет пор поверхностью, позволяет снизить нагрузку на костную ткань. Это дает возможность значительно раньше давать нагрузку на оперированную конечность, не боясь вторичного смещения. Введенный "пресс-фит" имплант из никелида титана выполняет функцию не только импланта, но и фиксатора. Это позволяет при переломах типа В2 по АО обойтись без применения дополнительного металлофиксатора и последующей операции по его удалению. Сочетание с артроскопической техникой, наряду с ревизией и санацией полости сустава, позволяет минимизировать операционный доступ, проводя репозицию под визуальным контролем.

 Суть способа заключается в следующем: При изолированных импресиионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости ( без откола наружного мыщелка, В-2 по классификации АО), под контролем артроскопа, внесуставно, передне - наружным дугообразным доступом обнажается верхняя треть большеберцовой кости, сгибатели стопы отделяются от наружного мыщелка распатором. С помощью циркулярной фрезы выполняется кортикотомия в кортикальном слое наружного мыщелка большеберцовой кости. Под контролем артроскопа, с помощью трамбовки кортикальная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости сминается в направлении компремированного участка, выполняется подъем суставной площадки наружного мыщелка до уровня нижнего края наружного мениска. В образовавшийся дефект, через трепанационное отверстие, вводится цилиндрический пористый имплантат из титан - никелида (марка ТН-1П). При переломах типа В2 дополнительной фиксации не проводилось. При переломах типа В3 проводилась фиксация Т и Г-образными пластинами, или канюлированными шурупами, сустав вскрывался небольшим подменисковым разрезом. Иммобилизация до 3 недель. Если операция проведена без артротомии, иммобилизация не проводилась. Дозированная нагрузка разрешалась через 6 недель, полная через 10 недель.

 Таким образом оперировано 47 больных. У 34 проведена оценка результатов через год после операции. У остальных оценены ближайшие результаты через 1 и 3 месяца. В большинстве случаев получен хороший результат (объем движений восстановлен, отсутствие болевого синдрома). При контрольном рентгенографическом обследовании не отмечено признаков проседания суставной поверхности наружного мыщелка. Клинические и рентгенологические признаки прогрессирования артроза отсутствовали.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

А.В. Еремин, Г.А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе, В.С. Зубиков, Н.А. Черенков.

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Широко известна сложность лечения повреждений костей голени у больных с сочетанной травмой, осложненных хронической гнойной инфекцией. Несросшиеся переломы и псевдартрозы на фоне длительного воспаления представляют собой сложную патологию, сопровождающуюся частыми рецидивами. Основной этап вмешательства - хирургическая санация с удалением нежизнеспособных тканей, погружных фиксаторов, инородных тел и дренирование раны. Адаптация отломков осуществлялась путем открытой репозиции с одномоментной аппаратной компрессией. В случае тугого псевдартроза устранение деформации становилось возможным путем остеотомии малоберцовой кости, иногда без вмешательства на очаге вялотекущего воспаления. При наличии кортикального дефекта большеберцовой кости, препятствующего созданию торцевого упора, одновременно с чрескостной фиксацией проводилась аутоспонгиопластика.       Несмотря на кажущееся отсутствие условий для костной пластики на фоне хронической инфекции, все же после длительного периода аспирационно-промывного дренирования и последующей перестройки трансплантата происходит формирование полноценного костного регенерата, что значительно сокращает сроки лечения в сравнении с широкой резекцией гнойно-некротического очага и несвободной костной пластикой. Длительность аппаратной фиксации колеблется от 8 до 12 месяцев с обязательным использованием ортопедического ортеза или тутора в течение одного года после снятия аппарата с целью предупреждения повторного повреждения. Дозированный характер межотломковой компрессии аппаратом и осевой нагрузки на поврежденную конечность способствуют завершению костной регенерации, сращению перелома и купированию воспалительного процесса.

 В ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского с 1986 по 2002 г.г находились на лечении 182 больных в возрасте от 16 до 72 лет с последствиями инфицированных повреждений голени., которым выполнено 215 операций. При несросшихся переломах и ложных суставах большеберцовой кости в 112 случаях применен остеосинтез аппаратом Илизарова, из них в 29 случаях произведена остеотомия малоберцовой кости. В 1 случае использован стержневой аппарат "Остеомед"". У 22 больных во время хирургической санации были удалены погружные фиксаторы (пластины, штифты, спицы, винты, проволочные кольца и т.д.), которые приобрели свойства инородных тел при гнойных осложнениях и нестабильной фиксации, а также в результате позднего инфицирования при сросшихся переломах.

С целью замещения костных дефектов у 28 больных осуществлена свободная костная аутопластика из гребня подвздошной кости, в 5 случаях - одновременно с аппаратной фиксацией; в 2 случаях использован коллапан, в 1 случае - мышечная пластика. Обширные костные дефекты у 12 больных замещены путем формирования регенерата после билокального остеосинтеза по Илизарову. У 2 больных после хирургической санации и купирования воспалительного процесса произведен межберцовый полисиностоз винтами.

Комплексный метод лечения, примененный у больных с повреждениями голени, осложненными хронической гнойной инфекцией позволил добиться купирования воспалительного процесса и восстановления опорной функции конечности в 92% случаев.

СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЕВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

О.Д. Жаббарбергенов

НИИ травматологии и ортопедии МЗ Республики Узбекистан

Деформации нижних конечностей различной этиологии довольно часто встречаются в детской ортопедии и приводят к косметическому дефекту, нарушению биомеханики нижней конечности (Андрианов В.Н., 1987). За последние 5 лет в клинике детской ортопедии НИИТО МЗ РУз оперативный метод лечения применяли у 82 детей с различными осевыми деформациями нижних конечностей. Из них девочек было 52, мальчиков - 30. В возрасте от 3 до 7 лет - 33, от 7 до 10 лет - 12, от 10 и старше - 16 больных. 82 детям с осевыми деформациями нижних конечностей произвели 105 оперативных вмешательств с применением различных методик. Из них 35 больным произвели корригирующий дистракционный эпифизеолиз, 45 - одну или двойную кортикотомии на вершине искривления и в 25 случаях - способ закрытой коррекции аппаратом Илизарова. Для исправления осевых деформаций в области диафизарной части голени и бедра у детей младшего возраста нами предложен способ закрытой коррекции аппаратом Илизарова. После ее снятия накладывается гипсовая повязка до изготовления ортопедического аппарата и ацетонового тутора. В реабилитационном периоде дети получают комплексное физиотерапевтическое лечение. Отдаленные результаты лечения изучили у 76 больных в сроки от 1 года до 5 лет. В результате проведенных операций у 74 детей достигнута полная коррекция деформации, 2 - произвели повторные операции из-за частичного рецидива искривления. Таким образом, при осевых деформациях нижних конечностей у детей, при локализации искривления в области коленного сустава целесообразно применение методик корригирующего эпифизеолиза. В случае деформации диафизарной части бедра и голени показаны методики закрытой коррекции аппаратом Илизарова или кортикотомии.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧА

Г.И. Жабин., Фуад Шахизи.

Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена.

Целью данной работы было показать частоту распределения больных с оскольчатыми переломами мыщелка плеча по типам согласно классификации АО/АSIF и определить показания к выбору различных методов остеосинтеза в зависимости от типа перелома и изучить отдалённые результаты лечения больных.

Материал и методы

С 1994 по 2002 гг. в РосНИИТО им.Р.Р.Вредена лечился 61 больной с переломом мыщелка плеча в возрасте от 14 до 77 лет (средний возраст 43,1 года), из них женщин - 36 и мужчин - 25. Повреждение левой руки наблюдалось в 33 случаях, правой - в 28.

 У 57 пациентов переломы были закрытыми и у 4 - открытыми.

Срок, прошедший от момента травмы до дня операции, в среднем составил 16,2 дня.

При анализе материала пользовались классификацией АО/ASIF. Переломы типа В (простые, внутрисуставные) диагносцированы у 3 пациентов (4,9 %), С1 (простые суставные и метафизарные) у 14 (22,9%), С2 (простые суставные и метафизарные оскольчатые) у 22 (36,1%) и столько же пациентов было с переломом типа С3 (суставной оскольчатый).

 Все пострадавшие были оперированы. Использовали трансолекраноновый доступ. У 58 выполнили открытую репозицию и остеосинтез. Исключение составили трое больных. Одной из них (перелом С2.2), учитывая 76-летний возраст и сопутствующие соматические заболевания, осуществили закрытую репозицию и остеосинтез спицами Киршнера. Двум другим выполнено первичное эндопротезирование локтевого сустава отечественным протезом "ОРТО-Л" (патент № 2082358): одному - тотальное, другому - однополюсное Показаниями к нему явились тяжесть перелома (С3.3), пожилой возраст больных и давность травмы (22 и 48 дней).

Чаще всего использовали накостный остеосинтез пластиной (68,8%). Нами в качестве фиксатора успешно применяется Y-образная пластина. Пластина используется в трёх вариантах: цельная обычная; цельная компрессирующая и сборная, состоящая из двух соединяющихся пластин.

У 4 пациентов (С3) центральная часть суставной поверхности мыщелка была настолько разрушена, что потребовалось замещение её костным аутотрансплантатом из подвздошной кости.

У 4 больных (С1 и С2) в качестве фиксаторов использовали внутрикостные болты, которые заклинивали в костно-мозговом канале винтом (патент № 2071739).

В тех случаях, когда удавалось добиваться стабильной фиксации, движения в суставе начинали через 7-10 дней после операции.

 Результаты лечения.

 Отдалённые результаты в среднем через 4 года (от 1 до 9 лет) изучены у 37 пациентов (60,6 %). Средний возраст больных составил 43,6 лет. У всех больных до операции диагносцированы перелома типа С (С1- 9, С2 - 14 и С3 - 14 больных). У 24 пациентов выполнялся остеосинтез пластиной, у 6 винтами и спицами, у 4 - внутрикостно болтами и у 3 - пластиной с костной аутопластикой дефекта. При оценки результатов использовали критерии, предложенные Burry и Lob (цит.по Letsch et al., 1989). У всех переломы срослись. Отличные и хорошие результаты получены у 31 пациента (83,8 %). Средняя амплитуда движений у этих больных составила соответственно 134,4? и 103,9?. Удовлетворительные результаты отмечены у 3 (8,1 %). Средняя амплитуда движений составила 76,6?. Плохие результаты - у 3 больных. У двух из них амплитуда движений была менее 70? и у одной имелась нестабильность в суставе.

 Выводы

1. Показания к выбору фиксаторов отломков определяются типом перелома согласно классификации АО.

2. Открытая репозиция и использование в качестве базового фиксатора Y- образной пластины позволило у 83,8 % больных с оскольчаттыми внутрисуставными перелома мыщелка плеча получить отличные и хорошие результаты в отдалённые сроки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КАПСУЛО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА.

Р.Т. Жалолов, А.Ш. Хамраев, Р.Н. Хакимов.

II–ТашГосМИ кафедра травматологии-ортопедии с нейрохирургией.

Научный руководитель зав.каф. травматологии-ортопедии с нейрохирургией дмн., профессор Хамраев Ш.Ш. В данной работе рассматриваются результаты оперативного восстановления капсуло-связочного аппарата (КСА) коленного сустава. Она основана на анализе результатов хирургического лечения свежих и застарелых повреждений связочных структур у 26 больных, лечившихся в Республиканском специализированном центре хирургии суставов и кисти г. Ташкента в период с января по декабрь 2002 г.

Больные были в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 35 лет). Среди них было 9 женщин и 17 мужчин. У 11 больных отмечалось травма правого и у 15 больных левого коленного сустава. При изучении механизма повреждения выявлено, что у 65 % пострадавших разрывы КСА произошли при резких боковых отклонениях и ротации голени кнаружи. В первый месяц после травмы госпитализированы 11,5 % больных, до шести месяцев – 42,3 %, до одного года – 19,3 %, а остальные больные (26,9 %) поступили в сроке свыше одного года после травмы. Для диагностики повреждений применялись различные клинические тесты с нагрузкой на связочные структуры, обзорная рентгенография, а также рентгенография с боковой и переднезадней нагрузкой на коленный сустав, ЯМР и компьютерная томография. Заключительный диагноз устанавливался после артроскопии коленного сустава.

 У 26 больных при исследованиях с применением артроскопа, обнаружены повреждения 49 анатомических структур: передняя крестообразная связка (ПКС) – 22 случаев; большеберцовая коллатеральная связка (БКС) – 7 случаев; малоберцовая коллатеральная связка (МКС) – 4 случаев; собственная связка надколенника (ССН) – 2 случаев; а также мениски (М) – 14 случаев (lat.–13 и med. –1).

Кроме нестабильности, в 50 % случаев имели место посттравматические хронические синовиты, в 11,5 % случаях имелась болезнь Кёнига и в 40 % случаях имелся посттравматический артроз коленного сустава II-III степени, а в 45 % случаях отмечались гипотрофии мышц бедра и голени II-III степени.

Для восстановления КСА коленного сустава применялись следующие виды пластики. При повреждении ПКС у 10 больных произведена её пластика трансплантатом из сухожилия m. semitendinozis femoralis, у 9 больных произведена её пластика трансплантатом из собственной связки надколенника, а у 3 больных произведено её сшивание. При повреждении БКС у 4 больных произведена её пластика трансплантатом из сухожилия m.semitendinozis femorаlis, у 1 больного – m. graceless femora, и у 2

больных – сшивание. При повреждении МКС у 2 больных произведена её пластика трансплантатом из сухожилия m. biceps femora, у 1 больного – широкой фасцией бедра, и у 1 больного – сшивание. При повреждении ССН у 2 больных произведено её сшивание. При повреждениях менисков, как правило, осуществлялась их паракапсулярная резекция.

Результаты лечения после операции до 6 месяцев изучены 5 больных, и до 1 года – у 21 больных. Показатели функции и устойчивости коленного сустава оценены по системе Noyes (1985). Устойчивость в оперированном коленном суставе восстановились у 24 больных (92,3 %). Ограничение подвижности в коленном суставе в сроки до 6 месяцев сохранилось у 7 (27 %) больных в большинстве случаев – ограничение сгибания в среднем на 20 % от здоровой конечности, и полное восстановление объема движений в коленном суставе у этих больных в сроки до 1 года. Болевые ощущения испытывали 8 больных в сроки до 6 месяцев, характер болей в основном – легкий дискомфорт, возникающие после нагрузки и самостоятельно проходящие при отдыхе конечности, а в сроки до 1 года эти явления отмечались у 3 больных. При рентгенологическом обследовании коленных суставов с боковой и переднезадней нагрузкой на сустав у 22 (84,6 %) больных отсутствовали симптомы раскрытия медиальной, латеральной суставной щели, а также «переднезаднего выдвижного ящика». У остальных больных эти симптомы отмечались на 45 – 50 % меньше, чем при до операционных показателях. У 8 больных коленный сустав по рентгенологическим критериям был признан здоровым, у 12 больных имелся гонартроз I стадии, у 6 больных – II стадии, связанные с возрастными изменениями скелета. Средние сроки нетрудоспособности у больных, включая оперативное и восстановительное лечение, составили 2,5 – 3 месяца. Приведенные данные об исходах оперативного лечения больных со свежими и застарелыми повреждениями КСА коленного сустава при сроки наблюдения до 1 года свидетельствуют о восстановлении устойчивости в поврежденном суставе у 92,3 % больных при клиническом и 84,6 % – при рентгенологическом исследовании. Средние сроки до полной реабилитации больного составили 3 месяца.

ВЕРОЯТНОСТЬ И ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ.

С.А. Жидков, Д.В. Николаев

Кафедра военно-полевой хирургии, военно-медицинский факультет Белорусского государственного медицинского университета, г. Минск, Республика Беларусь.

Цель исследования: определить вероятность возникновения осложнений сочетанной травмы на основании анализа и статистической обработки данных историй болезни центра сочетанной травмы г. Минска. Материалы и методы. Исследовано 557 историй болезни. Мужчин поступило 70,9 %, женщин - 29,1 %. По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: до 18 лет - 10,3%; 19-29 лет - 29,1%; 30-40 лет - 25,6%; 41-51 лет - 12%; 51-60 лет - 9,4%; старше 61 лет - 13,6%. Таким образом, 66,7 % пострадавших имели возраст от 19 до 50 лет. По механизму травмы повреждения распределились следующим образом: в результате ДТП - 40,2%; в результате падения с высоты - 29,9%; травмы в быту - 29,9. Следует отметить, что 39,3 % поступивших находились в состоянии алкогольного опьянения. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата составили 12 %. Травматический шок диагностирован в 14,5 % случаев. Закрытая черепно-мозговая травма наблюдалась в 83,8 % случаев, открытая - в 7,7 %. Степень тяжести повреждений по шкале ВПХ- П (МТ) была определена лишь у 41,8 % всех поступивших (233 чел.). Осложнения развились у 42 пострадавших (7,5 %). Пневмония, перитонит, травматический пульмонит развились у 4,3 %; нагноение ран у 2,2%, остеомиелит у 1%. Степень тяжести повреждений по шкале ВПХ - П (МТ) при поступлении была определена у 18 из 42 человек с развившимися осложнениями. Из них: - у 12 человек определялась тяжелая механическая травма (1,0 - 12 баллов), - у 6 человек - повреждения средней степени тяжести (0,5 - 0,9 баллов). У остальных 24чел. степень тяжести повреждения определялась на основании клинического диагноза истории болезни: у 17 человек - тяжелая степень повреждения; 7 человек - повреждения средней степени тяжести. Таким образом, у 29 чел. (69 %) с развившимися осложнениями были повреждения тяжелой степени тяжести, у 13 чел. (31 %) - травмы средней степени тяжести. Осложнения сочетанной травмы развились у 23,4 % пострадавших с тяжелой степенью тяжести повреждений и у 15,9 % со средней степенью тяжести. Выводы: Частота гнойных осложнений сочетанной травмы напрямую зависит от степени тяжести повреждения и составляет 7,5%. Прогностически ценным является применение при оценке степени тяжести пострадавшего шкалы ВПХ-П (МТ).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Д.И. Заворыкин

Переломы плато большеберцовой кости составляют от 2 до 11% всех переломов голени, чаще встречаются у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. Среди больных со стойкой утратой трудоспособности вследствие переломов плато большеберцовой кости составляет примерно 33,8%.

Лечение переломов плато большеберцовой кости остаётся одной из сложнейших проблем травматологии и ортопедии. Это связано с комбинацией анатомической репозиции отломков, стабильной и жёсткой фиксации, выявлением и устранением повреждений менисков, связочного аппарата, сосудисто-нервного пучка и ранней функции сустава. При несоблюдении вышеперечисленных условий прогрессирующе развивается деформирующий артроз колена, тугоподвижность сустава, стойкий болевой синдром, реактивный синовит, что ведёт к социальной неполноценности и инвалидности пациентов.

Поэтому увеличивается интерес и расширяются показания к стабильному оперативному остеосинтезу, совершенствуются импланты и новые малоинвазивные методики.

По мнению многих авторов и по нашему мнению, методика, рекомендованная группой АО позволяет в достаточной мере сочетать вышеперечисленные условия для стабильного функционального остеосинтеза.

Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к тяжёлым повреждениям нижней конечности и составляют от 6 до 12% всех внутрисуставных переломов. Необходимо обратить внимание на архитектонику верхнего эпиметафиза большеберцовой кости. Расширенный губчатый проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости выступает с обеих сторон над диафизом, чем и обуславливается его слабость. Нередко тяжесть перелома плато большеберцовой кости определяется импрессией губчатой костной ткани, что ещё больше затрудняет восстановление конгруэнтности суставной поверхности. Следует обязательно диагносцировать повреждение менисков, связочного аппарата коленного сустава; в противном случае даже при абсолютно точном анатомическом восстановлении суставной поверхности и консолидации функция сустава будет значительно нарушена.

Переломы межмыщелкового возвышения плато большеберцовой кости рассматриваются как внутрисуставные переломы. Функциональная роль межмыщелкового возвышения состоит в ограничении вращательных движений мыщелков бедра в отношении большеберцовой кости и наоборот, что имеет значение в механизме получения травмы. Данная патология встречается как изолированное повреждение от 17,5 до 32% от всех внутрисуставных переломов коленного сустава и в комбинации с переломами мыщелков примерно в 40% случаев. Крестообразные связки как бы прикрывают бугорки межмыщелкового возвышения сверху. Следует отметить, что переломы межмыщелкового возвышения происходят чаще у молодых людей.

Если изходить из прерогативы принципов стабильного функционального остеосинтеза с применением малоинвазивных методов, то целесообразно объеденить переломы мыщелков большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения в одну группу.

В процессе работы мы пользуемся классификацией, предложенной группой АО. В период с 1997 по 2002гг нами прооперировано 85 пациентов. В 8 случаях это околосуставные переломы типа А. Неполные внутрисуставные переломы типа В в 46 случаях. 31 пациент был прооперирован с полным внутрисуставным переломом типа С. Использовались следующие импланты: канюлированные винты, опорная пластина, пластина DCP, пластина LCP.

Помимо стандартных рентгенограмм, очень информативны данные компьютерной томографии. Пред-и интраоперационная артроскопия, а также ЭОП-мониторинг во время остеосинтеза обеспечивают возможность производить стабильный функциональный остеосинтез.

Таким образом, оценивая результаты лечения, а также анализируя методы исследования и оперативного вмешательства, мы утверждаем, что в план предъоперационного обследования больным с переломами плато большеберцовой кости необходимо включить компьютерную томографию и широко использовать пред-и интраоперационную артроскопию.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИФРАКТУРАМИ

C.Б. Загалов., С.З. Калоев

Северо-Осетинская государственная Медицинская академия

Лечение пострадавших с множественными и сочетанными переломами конечностей является одним из наиболее трудных разделов травматологии. Некоторые важные вопросы этой проблемы, в частности касающиеся сроков проведения и характера

оперативного вмешательства, способов репозиции и фиксации отломков костей, остаются дискутабельными. многолетней дискуссии о тактике лечения переломов при множественной и сочетанной травме в последнее время заметен перевес мнений в пользу возможно более раннего оперативного лечения с целью восстановления анатомических взаимоотношений в зонах повреждений, обеспечения возможности ранней мобилизации пострадавших, проведения активной функциональной терапии. случаях, когда это удается сделать, гарантированы хорошие результаты. клинике травматологии и ортопедии еверо-Осетинской государственной медицинской академии с 1995 г. по 2002 г проведено лечение 210 пострадавших с множественными переломами и сочетанными повреждениями. общей сложности у 210 больных было 406 переломов костей: 87 переломов бедра (21,4%), 106 переломов костей голени (26,1%), 44 - плечевой кости (10,8%), 35 - костей таза (8,6%), 69 - костей предплечья (16,9%), 33 перелома костей стопы (8,1%). Больные с сочетанными повреждениями нуждались в экстренных реанимационных и противошоковых мероприятиях, и оперативные вмешательства на конечностях часто приходилось откладывать до устранения острых черепно-мозговых явлений и улучшения общего состояния пострадавших. 37 пациентов с множественными переломами костей применен одноэтапный метод оперативного лечения, двухэтапный - у 59 пострадавших. подавляющем большинстве случаев (75%) выполнялся внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации, в срок от 4 до 7 сут. экстренном порядке он был произведен в 2,3% случаев, в течение 1-х суток - в 5,7%, в срок до 3 сут - в 13,6%, после 10-х суток - в 6,4%.

Фиксация стержневыми аппаратами произведена в 48 случаях, в остальных использована спицестержневая фиксация в разных вариантах компоновки. средняя продолжительность стационарного лечения при одноэтапном остеосинтезе составила 36,6 дня, а при использовании двухэтапного метода - 43,1 день. Осложнения развившиеся у больных в послеоперационном периоде после применения одноэтапного метода оперативного лечения составили 13,5% всех оперативных вмешательств, после двухэтапного метода осложнения составили 30,5%. Длительность стационарного лечения пациентов, которым производился одноэтапный остеосинтез, составила в среднем 36,6 дней, а при использовании двухэтапного метода оперативного лечения сроки лечения составили 43,1 день. таким образом, благодаря внедрению метода одноэтапного остеосинтеза полифрактур аппаратами внешней фиксации способствует снижению частоты общих и местных осложнений и повышает эффективность лечения в целом.

НИЗКОФРИКЦИОННАЯ АРТРОПЛАСТИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

С.А. Калашников, Н.В. Загородний.

Российский Университет Дружбы народов, Кафедра травматологии и ортопедии, ГКБ 13 г.

Проблема выбора низкофрикционных эндопротезов в хирургии

тазобедренного сустава в настоящее время становится наиболее актуальной проблемой после интенсивного внедрения этого метода в отечественной ортопедии последних 4-е года. За рубежом низкофрикционные протезирование применяется с 1988 г. и по литературным данным имеет лучшие отдаленные результаты, чем эндопротезирование тазобедренного сустава с другими парами трения, такими как высокомолекулярный полиэтилен в комбинации с CoCr и керамической головкой. Новые пары трения такие, как металметал и керамикакерамика на сегодняшний день является более износоустойчивыми. В связи с научными данными и опытом ведущих клиник мира мы решили внедрить современную технологию низкофрикционного эндопротезирования тазобедренного сустава в нашей клинике. В этой связи в ГКБ 13 (клиническая база кафедры), было выполнено 124 операций с использованием низкофрикционных эндопротезов тазобедренного сустава фирмы Зульцер. В узле трения этих эндопротезов использовалась, металметаллическая пара трения, представляющая собой сплав комохрома с высоким содержанием углерода (техническое название Metasul).

Основными показаниями к эндопротезированию были первичный или вторичный деформирующий коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный артрит, ложный сустав шейки бедренной кости, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, асептическая нестабильность эндопротеза. Средний возраст больных составил 49,4 лет (от 20 до 78 лет), 45 мужчин и 79 женщин. В настоящее время у всех оперированных пациентов болевой синдром отсутствует, дополнительными средствами опоры при ходьбе больные не пользуются, пятеро больных при продолжительной ходьбе испытывают неловкость в оперированном суставе. В результате рентгенологических исследований в сроки от 6 до 48 мес. признаков асептической нестабильности компонентов, явлений остеолиза не выявлено. У одной больной системной красной волчанкой, на фоне выраженного остеопороза выявлена медиальная миграция вертлужного компонента эндопротеза в месте с укрепляющим металлическим кольцом Мюллера. Для объективной оценки функции тазобедренного сустава до и после оперативного вмешательства мы использовали бальную систему Харриса. Полное восстановление оперированной конечности происходит через 3 4 месяца с момента операции. Так же у больных выполнялся сбор среднесуточной мочи и волос на 12 сутки, 6-ть мес., один год и четыре года с момента операции, для выполнения эмиссионно-спектрального анализа с целью выявления тяжелых металлов, в том числе Cr, Mo и Co. В заключении хотелось отметить, что низкофрикционные эндопротезы являются наиболее износостойкими и могут использоваться у молодых пациентов с повышенной нагрузкой на тазобедренный сустав, и это подтверждается клинически и лабораторно, и имеет свое практическое воплощение в производстве современных эндопротезов ведущими фирмами, производящими имплантаты.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ БОЛЬНЫХ

ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ КОКСАРТРОЗОМ

Н.В.Загородний, Х.М.Магомедов, К.А.Омельченко, В.В.Соколов, А.Л. Логунов

Российский Университет Дружбы Народов, Городская клиническая больница 13

Необходимость обращения к вопросу предоперационного планирования при эндопротезировании диспластического тазобедренного сустава вызвана сложностью проблем, решаемых в ходе этой операции. Для улучшения качества и информативности предоперационного планирования нами предлагается использование технологий быстрого прототипирования. Учитывая актуальность внедрения метода лазерной стереолитографии в медицине, мы использовали его основные возможности в предоперационном планировании у больных диспластическим коксартрозом. За период 2002-2003 года под нашим наблюдением находилось 20 пациентов с диспластическим коксартрозом 2-3 степени (классификация Growe). Средний возраст 40,2 года. Всем пациентам в предоперационном периоде наряду с рутинным обследованием выполнена спиральная томография тазобедренного сустава с последующим созданием стереолитографической модели. Данные копии изготавливались на установке лазерной стереолитографии ЛС-250/3 в Институте проблем лазерных и информационных технологий РАН (ИПЛИТ РАН) по результатам исследования пациентов на компьютерном рентгеновском томографе. Для преобразования томограмм в трехмерную компьютерную модель использовался разработанный в ИПЛИТРАН пакет программ 3Dview. Данное программное обеспечение позволяет выполнять следующие основные функции: читает исходные данные компьютерного томографа, определяет границу объекта на томограммах и формирует твердотельную модель объекта, удаляет малогабаритные одиночные фрагменты и замкнутые полости, позволяет оператору-эксперту и хирургу при необходимости выполнять интерактивное редактирование полученной информации твердотельной модели для удаления артефактов, которые не несут полезной информации.

Использование нами стереолитографических моделей в предоперационном планировании к эндопротезированию диспластически измененного тазобедренного сустава на фоне развившегося коксартроза 2-3 степени позволило выявить ряд моментов, обуславливающих необходимость использования данного метода каждому пациенту, готовящемуся к операции эндопротезирования:

* улучшенная визуализация анатомических деталей: учитывая нарушение пространственной ориентации анатомических структур при диспластическом коксартрозе и необходимость четкого представления хирургом этих нарушений, использование стереолитографических биомоделей является наиболее удобной формой визуализации рентгенологических и томографических данных;

* планирование оперативного вмешательства: проведение необходимых измерений и расчетов с высокой точностью на моделях;

* отработка хирургических манипуляций: модель можно пилить, сверлить и переставлять отдельные части, имитируя как элементы ацатебулопластики, так и сложные реконструктивные операции на проксимальном отделе бедренной кости.

* возможность выбора необходимого эндопротеза;

* сокращение времени операции за счет лучшего планирования и подготовки имплантатов;

* облегчение взаимодействия хирургов, рентгенологов, других медицинских специалистов и пациента.

Все вышеперечисленное приводит к сокращению материальных затрат и времени, проводимого пациентом в клинике, повышению эффективности и качества лечения. На основании анализа объема деформации возможно оптимальное программирование оперативного лечения. Таким образом, метод лазерной стереолитографии значительно расширяет возможности современной костно-пластической хирургии.

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Д.С.Агзамов Н.В.Загородний Э.М.Султанов Б.Бхаджан А.О.Момбеков

Кафедра травматологии и ортопедии РУДН.

Хирургическое лечение больных ревматическими болезнями (РБ) должно применяться по строгим показаниям с учетом общего состояния, стадии заболевания, активности процесса, характера его течения, степени деформации сустава, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Основным методом лечения медикаментозно инкурабельных поражений тазобедренных суставов при РБ является эндопротезирование.

            Объем и характер предоперационной подготовки и оперативного вмешательства, больных РБ зависит от ряда факторов: стадии активности воспалительного процесса, степени деформации сустава, состояния мышечной системы, тяжести предполагаемого оперативного вмешательства, состояния внутренних органов, возраста больного и психологического состояния.

Цель исследования: Изучение особенностей предоперационного планирования, техники выполнения эндопротезирования и послеоперационного ведения больных ревматическими заболеваниями.

 Задачи: 1. Определить место и роль агрессивной базисной терапии в подготовке больных ревматическими заболеваниями к оперативному вмешательству.

2. Изучить особенности техники выполнения эндопротезирования больных с ревматической патологией.

Материалы и методы:

            Нами на базе ГКБ № 13 кафедры травматологии, ортопедии РУДН с 1992 года произведено 135 операций тотального эндопротезирование тазобедренного сустава при РБ. Больные по нозологии распределились следующим образом: ревматоидный артрит (РА) - 106 (78,5%) больных, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - 6 (4,4%), системной красной волчанкой (СКВ) - 10 (7,4%), болезнь Бехтерева (ББ) - 9 (6,7%), псориатическая артропатия - 4 (3%).

Результаты: Положительные результаты достигнуты у 130 пациентов (96,2%), неудовлетворительный результат получен у 5 (3,8%). Гнойно-воспалительные осложнения были у 3 (2,2%) пациентов, причем это поверхностные нагноившиеся гематомы, которые были купированы в стационаре.

Выводы:

1. Высокая степень активности воспалительного процесса при ревматических заболеваниях не является противопоказанием к хирургическому вмешательству.

2. При высокой степени активности воспалительного процесса одним из обязательных условий является применения алгоритма медикаментозной агрессивной базисной терапии в пред- и послеоперационном периодах.

3. Эндопротезирование является эффективным радикальным хирургическим методом восстановления опорной и двигательной функции тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕКТРАЛЬНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕТАЛЛОВ В ТКАНЯХ ЧЕЛОВЕКА ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ЭНДОПРОТЕЗОМ С КОМОХРОМОВОЙ ПАРОЙ ТРЕНИЯ.

С.А. Калашников, Н.В. Загородний.

Российский Университет Дружбы народов, Кафедра травматологии и ортопедии.

Основной проблемой, с которой сталкивается хирург-ортопед при предоперационном планировании больного страдающего грубой патологией тазобедренного сустава, является выбор вида имплантата из множества предлагаемых модификаций компаниями-производителями. Наиболее актуальной проблемой на современном этапе, на наш взгляд, является развитие асептической нестабильности (АН) компонентов эндопротеза в следствии резорбирующего влияния на кость грануляционной ткани, образующейся в ответ на продукты износа трущихся поверхностей. Поэтому, имплантация больным эндопротезов с износостойкой, низкофрикционной парой трения тазобедренного сустава, соизмеримой по своим триботехническим свойствам со здоровым суставом человека могла бы продлить сроки эксплуатации имплантата. Цель данной работы, обнаружение микроэлементов (МЭ) которые входят в сплав пары трения эндопротеза, в биоптатах области тазобедренного сустава, в волосах и суточной моче, с сопоставлением этих данных с нормами. Исследованию подвергли девять фрагментов тканей, полученных от трех больных, двадцать два фрагмента волос от двадцати двух больных и двадцать два анализа суточной мочи от двадцати двух больных. Эндопротезирование всем больным было выполнено эндопротезами с комохромовой парой трения Protasul -21WF. Фрагменты волос и суточная моча бралась в сроки 3-6-12-24-36 месяцев, а биоптаты в сроки 3, 6 и 54 месяца с момента операции. В узле трения этих эндопротезов тазобедренных суставов Protasul -21WF используется материал SM 21 - комохромовый сплав, отвечающий ASTM F 799 (ISO 5832-12). Исследование проводилось по методу, применяемому в спектральной лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы.

При эмиссионном спектральном анализе образцов тканей взятых во время повторной операции у трех больных, установлено: прилежащие к имплантату тазобедренного сустава соединительнотканная капсула спереди и сзади шейки эндопротеза, повышенного содержания МЭ металлов не обнаружено ни у одного больного. Составные части металлов эндопротеза - хром, кобальт и молибден - найдены у всех больных в капсуле ничтожных следах , что не превышает нормы содержания МЭ в тканях. С наибольшей постоянностью обнаруживаются хром, несколько реже, молибден и кобальт - в меньших количествах. При исследовании образцов костной ткани взятых у тех же больных из области близкой к паре трения имплантата тазобедренного сустава выявлено, значительное содержание хрома и ничтожных следах содержание кобальта только у больной со сроками наблюдения 54 месяца с момента первичной операции. Больной была произведена повторная операции по поводу асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза. Результаты исследования суточной мочи и волос спектральным анализом, проводимого в сроки указанные выше, показали, что повышенного содержания кобальта, хрома и молибдена не обнаружено ни одного больного. Содержание выявленных элементов не превышает пределы их естественного содержания в данном биологическом материале. На более ранних сроках наблюдения, три месяца отмечается меньшее накопление металлов в биоптатах околосуставной ткани, моче и волосах, мы это связываем отсутствием нагрузки при дозированной ходьбе костылях. При наибольших сроках наших наблюдений (до 4,5 лет) определяется значительное содержание хрома в костной ткани, а в соединительной отмечены хром и кобальтничтожных следах . Преимущественное накопление всех металлов отмечено в соединительной ткани, будь-то капсула вокруг шейки протеза или соединительнотканная капсула вокруг вертлужной впадины. При определении спектральным анализом тяжелых металлов в суточной моче и пучках волос по всей длине кобальт, хром и молибден определяется на границе нормы к концу первого года после эндопротезирования, в дальнейшем наблюдается снижение концентрации МЭ металлов на протяжении всего срока наблюдения.

Мы объясняем это тем, что интенсивность износа поверхностей наибольшая в первые месяцы до года нагрузки, когда происходит притирка рабочей поверхности, а в дальнейшем после приработки, шероховатость поверхностей минимальна и износ продолжается с наименьшим темпом; отсюда и определение компонентов эндопротеза значительно не увеличивается. Эти наши данные согласуются с исследованиями и других авторов. Единственный случай со значительным содержанием хрома в костной ткани не является достоверным фактом, который явился причиной развития асептической нестабильности бедренного компонента имплантата. В данном случае, мы считает, что нестабильность развилась из-за нарушения техники введения костного цемента во время, первичной операции и как следствие не полное заполнение канала бедренной кости.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИАКРИЛАМИДНОГО ГЕЛЯ В ЛЕЧЕНИИ АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА

Зар В.В. , Абу-Захра Т.М.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского

Изучение вопросов коррекции состояния суставной среды при дегенеративных заболеваниях коленного сустава, возможность замены синовиальной жидкости на ее искусственные органические и неорганические "протезы", с целью предотвращения развития грубых изменений и в других тканях сустава является актуальной проблемой современной артрологии. На сегодняшний день, по данным литературы, существует два основных направления в создании искусственной синовиальной жидкости.

Ряд исследователей пошел по пути создания суставной жидкости из неорганических химических субстанций, имеющих свойства, сходные со "здоровой" синовиальной жидкостью в комплексе с созданными на основе физиологически активных полимеров веществами с заранее заданными реологическими свойствами и молекулярной массой. Так, группой белорусских ученых были проведены исследования искусственных лубрикантов, в которых имитация основных физических свойств натуральной синовии осуществлялось за счет введения жидкокристаллических веществ в 2% водный раствор натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.

Большинство зарубежных ученых занимается разработкой различных препаратов на основе главного биоорганического компонента синовии - гиалуроновой кислоты (гиалуронана), сырьем для получения, которой служат гребешки петухов. Основными представителями группы препаратов на основе гиалуроновой кислоты, изготовленных из биологического сырья и применяемых при лечении дегенеративных поражений коленного сустава, являются "Гиалган", "Синвиск", "Ортовиск".

В настоящее время научно-производственным объединением "Биоформ" (Москва) в сотрудничестве с нами разработан уникальный препарат "Нолтрекс" на основе полиакриламидного геля для целей восполнения вязкоэластичных характеристик синовиальной жидкости.

С целью изучения воздействия препарата на синовиальную среду был проведен эксперимент. Исследование выполнено на 20 беспородных кроликах (самки и самцы, первоначальная масса тела 3-4 кг). В полость правого скакового сустава животных вводили 1 мл Нолтрекса. Левый скаковый сустав служил контролем. Учитывая, что полость человеческого коленного сустава примерно в 100 - 150 раз больше аналогичного сустава кролика, то доза препарата у кролика превышала предполагаемую дозу для введения в человеческий сустав (2,5 мл геля "Нолтрекс") в 40 - 60 раз.

После введения кролику внутримышечно 0,5% раствора кетамина из расчета 50 мг на 1 кг веса и достижения наркотического сна у подопытного животного, фиксированного к специальному операционному столу, выстригалась и выбривалась шерсть в области скакового сустава. Кожа обрабатывалась спиртовым раствором йода, и производилась пункция сустава иглой для подкожных инъекций в углу, образованном наружным отделом суставной щели и собственной связкой надколенника. В полость сустава вводился гель "Нолтрекс" шприцом из фирменной упаковки препарата.

Для оценки реакции синовиальной среды на введение геля Нолтрекс, производилась эвтаназия животных передозировкой тиопентала и дроперидола. Образцы тканей скаковых суставов (опытного и контрольного) были подвергнуты макроскопическому и патогистологическому исследованию. Из опыта выводилась пара животных через 1, 3, 7, 14 суток, так же через 1, 2, 3 ,6, 14 мес. после введения препарата. Исследование проводилось цитологическим, гистологическим и гистохимическими методами. Полученные результаты свидетельствуют, что внутрисуставное введение геля "Нолтрекс" даже в большом объеме не приводит к развитию воспалительного процесса в синовиальной оболочке (синовита) и

дистрофического процесса в хрящевой ткани. После завершения экспериментальной части исследования приступили к предварительной клинической апробации препарата. В отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ было произведено введение "Нолтрекса" в дозе 2,5 мл в коленный сустав 12 пациентов (10 женщин и 2 мужчин), страдающих идиопатическим гонартрозом II-IV ст. троекратно с интервалом в 1 неделю. В сроки наблюдения 10 больных до 6 месяцев у 70% пациентов наблюдался хороший эффект действия препарата, выражавшийся в существенном снижении болевого синдрома, 30% отметили удовлетворительный эффект. Побочные эффекты отсутствовали.

СПОСОБ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ ТРЕТЬЕЙ СТАДИИ.

В.И. Зоря, А.С. Зарайский, А.Г. Матвеев

Московский Государственный медико-стоматологический Университет.

Цель: Восстановление двигательной и опорной функции нижней конечности и ее длины. Предложение и внедрение в повседневную клиническую практику способа оперативного лечения больных с диспластическим коксартрозом 111 стадии.

Задачи исследования: Предоперационное планирование резекции тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 111 стадии; расчет костного задела компонентов эндопротеза с восстановлением центра вращения и нормального геометрически правильного положения вертельного компонента.

Материалы и методы ее выполнения: За период с 1999 по 2003 год в клинике травматологии и ортопедии МГМСУ тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза 111 стадии выполнено у 45 больных. Среди них 25 женщин, 20 мужчин, в возрасте от 28 до 74 лет. Двустороннее эндопротезирование осуществлено у 5 больных. На этапе предоперационного планирования производился расчет объема костной массы и толщины дна вертлужной впадины, её вертикальный размер, наклон и протяженность крыши и предполагаемое пространственное положение чашки эндопротеза по отношению к противоположному, здоровому суставу.

Во время операции, после резекции проксимального конца бедренной кости на расчетном уровне, вертлужная впадина вначале углубляется на уровне её анатомического дна вертикально ориентированной фрезой наименьшего диаметра (80-90о по отношению к горизонтальной плоскости таза). Затем осуществляется дальнейшее формирование на этом же уровне анатомически, геометрически и пространственно правильного ложа фрезами большего диаметра с сохранением или образованием его краев под чашку эндопротеза. Сформированное, таким образом, за счет собственной костной массы таза ложе на уровне анатомического дна позволяет установить вертлужный компонент эндопротеза без каких-либо дополнительных укрепляющих средств и способов.

Полученные результаты: Результаты лечения больных с диспластическим коксартрозом по данной методике анализировались рентгенологически, клинически, биомеханически.

Рентгенография тазобедренных суставов выполнялась сразу после операции и через 3,6,12 месяцев после нее. При этом анализировались правильность пространственного положения компонентов эндопротеза, которые сравнивались со здоровым суставом. Биомеханическое исследование проводилось спустя 9 месяцев после операции, где оценивались объем движений в оперированном суставе, характер походки, использование дополнительных средств опоры при ходьбе.

Выводы: Способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластических дефектах и аплазии вертлужной впадины позволяет обеспечить стабильную фиксацию чашки эндопротеза с хорошим анатомическоим и функциональным результатом и может рассматриваться как вариант успешного лечения больных с диспластическим коксартрозом 111 стадии.

КОСТНОЦЕМЕНТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ.

В.И.Зоря, Н.Н.Карчебный

Московский государственный медико-стоматологический университет, Городская больница 17, Москва.

Хорошо известно определение остеопороза как прогрессирующего

системного заболевания скелета, характеризующегося снижением массы и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящего к увеличению хрупкости кости и ее переломов. Клиническое значение остеопороза определяется, в первую очередь, увеличением риска переломов костей скелета. Результаты последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в Москве, частота переломов костей периферического скелета на фоне остеопороза в возрасте после 50 лет составила 29.9% у женщин и 11.6% у мужчин. Остеопоретические переломы являются одной из ведущих причин

инвалидизации, смертности, снижения качества жизни пожилых людей и, в последние десятилетия, во всем мире обсуждается как серьезная медико-социальная проблема. Высокий процент неудовлетворительных результатов традиционных способов лечения переломов на фоне остеопороза требует поиска новых подходов к их лечению.

Целью настоящего исследования явилось улучшение исходов оперативного лечения переломов на фоне остеопороза.

Материалы и методы исследования Обследовано 43 человека в возрасте старше 65 лет, из них 7 (16,3%)- мужчины. Все пострадавшие по классификации АО (Maurice E.Muller) были распределены следующим образом: 1-25 (58%) больных, из них 11-А3.1 2(8%); 11-А3.2 2(8%); 11-В-2.2-8(32%);11-С3.3-3(12%); 12-А1.2-2(8%); 12-А2.2-2(8%); 12-С1.1-2(8%); 12-С1.2(8%); 12-С3.3-1(4%); 13-А2.2(4%); 3-12(28%) из них 32-А1.2-1(8,3%); 32-В1.2-2(16,7%); 32-В3.2-1(8,3%); 32-С1.1-2(16,7%);32-С1.2-1(8,3%);32-С1.3-1(8,3%); 33-А1.2 3(25%), 33-А3.3 1(8,3%) человек и 4-6(14%) в том числе 41-А3.2 1(16,7%); 42-А2.2-1; 42-А2.3-1; 42-В1.3-1; 42-С1.1-2(33,3%). Всем больным был произведен костноцементный остеосинтез.

Результаты исследования В связи с неудовлетворительными исходами фиксации данных переломов при остеопорозе (истончение кортикального слоя, разрежение трабекул) с использованием традиционных технологий остеосинтеза, мы применяли костноцементный остеосинтез. Динамический рентгенконтроль от момента операции до настоящего времени свидетельствует о том, что присутствие цемента в костномозговом канале не усугубляет остеопороз. У всех больных достигнут хороший анатомический и функциональный результат. Больные самостоятельно обслуживают себя с помощью оперированных конечностей, объем движений в суставах близок к объему движений, который был до травмы. Лица, оперированные на сегментах нижней конечности, самостоятельно передвигаются с полной нагрузкой без дополнительной опоры или с использованием трости, с которой они ходили до травмы.

Выводы Использование костного цемента у лиц с остеопорозом позволяет выполнить остеосинтез по принципу внутрикостного, осуществить стабильный остеосинтез оскольчатых и полифрагментарных переломов, создать условия непрямого костного сращения с формированием костной мозоли, сохранить психологический комфорт физической активности, стереотип психофизиологических и социальных адаптационных процессов пострадавшего, как личности, в бытовом окружении.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ВЗРОСЛЫХ.

Зубиков В.С., Михайлов И.Г., Царев В.Н.

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости у взрослых являются крайне неблагоприятным видом скелетной травмы. В застарелых случаях ситуация осложняется быстрым образованием рыхлой костной мозоли, фиксирующей отломки в неправильном положении, стойкой ретракцией мышц, прикрепляющихся к смещенным фрагментам мыщелков, выраженным метафизарным остеопорозом, резко снижающим прочность спонгиозной костной ткани. Целью настоящей работы явилось совершенствование хирургического лечения застарелых чрезмыщелковых переломов у взрослых, а задачами – разработка Наиболее рациональных хирургических методик и поиск оптимальных средств остеосинтеза.

Под нашим наблюдением за период с 1995 по 2002 год находилось 29 больных с застарелыми внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. Давность травмы, за исключением одного случая псевдартроза, составляла от 3-х недель до 4,5 месяцев У 5 пациентов имел место перелом наружной части мыщелка и головочки плеча с сохранением опоры для локтевого отростка.

В этих случаях отломки репонировали и фиксировали винтами типа АО или спицами. При нестабильных переломах всего мыщелка с разрушением блока (23 случая) использовали расширенный задне-медиальный доступ с Z-образным пересечением трехглавой мышцы, выделением и мобилизацией локтевого нерва. Отломки суставного конца нередко отделяли от мягких тканей (превращая, по сути, в свободные аутотрансплантаты) и их репозицию с последующим остеосинтезом винтами, различными пласти нами или спицами. В случаях фиксации спицами Киршнера (9 наблюдений) их вводили со стороны обоих надмыщелков, загибая свободные концы и погружая их в рану В последнее время для остеосинтеза подобных

переломов начали применять реконструктивные пластины Y-образной формы (производства отечественной фирмы "Остеомед"), к которой костные фрагменты фиксировали винтами типа АО диаметром 3,5 мм, что позволило значительно повысить стабильность фиксации отломков и возможности реконструкции суставногоблока. В единственном случае чрезмыщелкового псевдартроза больному был произведен остеосинтез углообразной пластиной. В 2-х случаях при инфицированных открытых переломах применены стержневые аппараты. Консолидация переломов после остеосинтеза достигнута во всех клинических наблюдениях. Несмотря на полное отделение отломков от мягких тканей, имевшее место в значительном ряде случаев, рентгенологически, мы не наблюдали явлений остеолиза или деформации суставной поверхности плечевой кости в процессе консолидации и перестройки костной ткани. У большинства пациентов отмечены хорошие и удовлетворительные функциональные результаты с достаточным объемом сгибания и небольшим (15 - 20() ограничением разгибания.

Таким образом, при хирургическом лечении застарелых чрезмыщелковых переломов у взрослых хорошие результаты можно получить только при осуществлении широкого хирургического доступа с пересечением 3-х главой мышцы, а также при точной анатомической репозиции и стабильной фиксации фрагментов современными металлическими фиксаторами ( лучше -Y-образной пластиной с винтами типа АО -3,5 мм). В ходе операции допустимо полное отделение отломков от мягких тканей и сопоставление их вне операционной раны. При инфицированных переломах целесообразно использование внешней фиксации стержневыми аппаратами.

ЛЕЧЕНИЕ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ ЗАДНЕЕ-ВЕРХНЕГО КРАЯ ВЕРТЛЮЖНОЙ ВПАДИНЫ

Р.Р.Зулкарнеев, К.Е.Валеев, А.В. Худяков

Казанский государственный медицинский университет

В последние несколько лет нами отмечено увеличение количества переломов и переломо-вывихов вертлужной впадины при дорожно-транспортных проишествиях. Чаще всего это лица мужского пола, молодого и среднего возраста (86%). При традиционных методах лечения, таких как: закрытая репозиция, вправление вывихов, скелетное вытяжение и другие, нами отмечены уже через 6 месяцев неудовлетворительные результаты в виде развития тугоподвижности тазобедренного сустава и различной степени выраженности нарушения функции нижней конечности.

В период с сентября по декабрь 2002г., нами наблюдалось 8 случаев данного вида повреждений вертлужной впадины (С3 по международной классификации АО), 4 случая из них (50%) сопровождались вывихами головки бедренной кости.

Все пациенты были оперированы. Выполнялся оперативный доступ по Кохеру-Лангенбеку. После щадящего выделения отломков производилась репозиция и фиксация перелома реконструктивной пластиной .

 После операции до заживления раны больные находились на скелетном вытяжении, для разгрузки тазобедренного сустава. На сроках 2-3 недели после операции больные были активизированы, внешняя иммобилизация не производилась, допускалась частичная нагрузка на поврежденную конечность с доведением до полной нагрузки через 4-6 месяцев.

На сегодняшний день все оперированные больные оценены нами как с хорошими (3) так и с удовлетворительными результатами (5).

Не у кого из пациентов на сегодняшний день не отмечено развитие тугоподвижности, только двое пациентов испытывают незначительный проходящий болевой синдром в области тазобедренного сустава при длительной нагрузке. Все больные передвигаются самостоятельно без внешней опоры.

Данная методика, на наш взгляд, позволяет значительно снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре (более чем на 50%),за счет ранней активизации и нагрузки избежать развития посттравматической тугоподвижности тазобедренного сустава и возможно позволяет предотвратить или значительно отсрочить развитие посттравматического коксартроза.

ФЕНОМЕН УСКОРЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ (СТ) ЧЕРЕПА И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ОДС).

Р.А. Зулкарнеев, В.И. Данилов, И.В. Рябчиков.

Казанский Государственный Медицинский Университет.

По данным БСМП г. Казани больные с СТ и множественными травмами (МТ) встречаются не так уж редко. С 1987 по 2001 г. в БСМП г. Казани наблюдалось более 100 тысяч больных с различного рода повреждениями. Если в 1967 г. СТ и МТ составляли 1-2% от общего числа пострадавших, в 1987 г. 12-15%, то в последние годы их число возросло до 23-25%.

Среди смежной патологии нас заинтересовали черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и травмы ОДС. Нами ранее эмпирически был установлен феномен ускоренного заживления переломов длинных трубчатых костей у пациентов с тяжелой ЧМТ.

Цель исследования: выработать алгоритм лечебных мер при СТ черепа и ОДС. Мы наблюдали за период с 1998 по 2002 год 183 пациента с СТ черепа и ОДС: 158 человек на базе ТРО БСМП г. Казани и 25 человек на базе ТРО РБ 1 г. Йошкар-Олы. Мужчин 106, женщин 77. Средний возраст пострадавших составил34,56 - 35,7 лет. Диагноз ушиба головного мозга был выставлен 25, диагноз сотрясения головного мозга 156 пострадавшим. В состоянии алкогольного опьянения были доставлены 49 человек. Травматический шок определялся у: I степень 13, II степень 13, III - 1, I-II - 12, II-III - 10, III-IV 2 человек. По видам травм пострадавшие распределились следующим образом: Бытовые - 23. Криминальные травмы - 6. Производственные травмы -5. Дорожно-транспортные травмы 124. Распределение видов переломов: Кости таза: 25, бедро: 35, кости голени: 41, надколенник: 4, кости стопы: 1, плечо: 3, кости предплечья: 9, кости кисти: 1, ключица: 12, переломы более 2х отделов костного скелета: 50. Мы наблюдали следующие осложнения:

Обострение язвенной болезни желудка: 1, посттравматический средний отит: 3, посттравматическая пневмония: 1, обострение хронического бронхита: 3, острый орхит: 1, некроз кости: 1, илиофеморальный флеботромбоз: 2, вульвовагинит: 1, травматический неврит лицевого нерва: 1, свищевая инфекция: 1, нагноение раны: 2, микробная экзема: 2. Пациентам проводились следующие диагностические мероприятия: 1. Обзорная и прицельная рентгенография костей верхней и нижней конечностей

На контрольных рентгенограммах определялось выраженное костеобразование (перифокальное, по ходу удлинения).

2. Компьютерная томография: рентгеновский компьютерный томограф мультистраничного сканирования SIEMENS SOMATOM VOLUME ZOOM Выявлялись различные повреждения головного мозга и костей черепа

3. Магнитно-резонансная томография: магнитно-резонансный томограф Образ 1012Т Выявлялись различные повреждения головного мозга

4. Компьютерная нейроэнцефалография: Neuro-Soft КТ Neurono-Spect. г. Иваново Полученные данные часто указывали на признаки значительной дисфункции мезо-диэнцефальных структур мозга. Подводя итог, надо отметить, что ясного понимания в вопросах механизма, причин ускоренного образования костной мозоли, алгоритма, сроках и тактики лечения переломов у пациентов с СТ черепа и ОДС еще нет

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Л.И.Иванов, В.Н.Васильев

Медицинский институт Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова,

г. Чебоксары, Россия.

Проблема лечения больных с повреждениями и заболеваниями крупных суставов остается по настоящее время актуальной из-за некоторых невыясненных вопросов патогенеза травматических и послеоперационных артритов. Вместе с тем, роль перекисных явлений в развитии острого реактивного воспалительного процесса при внутрисуставных повреждениях до настоящего времени полностью не определена.

Целью нашего исследования явилось изучение патогенеза, клиники послеоперационных реактивных артритов коленного сустава, и разработка новых патогенетических методов лечения в остром послеоперационном и в реабилитационном периодах до полного выздоровления оперированных больных.

Для выяснения вышеуказанных больных у 600 больных в крови и синовиальной жидкости биомеханическими методами определялись:

- концентрация продуктов перекисного окисления липидов

- активность кислой и щелочной фосфатаз

- активность анитиоксидантных ферментов: супероксиддисмутазы и каталазы

- концентрация природных антиоксидантов (альфа-токоферола и аскорбиновой кислоты).

В качестве показателей активности реактивного воспалительного процесса в суставе в синовиальной жидкости определялись: концентрация общего белка, концентрация водородных ионов, вязкость синовиальной жидкости.

С целью выявления исходного уровня тканей сустава у больных, оперированных в разные сроки с момента травмы проводились:

- морфологические исследования биоптатов синовиальной оболочки

- гистохимическое исследование активности кислой и щелочной фосфатаз в срезах биоптатов синовиальной оболочки.

Сопоставляя полученные нами лабораторные и клинические данные, мы пришли к выводу, что одним из ведущих факторов патогенеза послеоперационного ОРВП в суставе является нарушение в организме больного соотношения "перекисное окисление - антиокислительная активность".

В зависимости от примененных методов лечения больные были распределены на 4 группы. 1 (контрольную) группу составили 105 больных, которые лечились традиционными методами. Больные 2 группы - 110 человек дополнительно к традиционным методам внутримышечно получали антиоксиданты: витамин Е по 3 мл (900 мг) и 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл (500 мг) один раз в день в течение 21-25 дней. 3 группу составили 176 больных, которым на фоне традиционных методов лечения проводили магнитотерапию оперированного сустава без применения других физиотерапевтических процедур. 4 группу больных (209 пострадавших) лечили по той же методике, что и больных 2 группы и дополнительно назначалась в первые трое суток после операции локальная умеренная непрерывная гипотермия оперированного сустава в сочетании с магнитотерапией.

 В итоге, с учетом и данных литературы, нами был предложен комплексный метод лечения и реабилитации данной категории больных.

Коррекция внутреннего гомеостаза оперированного сустава слагается из следующих трех основных направлений:

- стабилизация биологических мембран клеток синовиальной оболочки путем применения непрерывной умеренной локальной гипотермии в первые трое суток в сочетании с постоянным магнитным полем. В последующие дни применялось переменное магнитное поле до выписки больных на амбулаторное лечение. В дальнейшем в реабилитационном периоде в амбулаторных условиях магнитное поле принималось больными до 30 процедур в сочетании с другими физиотерапевтическими процедурами.

- ингибирование протеолитических ферментов в суставе проводилось электрофорезом контрикала, тразилола, гордокса и гепарина.

- из антиоксидантов применялись альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, АТФ, стероидные гормоны, триосульфат, тиомочевина по показаниям.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

А.Ю.Иванов, С.В. Сергеев, Н.В.Загородний, Е.А.Жармухамбетов, Ч.Г.Китенге.

Кафедра травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов. ГКБ №20, Москва.

В травматологических отделениях ГКБ №20 г. Москвы за период с 2000 по 2002г. было выполнено 274 операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Средний возраст больных составил 72 года (от 60 до 85 лет). По нозологии больные распределены следующим образом: медиальный перелом шейки бедра- 220 больных (80%), коксартроз 3-4 степени - 29 больных (10,5%), ложный сустав шейки бедренной кости -18 больных (6,5%), асептический некроз головки бедренной кости - 7 больных (2,5%).

 Для субтотального эндопротезирования применялись протезы типа "Spоtorno" фирмы "Остеомед" в 100 случаях, из них у 27 пациентов с цементной фиксацией, протезы Мура-Цито в 85 случаях, из них у 12 пациентов с цементной фиксацией.

Для тотального эндопротезирования применялись следующие протезы:

СФЕН в 12 случаях, из них 7 с цементой фиксацией, 8 с бесцементой фиксацией, 2 с гибридной фиксацией эндопротеза. Протез Мовшовича-Гаврюшенко в 5 случаях с цементной фиксацией. Протез Вирабова в 1 случае с цементой фиксацией. Протез Сиваша в 1 случае с цементой фиксацией, в 2 случаях с бесцементой фиксацией эндопротеза. Протезы фирмы "Остеомед" в 3 случаях с цементой фиксацией, в 1 случае с бесцементой фиксацией, в 2 случаях с гибридной фиксацией эндопротеза. Протезы фирмы "Zimmer" в 15 случаях с цементой фиксацией, в 9 случаях с бесцементой фиксацией, в 10 случаях с гибридной фиксацией эндопротеза. Протезы фирмы "OHST" в 10 случаях с цементой фиксацией, в 2 случаях с бесцементой фиксацией эндопротеза. Протезы фирмы "Biomet" в 2 случаях с цементой фиксацией, в 2 случаях с бесцементой фиксацией эндопротеза.

Для решения вопроса о характере фиксации бедренного компонента эндопротеза у лиц пожилого и старческого возраста, учитывались степень остеопороза проксимального отдела бедренной кости, пол и возраст пациентов.

При эндопротезировании тазобедренных суставов для обезболивания во время операции применялась спиномозговая анестезия (СМА) в 263 случаях (96%), в 11 случаях эндотрахеальный (4%).

В послеоперационном периоде пациентам после субтотального эндопротезирования на 2-3 день разрешалось ходить при помощи "ходунков" с частичной нагрузкой на оперированную конечность, полная нагрузка допускалась через 1,5 месяца.

После тотального эндопротезирования ограничения двигательного режима осуществляется до 1 месяцев после операции с использованием цемента и до 2 месяцев при бесцементной фиксации протеза.

В раннем послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: Образование послеоперационной гематомы наблюдалось в 5 случаях. Послеоперационная анемия отмечалась у подавляющего большинства больных. Тромбэмболия лёгочной артерии встречалась у 2 больных, в обоих случаях с летальным исходом. Вывих головки эндопротеза отмечался у 5 больных. В 4 случаях вывих устранён закрыто, в 1 случае произведено удаление эндопротеза. Глубокое нагноение раны встречалось у 7 больных, в 4 случаях с летальным исходом. Парез малоберцового нерва отмечался у 1 больного. Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста позволяет добиться медико-социальной реабилитации большинства больных, при этом выживаемость пациентов в первые 12 мес. после эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 96 %. Наблюдения за больными в течение одного года после операции показали: хорошие результаты у 247 (90%) пациентов, удовлетворительные у 27 (9,8%) пациентов, неудовлетворительные у 10 (3,6%) пациентов.

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В АЛКОГОЛЬНОМ ОПЬЯНЕНИИ

В.И. Иванов, А.Л. Елфимов, Д.В. Иванов, Н.Г. Иванова

Областная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону.

У больных в состоянии алкогольного опьянения (АО), как в легкой, так и в средней степени, не говоря о тяжелой, страдает сознание от эйфории до оглушения, сопора и комы, что чрезвычайно затрудняет продуктивный контакт с пострадавшим и проведение лечебных мероприятий. Нами за 2000 2002 гг. пролечено в травматологическом отделении ОКБ г. Ростова-на-Дону и БСМП 1 г. Шахты 157 пациентов, которые находились в состоянии алкогольного опьянения и у них были закрытые переломы костей конечностей. Всем больным при поступлении в приемном отделении бралась кровь на алкоголь. На основании клинических проявлений по М.В. Коркиной с соавт. (1995) и содержании алкоголя в крови в состоянии легкого АО было 32 пострадавших, средней 81 и тяжелое алкогольное опьянение наблюдалось у 44. Мужчин было 128, женщин 29. Причины травм были известны у 130 пострадавших, в то время как у 27 больных обстоятельства травмы установить не удалось.Переломы конечностей распределились следующим образом: переломы плечевой кости встретились у 24 пациентов, переломы костей предплечья у 28, переломы бедра у 33, переломы костей голени у 41 и множественные переломы конечностей у 21 пациента.

После установления диагноза на основании клинических и рентгенологических данных больным выполнялась временная иммобилизация гипсовыми лонгетами, повязками из полимерных материалов и у 79 воспользовались скелетным вытяжением. При переломах нижних конечностей применили шину оригинальной конструкции (АС 1459663 от 22.10.1988 г.).

Все больные в течение 7-8 часов находились в динамическом клиническом наблюдении, а также для объективизации внутритканевого гипертензионного синдрома (ВГС) у них использовался аппарат Градиент-4 (патент РФ 2166905 от 20.05.2001 г.). Данный аппарат позволяет неинвазивно измерять внутритканевое давление (ВД).

Всем пострадавшим, находящимся в состоянии АО проводилась медикаментозная терапия для выведения из АО, а также борьба с травматическим шоком. Измерение ВД проводили при поступлении у всех больных, а затем каждые 2 часа, но у пациентов, у которых ВД приближалось к 30 мм.рт.ст., то ещ чаще. У 23 пострадавших, у которых нарастал отек мягких тканей сломанных конечностей, бледность кожных покровов, вплоть до их синюшности, резко ослабевал пульс и ВД достигало критических цифр в аппарате Градиент-4 после решения консилиума травматологов выполнялась операция подкожная фасциотомия.

При переломах костей голени фасциотомия выполнялась у 8 больных, бедра у 5, предплечья у 7 и плеча у 3. Выводы: 1. У больных с закрытыми переломами костей конечностей, находящихся в состоянии АО, можно для объективизации диагностики ВГС успешно использовать аппарат Градиент-4 .

2. При подозрении на развитие острого ВГС необходимо проведение неинвазивного динамического наблюдения.

3. Отсутствие позитивной динамики в течение 3-4 часов является показанием для выполнения подкожной фасциотомии.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

В.И. Иванов, Г.Д. Зеркин, С.В. Басов, А.В. Глухов, Н.Г. Иванова, Д.А. Прохорский

Областная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону.

При операциях на тазобедренном суставе (ТС) неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде возникают от 0,7 до 3,0% (Н.В. Корнилов с соавт., 1997 г., В.П. Москанов с соавт., 2001 г., В.П. Абельцев, 2002 г.)

Нами проанализированы группы больных, которым при ложных суставах шейки, многооскольчатых переломах головки бедра, деформирующем артрозе 3 ст., ревматоидном поражении ТС, выполнялось эндопротезирование ТС. Таких больных в травматологическом отделении ОКБ г. Ростова-на-Дону с 1997 по 2002 гг. наблюдалось 158 (тотальное эндопротезирование 124, однополюсное Мура-ЦИТО 34).

Эндотрахеальный наркоз применялся у 83 пациентов, перидуральная анестезия у 54, спинно-мозговая анестезия у 21. Область вмешательства включает зоны иннервации ряда крупных нервов: бедренного, седалищного, запирательного, наружного кожного нерва бедра. Чаще поражается седалищный нерв, особенно при заднем доступе, что вызвано его перерастяжением при имплантации эндопротеза и вправлении искусственной головки в чашку. Повреждения нервов имели тракционный, компрессионный (сдавление гематомой) и ятрогенный генез. В основном, это мононевропатии смешанного травматически-ишемического генеза.

Невропатия бедренного нерва (3 случая) сопровождалась нарушением сгибания в ТС, разгибания в коленном, нарушением ходьбы по лестнице, атрофией передних мышц бедра, угасал коленный рефлекс, нарушалась чувствительность по передней поверхности бедра. Невропатия наружного кожного нерва бедра (у 2 больных): двигательные функции не нарушены, чувствительные нарушения гиперестезия, парестезии с гиперпатией по наружной поверхности бедра в зоне послеоперационного рубца.

Невропатия запирательного нерва (у 5 пациентов): нарушение приведения бедра, нарушение чувствительности по внутренней поверхности верхней трети бедра.

Невропатия седалищного нерва (в наших наблюдениях - 8) проявлялась нарушением сгибания в коленном суставе, разгибания в тазобедренном, отведения и вращения бедра наружу, стопа свисала, угасали пяточный и подошвенный рефлексы, нарушалась

чувствительность по боковой, задне-наружной поверхностям бедра, голени, стопы.

Легкие нарушения при быстром устранении их причины (например, эвакуация гематомы) проходят бесследно. При резком выпадении функции нерва прогноз малоутешителен. В лечении болевого синдрома в послеоперационном периоде осуществляли блокады нервов 0,5% - 1% раствором новокаина 20-25 мл., введение внутримышечно анальгетиков и спазмолитиков в смесях, НПВП, введение антигистаминных, седативных, транквилизаторов в смесях. У пожилых больных назначали актовегин по 200 мг (5,0) внутримышечно 10-14 дней. В последующем применялась комплексная терапия (физиотерапевтическое лечение, массаж, ИРТ).

В сроки от одного года до 4 лет после операции у 6 больных наблюдалось восстановление функции, у остальных - частичное восстановление функции, однако они приспособились к бытовым и трудовым нагрузкам. Таким образом, для предупреждения повреждений нервов необходимо знание анатомии, бережное отношение к тканям хирурга и его ассистентов, обязательное дренирование зоны операции с активной аспирацией, удлинение конечности во время операции не более, чем на 3-4 см., а при обнаружении неврологического дефицита немедленное целенаправленное лечение.

ПРИМЕНЕНИЕ ШИНЫ ОРИГИНАЛЬНОЙ КОНСТРУКЦИИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

В.И. Иванов, А.Л. Елфимов, Д.В. Иванов

Областная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону.

Повсеместное использование шины Беллера позволяет травматологами и хирургам добиваться хороших клинических результатов при лечении переломов нижних конечностей. Однако, некоторые конструктивные недостатки этой шины позволили нам создать оригинальную конструкцию шины (АС 1459663 от 22.10.1988), которая используется при переломах костей голени и бедра. Шина содержит раму, на которой с возможностью поворота установлены шарнирные соединения ложемента бедра и голени, и соединенные стойки и рейки с фиксаторами угла наклонных стоек. Существующие другие технические приспособления позволяют изменять угол сгибания в коленном, тазобедренном суставах в зависимости от характера смещения костных отломков бедра и голени, а также отека мягких тканей и наличия внутритканевого гипертензионного синдрома (ВГС). Для измерения ВГС нами предложен аппарат Градиент-4 (патент РФ 2166905 от 20.05.2001

г.), который позволяет неинвазивно устанавливать внутритканевое давление в сломанных сегментах.

Мы располагаем наблюдениями над больными травматологического отделения ОКБ г. Ростова-на-Дону и травматологического отделения БСМП 1 г. Шахты с 1999 по 2002 г. За это время пролечено 98 больных с закрытыми переломами костей бедра и голени.По механизму травмы автомобильная 38, падение с высоты 13, производственная (шахтная) травма 27, и прочие 20. Среди пострадавших были мужчины 69, женщины 29. В основном, это были люди молодого работоспособного возраста.

У всех больных проводилась: борьба с шоком, рентгенография сломанного сегмента конечности, иммобилизация в предоперационном периоде шиной нашей конструкции, скелетное вытяжение с использованием рекомендаций В.В. Ключевского (1982 г.).

У всех больных с множественными повреждениями нижних конечностей выполнялся мониторинг ВГС аппаратом Градиент-4 с временным интервалом 3 часа. Для борьбы с нарастанием ВГС использовались: возвышенное положение конечности на шине, местно холод, магнитотерапия с первых часов. После стабилизации гемодинамики на фоне проводимой противошоковой терапии не ранее, чем через 6 часов после поступления в стационар применяли дегидратацию препаратами фуросемид, лазикс, дексаметазон.

В тех случаях, когда ВГС достигал 30 мм.рт.ст. и держался более 1

часа прибегали к фасциотомии на голени у 8, на бедре у 5. После декомпрессирующей фасциотомии на голени выполняли остеосинтез по Г.А. Илизарову у 3 пациентов, стержневым аппаратом у 5, на бедре остеосинтез выполняли стержневыми аппаратами. В данной группе больных с помощью скелетного вытяжения и шины оригинальной конструкции удалось отрепонировать и провести с хорошими клиническими исходами11 пациентов.

Таким образом, предложенная шина позволяет успешно подготавливать больных к оперативному вмешательству, репонировать и удерживать костные отломки голени и бедра, а также в острый период травмы позволяет создавать возвышенное положение сломанной конечности, что способствует хорошему оттоку крови, лимфы, что в некоторой степени уменьшает внутритканевое давление.

РОЛЬ МОНИТОРИНГА ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

В.И. Иванов, А.Л. Елфимов, Д.В. Иванов, Н.Г. Иванова

Областная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону.

В последние десятилетия количество больных с тяжелыми сочетанными повреждениями увеличивается повсеместно. В группе больных с сочетанными повреждениями особо сложную для диагностики, тактики и хирургического лечения занимают больные с тяжелыми повреждениями головного мозга (ушиб головного мозга средней, тяжелой степени, с размозжением и сдавлением вещества головного мозга).

Мы воспользовались опытом лечения больных в травматологическом отделении БСМП 1 г. Шахты и ОКБ г. Ростова-на-Дону с 1998 по 2002 гг. в количестве 104 пациентов. Для диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ) использоваликлинические проявления во времени, М-ЭХО, КТ, данные осмотра глазного дна, что потребовало у 34 больных выполнить по показаниям декомпрессионную трепанацию черепа. Лечение закрытых переломов костей верхних и нижних конечностей,как бы, уходило на второй план. Все больные этой группы были с разной степенью нарушения сознания: от глубокого сопора до комы, что не позволяло вступать с ними в продуктивный

словесный контакт. После клинических и рентгенологических исследований пациентов и установления характера переломов конечностей переломы верхних конечностей иммобилизировали гипсовыми лонгетными повязками или повязками из жесткого иммобилизирующего полимерного бинта Скотчкаст в 42 случаях, которые позволили достаточно прочно удерживать костные отломки. При переломах костей нижних конечностей также пользовались полимерными повязками, а у 35 больных воспользовались шиной оригинальной конструкции (АС 1459663 от 22.10.1988).

У всех больных этой группы для объективизации проявлений внутритканевого гипертензионного синдрома помимо клинических проявлений отека, цвета,температуры кожных покровов, пульсации на дистальных участках конечностей использовался аппарат Градиент-4 для неинвазивного измерения внутритканевого давления (патент РФ 2166905 от 20.05.2001). Измерение проводилось в течение 12 часов с момента поступления в стационар.

В первые 3 суток от крайне тяжелой ЧМТ умерло 18 пострадавших, несмотря на проводимые лечебные, хирургические и реанимационные мероприятия, таким образом летальность составила в этой группе 17%. У 14 пострадавших внутритканевой давление достигало критических цифр более 30 мм. рт. ст., и у этой группы больных выполнили инвазивное исследование внутритканевого давления. Консилиумом дежурных травматологов принято было решение подкожной фасциотомии у 12 больных. Подкожная фасциотомия голени выполнялась у 4 больных, бедра 3, предплечья 3 и плеча 2. После фасциотомии у 11 больных этой группы был выполнен остеосинтез модульным вариантом аппарата внешней фиксации.

Выводы: 1. У больных с тяжелой ЧМТ закрытыми переломами конечностей для объективизации внутритканевого давления показан аппаратный мониторинг, который позволяет объективно диагностировать и выполнять динамическое наблюдение. 2. При отсутствии уменьшения внутритканевого давления в течение 3-4 часов показана подкожная фасциотомия и фиксация сегмента аппаратами внешней фиксации.

МЕТОД ИЛИЗАРОВА В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ГОЛЕНИ.

А.Н. Ивашкин, В.Н. Максименко

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, Городская клиническая больница №29 (г.Москва).

Переломы дистального отдела голени (лодыжек) являются одной из наиболее распространенных травм и встречаются до 25,5% от всех травм. Принципиально можно выделить типичные переломы - в результате непрямой травмы (подвывих) и атипичные - в результате прямого воздействия ранящих предметов.

 В большинстве случаев они весьма успешно лечатся консервативно. Однако для улучшения результатов лечения при некоторых видах переломов с самого начала показано оперативное лечение при переломах лодыжек, сочетающихся с разрывом межберцового синдесмоза, подвывихом или вывихом стопы, повреждением переднего или заднего края суставной поверхности большеберцовой кости при неудаче закрытой репозиции известными приемами. А также и при "неудержимых переломо-вывихах", которые легко вправляются, но также легко смещаются в гипсовой повязке. Абсолютным показанием к оперативному лечению являются раздробленные переломы дистального суставного конца большеберцовой кости, а также при застарелых невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе.

Среди известных оперативных методов лечения переломов дистального отдела голени - внешний остеосинтез по Илизарову, несмотря на свои достоинства, занимает незаслуженно малое место в лечении этих пациентов.

Целью настоящей работы было создание оптимальной системы оказания помощи пациентам с переломами дистального отдела голени на основе внедрения внешнего остеосинтеза по Илизарову в повседневную работу травматологических отделений больниц скорой помощи.

 Задачи исследования:

 - проанализировать существующие варианты использования остеосинтеза по Илизарову при переломах дистального отдела голени.

- ввести в практику оригинальную схему компоновки;

- оптимизировать лечебную тактику у пациентов с переломами дистального отдела голени с учетом присущих этой патологии особенностей.

- проанализировать осложнения и наметить методы профилактики;

В работе обобщен опыт оперативного лечения 54 пациентов с переломами дистального отдела голени.

Особенности методики: положение больного лежа на спине. Голень устанавливается на подставку с упором в средней трети, чтобы периферический отдел конечности был доступен для манипуляций. Для определения уровня проведения спиц перед операцией выполняется рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях с использованием рентгеноконтрастных метчиков (спиц).

Аппарат монтируется перед операцией. В типичном варианте он состоит из двух колец и одного полукольца. Верхнее кольцо является базовым и фиксируется на границе нижней и средней трети голени. Периферическое полукольцо образует дистальную базу, фиксируется на спицах, проведенных через пяточную кость. Это кольцо и полукольцо соединяются между собой длинными резьбовыми стержнями, на которых располагается кольцо, устанавливаемое на 2-3 см выше голеностопного сустава.

Схема наложения аппарата рассматривается применительно к тем случаям (их подавляющее большинство), когда имеется подвывих стопы кнаружи.

Сначала проводятся две спицы с упорными площадками с наружной поверхности голени. На них фиксируется верхнее кольцо. Затем проводятся две спицы с упорными площадками с латеральной поверхности пяточной кости, после чего производится дистракция.

На уровне перелома устанавливается свободное репонирующее кольцо. Его использование необходимо при переломах со смещением переднего или заднего края большеберцовой кости. Если после дистракции не произошло устранение его смещения по длине, то через смещенный отломок проводится спица, которая фиксируется в этом кольце и с помощью его низведения это смещение устраняется. В последующем в этом же кольце фиксируются спицы с упорными площадками, которые прижимают смещенный фрагмент.

В случае перелома обеих лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза через свободное репонирующее кольцо, расположенное на 1-2 см выше перелома проводятся две спицы с упорными площадками:

- в сагитальном направлении (сверху вниз) через малоберцовую кость проводится спица и фиксируется.

- затем через большеберцовую кость в поперечном направлении с медиальной стороны, и с ее помощью осуществляется компрессия в дистальном межберцовом сочленении.

Выполняется контрольная рентгенография.

В случае невправимого перелома внутренней лодыжки (например, вследствие интерпозиции сухожилия или фасции) производится открытая репозиция, с последующей фиксацией спицей с упором.

В 2-х случаях при застарелых невправленных переломах выполнялась остеотомия наружной лодыжки.

Результаты применения внешнего остеосинтеза в 54 случаях распределились следующим образом:

отличный 59,2% (32 пациента);

удовлетворительный 31,4 (17 пациентов);

неудовлетворительный 9,4% (5 наблюдений).

Снижение качества результатов обусловлено развитием деформирующего артроза и контрактурой голеностопного сустава. В частности, в случаях, подпадающих под критерии неудовлетворительного результата, произошло развитие фиброзного (ложного анкилоза) после открытого перелома лодыжек с полным вывихом стопы (одно наблюдение) и развития обширного гнойно-некротического пролежня с затеками в сустав после гипсовой иммобилизации (одно наблюдение).

Учет особенностей переломов дистального отдела голени (лодыжек) позволил оптимизировать лечебную тактику при оперативной коррекции этой патологии, что выразилось в снижении длительности стационарного лечения и получении хороших результатов при минимуме осложнений.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ВИТАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ.

В.К.Ивченко, Ю.И.Налапко, В.А.Родичкин, В.Ф.Пожидаев, А.А.Сухарь, А.В.Родичкин

Луганский государственный медицинский университет, Восточноукраинский государственный университет, Луганск, Украина.

Политравма остается одной из динамично возрастающих нозологий индустриального общества. Однако многие вопросы по очередности оперативных вмешательств, их срокам, принципам послеоперационного ведения остаются неоднозначными. Цель работы. Определение прогностически значимых параметров в отношении возможных гемодинамических осложнений в периоперационном периоде у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Материалы и методы. Комплексное клинико-математическое исследование проведено у 33 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в клиниках Луганского медицинского университета в течение 2002 года. Торако-скелетная травма имела место у 15 лиц (45,5%), абдомино-скелетная - у 10 пострадавших (30,3%). Торакоабдоминальные повреждения отмечались у 8 пострадавших (24,2%). Лица, имевшие черепно-мозговую травму, из данного исследования были исключены в связи с наличием специфических механизмов регуляции показателей гемодинамики для данной категории пострадавших. Объем обследований включал общепринятые клинические, гемодинамические, лабораторные показатели. Результаты. Хирургическое лечение в течение первых посттравматических суток было проведено 26 пострадавшим (78,8%). В течение пред-, интраоперационного периода и в ближайшие 4 часа после завершения операции оценивались показатели макро- и микроциркуляции как признаки общей адаптации организма к перенесенному операционному стрессу и нарастания/регрессирования травматического шока. Так, у 13 пострадавших (50,0% прооперированных) отмечалась нестабильность гемодинамики, нарастание признаков централизации кровообращения, а 7 из них (26,9% пациентов из группы оперированных) потребовали адреномиметической поддержки кровообращения. В качестве определяющих факторов нами были выбраны: возраст - x1, систолическое давление - x2, диастолическое давление - x3, частота пульса - x4 и содержание гемоглобина - x5. При выборе влияющих факторов относительно вопроса о принятии решений с целью прогнозирования гемодинамических осложнений обычно использовался один общеизвестный интегральный показатель произведения x2x4. Для выбора наиболее точной прогнозирующей функции рассмотрены все возможные альтернативные варианты, содержащие члены 1-го и 2-го порядка в аппроксимации функции y=f(x1, ... x5). В результате по точности каждого из вариантов выбран вид зависимости y`=a0+a1t1+a2t2, где t1=(x1/10)*(x4/100), а t2=(x2/100)*(x5/100). В общей зависимости показатель x3, как коррелирующий с остальными факторами, не присутствует. Решение полученной системы позволяет дать оценку параметров линейной модели: a0=1,067; a1=-0,231; a2=0,391. Тем самым прогнозирующая функция найдена окончательно в виде: y`=1,067-0,231t1+0,391t2. Полученная зависимость может быть применена до оперативного вмешательства с целью учета травмирующего действия самой операции, а также тяжести предоперационного состояния больного. Вывод. Для прогнозирования возможных негативных изменений в организме при политравме в ответ на неотложную хирургическую агрессию необходимо учитывать возраст пациента, систолическое АД, пульс и показатель гемоглобина. Использование приведенной формулы позволяет надежно и достоверно прогнозировать дестабилизацию гемодинамики, что дает возможность проведения своевременной и адекватной коррекции.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА.

Г.П.Котельников, С.Н.Измалков.

Самарский государственный медицинский университет.

Травматология как врачебная специальность, занимающаяся изучением клиники, диагностики и лечения механических повреждений опорно-двигательной системы, является совершенно особой областью клинической медицины. На уровень квалификации врача- травматолога самое непосредственное влияние оказывает целый ряд факторов, без учета которых невозможно подготовить специалиста, готового к принятию самостоятельных решений и умеющего клинически мыслить в экстремальных условиях.

Целью нашего исследования явилось улучшение качества подготовки врачей травматологов для практического здравоохранения путем оптимизации схемы их последипломного образования на примере Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ). Реализация поставленной цели предусматривала последовательное решение следующих основных вопросов: - Кого учить? В Самарском государственном медицинском университете сложилась достаточно стройная система профессиональной ориентации, в соответствии с которой еще со времени обучения в ВУЗе студентов знакомят с особенностями этой профессии. Большую роль в повышении мотивации к овладению основами травматологии играют студенческие научные кружки хирургических кафедр. Еще одну категорию обучающихся составляют дипломированные врачи, приходящие на профессиональную переподготовку в связи с возникшей производственной необходимостью. Данная форма обучения представлена на этапе последипломного образования травматолога.

- Кто учит? С 1994 года в Самарском государственном медицинском университете функционирует кафедра травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии, сотрудники которой принимают непосредственное участие во всех формах последипломного образования врачей-травматологов (интернатура, клиническая ординатура, первичная специализация, общее и тематическое усовершенствование). Приоритетным направлением последипломного образования является сохранение многолетних традиций самарской научно-педагогической школы травматологов-ортопедов, представителями которой являются один академик РАМН, один член-корреспондент РАМН, шесть Лауреатов Государственной премии РФ, два Лауреата премии Правительства РФ.

- Где учить? СамГМУ входит в число тех немногочисленных ВУЗов России, которые имеют собственные клиники. В их состав входит клиника травматологии и ортопедии, располагающая отделениями травматологии, взрослой и детской ортопедии, сухожильно - мышечной пластики, микрохирургии, ГБО-терапии, консультативно-поликлиническим отделением. Помимо этого, обучение травматологов проводится на базе пяти мощных лечебно- профилактических учреждений, имеющих статус клинических.

- Чему учить? Основу программы подготовки врача-травматолога составляет практическая направленность обучения. При этом особое внимание обращается на отработку умения оказывать квалифицированную медицинскую помощь при патологии органов опоры и движения, требующей неотложного вмешательства, а также на амбулаторную направленность действий.

- Как учить? Подготовка врачей-травматологов осуществляется через систему интернатуры, клинической ординатуры, циклы первичной специализации. В педагогическом процессе находят широкое применение современные компютерные технологии, элементы дистанционного обучения, фантомы, муляжи, тренажеры. Эффективность сложившейся системы образования подтверждает высокая квалификация специалистов. Из 237 травматологов, работающих в Самарской области, 198 имеют квалификационную категорию: 36,9% - вторую, 31,8% - первую и 31,3% - высшую.

Вывод. Повысить качество полготовки травматолога-ортопеда можно лишь путем комплексного подхода к его последипломному образованию, предусматривающего воздействие на все звенья педагогического процесса. Лишь в этом случае удается подготовить специалиста, у которого объем полученных теоретических знаний и практических навыков можно считать достаточным для квалифицированной самостоятельной работы.

О СРОКАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ВЫВИХОМ БЕДРА ПОСЛЕ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА.

Иминахунов Р.И.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ Республики Узбекистан.

Среди детей поступающих на стационарное лечение в отделение детской ортопедии клиники НИИТО МЗ РУз в последние годы резко увеличилось число детей с патологическим вывихом бедра после гематогенного остеомиелита бедренной кости. Так за период с 1995 по 2000 годы из 2463 детей с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата у 102 (4,14 %) был диагностирован патологический вывих бедра (нередко - обоих бёдер). Это заболевание характеризуется выраженными и многообразными анатомо-функциональными нарушениями в поражённом тазобедренном суставе, которые вызывают изменения статики и походки больного ребёнка. Эти изменения в свою очередь в дальнейшем по мере роста ребёнка способствуют развитию стойких вторичных деформаций других отделов скелета. Кроме этого у ребёнка формируется стереотип патологической походки. В настоящее время у ортопедов не вызывает споров мнение, что хирургическое вмешательство является единственно возможным способом радикального лечения больных со сформировавшимся патологическим вывихом бедра. В нашей клинике при лечении детей с патологическим вывихом бедра руководствуются принципом раннего хирургического лечения. Известно, что большинство детей с данным заболеванием перенесли гематогенный остеомиелит в первые 1 - 3 месяцы жизни. Учитывая, что со времени стихания воспалительного процесса до момента хирургического вмешательства должно пройти не менее 1 - 2 лет, мы начинаем оперировать этих детей с 1,5 - 2 годовалого возраста. В этом возрасте у больных детей ещё не сформированы грубые вторичные деформации, а процессы регенерации хорошо выражены. Из вышеуказанных 102 детей 63 больным были произведены хирургические вмешательства. Около трети из них (19 детей) были в возрасте до 3 лет. Предварительный анализ результатов лечения показывает, что анатомо-функциональные показатели лучше в группе детей прооперированных в более раннем возрасте (2 - 3 года).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТАРАННОЙ КОСТИ

С.Ю.Истомин В.Г.Дрягин.

Челябинская городская клиническая больница № 3

Переломы таранной кости встречаются нечасто, но, когда они происходят, их последствия могут быть печальными. Более или менее единого мнения у специалистов в отношении переломов таранной кости нет. Сторонники оперативного способа отмечают большее количество несращений и аваскулярных некрозов при консервативном лечении. В тоже время несоблюдение базовых принципов и применение неадекватных оперативных методик может привести к ещё большему нарушению ненадёжного кровообращения тела таранной кости и, тем самым, к увеличению аваскулярных некрозов.

В нашем отделении за прошедшие 5 лет (1998-2002) мы имеем 32 наблюдения перелома таранной кости. В двух случаях (6,3%)переломы были двусторонние.24 переломов

(75 %) таранной кости были изолированными. В 8 случаях(25%)-сочетались с переломами других костей стопы и лодыжек. Один перелом(3,1%) был открытым.

В практической работе мы используем классификацию Соltart(1952).

Перед началом лечения необходимо тщательное обследование.В клиническом обследовании, помимо сбора анамнеза и физикального исследования, особое внимание мы уделяем определению степени повреждения мягких тканей.

Рентгенологическое обследование включает в себя боковую, переднее-заднюю, косую проекции, в редких случаях проекции Бродена, позволяющие дополнительно исследовать подтаранный сустав.

Таранная кость на 60% покрыта хрящом, поэтому практически любой её перелом является внутрисуставным. Следовательно, при лечении любого перелома таранной кости необходимо достижение полной анатомичной репозиции. Исходя из этого, попытки закрытой репозиции перелома шейки типа 2 и 3 мы считаем недопустимыми.

Консервативное лечение в виде обычной гипсовой иммобилизации на срок 6-8 недель возможно при переломах шейки таранной кости без смещения типа 1.

Во всех остальных случаях - лечение оперативное и немедленное. Операция может быть отложена только в случае тяжелой политравмы, в таких случаях производится закрытая репозиция, конечности придается возвышенное положение, по стабилизации состояния - операция. Стремимся максимально оперировать в первые сутки.

При операции мы используем наружный доступ, а в случаях перелома внутренней лодыжки - внутренний доступ к таранной кости.

После анатомичной репозиции и предварительной фиксации спицами Киршнера осуществляем окончательный синтез двумя винтами 4,5 и 4,0.

В трех случаях, ввиду многооскольчатого характера перелома, фиксация спицами была окончательной.

При переломах 3 типа мы также склоняемся к оперативному лечению, заключающемся в максимально возможной репозиции, фиксации винтами и спицами, с предполагаемым в последующем выполнением артродеза, в случае неудовлетворительного результата. Категорически возражаем как против астрагалэктомии, так и большеберцово-пяточного артродеза, как крайне нефизиологичных операций, приводящих либо к нестабильности с болевым синдромом в первом случае, либо к неоправданному укорочению конечности во втором случае. Первичные артродезы не производились.

При подозрении на перелом крыши таранной кости (Dome-переломы) обязательно выполняем компьютерную томографию стопы в коронарной плоскости(2 случая-6,3%). При подтверждении диагноза - операция, заключающаяся либо в рефиксации крупного костно-хрящевого фрагмента винтами, либо в удалении мелкого фрагмента.

После любого вмешательства накладываем гипсовую лонгету от 6 до 12 недель. Швы снимаем на 12 день.

При переломах типа 1 и 2 -ранние занятия лечебной физкультурой.

Инфекционных осложнений не было. Наблюдение в сроки от 6 месяцев до 2 лет:

3 случая (9,4%) аваскулярного некроза при переломах тела таранной кости. Эти осложнения мы связываем, в основном, с поздним обращением больных в отделение и, соответственно, поздним вмешательством(1больной-3 сутки,1-7 дней,1-1,5 месяца).

Тем не менее, считаем, что при свежей травме даже в случаях тяжелых переломов тела таранной кости необходимо произвести первоначальный остеосинтез и лишь через 6-8 месяцев в случае неудовлетворительного исхода думать об артродезе.

Таким образом, приоритетным способом лечения переломов таранной кости мы считаем оперативный и рассматриваем консервативное лечение, как исключение, допустимое лишь в некоторых случаях.