на первую страницу

ОЦЕНКА РЕАКЦИИ ОПОРЫ ПРИ СТАТИЧЕСКОМ ДИНАМОМЕТРИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ В НОРМЕ.

Е.А. Назаров, А.В. Селезнев.

Рязанский Государственный медицинский университет им. И.П. Павлова.

Цель исследования: изучить характер распределения нагрузок на нижние конечности и отдельные участки стопы при статическом исследовании биомеханики.

Материалы: 20 практически здоровых людей (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 19 до 23 лет.

Метод исследования: динамометрический. Использован аппарат собственной конструкции.

Результаты: распределения нагрузки на обе ноги и отдельные ее участки значительно колебались во времени (между левой и правой ногой – до 90%, между передним и задним отделами стопы – до 20%). Разница между суммарной нагрузкой за все время измерения на левую и правую стопы от пациента к пациенту варьировала от 0,6 до 11%, составляя в среднем 7,2%. Суммарная нагрузка на передний и задний отделы стопы отличались у разных пациентов: 37-63% (в среднем 48%) веса приходилось на пяточную область. Распределение нагрузок на переднелатеральный и переднемедиальный отделы обеих стоп также оказались вариабельны. Так, у 16 из 20 пациентов преобладала нагрузка на переднемедиальный отдел (в среднем на 15%), у четырех вес между I и V плюсневыми костями распределялся примерно одинаково. Половых различий в распределении веса по результатам исследования реакции опоры при статическом исследовании не выявлено.

ВЫВОДЫ: Значительные колебания распределения веса на нижние конечности во время проведения динамометрии связаны с физиологической реакцией изменения позы тела. Вес тела на левую и правую ноги в норме распределяется несколько асимметрично. Вес тела на задний, переднее-медиальный и переднее-латеральный отделы стопы распределяется также неравномерно: большая нагрузка приходится на пяточную область, меньше на переднемедиальный и еще меньше – на переднелатеральный отделы ипсилатеральной стопы.

РАННЯЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ И ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ.

Ю.И.Налапко.

Луганский государственный медицинский университет, Луганск, Украина.

Результаты исследований, проведенных на экспериментальных животных, показали, что умеренная гипотермия может оказывать положительное влияние на регрессирование неврологического дефицита при черепно-мозговой травме. В то же время известно, что гипотермия вызывает нарушения коагуляции, периферическую вазоконстрикцию, кислотно-основные расстройства, сердечные аритмии, иммунодепрессию. Комплекс данных реакций приводит к развитию ранних посттравматических осложнений (ДВС-синдром, резкая артериальная гипотензия и пр.). Цель работы. Изучить зависимость показателей температуры оболочки тела при госпитализации в стационар и частоты вторичных гнойно-септических осложнений при политравме. Материалы и методы. Исследование выполнено в клинике интенсивной терапии в период с 1.02.2002 г. по 31.01.2003 г. За данный период было госпитализировано 164 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. В данную группу вошли 68 женщин (41,5%) и 98 мужчин (58,5%). Измерение температуры оболочки тела (в подмышечной впадине) проводилось в течение первых 30 минут пребывания в стационаре. В структуре травм преобладали головного мозга и черепа (103 наблюдения - 62,8%), повреждения скелета (у 85 пострадавших - 51,8%), торакальная (37 - 22,6%) и абдоминальная (42 - 25,6%) травма. В связи с наличием специфических центральных механизмов терморегуляции пациенты, имевшие тяжелую черепно-мозговую травму со сдавлением мозга, из исследования исключались. В течение 28 посттравматических суток проводилось изучение частоты вторичных гнойно-септических осложнений: нозокомиальной пневмонии, инфекции мочевых путей, кожи, катетер-ассоциированных и ЛОР-инфекций. Результаты. В течение первых 28 посттравматических суток гнойно-воспалительные осложнения развились у 94 пациентов (57,3%). Однако встречаемость этих осложнений у пациентов, имевших при поступлении в стационар гипо- и нормотермию, существенно различалась. Данные показатели отражены в таблице.

При анализе структуры осложнений отмечено, что наиболее часто возникали воспалительные осложнения дыхательной системы - гнойный трахеобронхит (65,6%), нозокомиальная пневмония (21,3%). На втором месте по частоте находились заболевания мочевыводящих путей (33,0%). Посттравмаические менингоэнцефалиты, синуситы и инфекции кожи наблюдались гораздо реже (2,1 - 6,4%). Вывод. Ранняя посттравматическая гипотермия тяжелой степени (менее 35,8 град.С) ассоциируется с повышенным риском осложнений сочетанной травмы: трахеобронхита, нозокомиальной пневмонии и инфекции нижних мочевых путей. Несмотря на некоторые возможные положительные элементы общей гипотермии, данный фактор следует максимально рано купировать уже на догоспитальном этапе оказания помощи.

МЕТОД ВЫБОРА ПРИ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ СТОПЫ.

Д.А. Огурцов.

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

Самарский государственный медицинский университет.

По данным отечественной и зарубежной литературы повреждения голеностопного сустава составляют от 6 до 21% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Травмы голеностопного сустава в значительной мере снижают профессиональную работоспособность пострадавших, а в некоторых случаях даже приводят к инвалидности, иногда в молодом возрасте.

Повреждения костных и мягкотканных образований ведут к развитию вторичных изменений в суставах, дегенеративно-дистрофическим процессам, структурной перестройке как поврежденных, так и интактных тканей голеностопного сустава, что в конечном итоге приводит к его функциональной недостаточности и к контрактуре.

Большинство исследователей согласны с утверждением, что слагаемыми успешного исхода лечения повреждений голеностопного сустава являются точная репозиция, надежная фиксация и ранняя функция поврежденной конечности. Несмотря на большой арсенал средств, которыми владеют современные травматологи, частота неудовлетворительных исходов лечения данной патологии составляют при консервативном лечении 11%, при оперативном - 15%. В то же время тенденции к снижению не наблюдается. Это связано, прежде всего, со сложностью точной адаптации отломков, удержания их в этом положении до полного сращения, а также особенностью анатомического строения, функциональной активностью больных, значительными нагрузками на голеностопный сустав, высокими функциональными притязаниями пациентов. Неудовлетворительные исходы лечения также напрямую зависят от появления смещающих сил, постоянно действующих на голеностопный сустав в процессе функционирования конечности.

Учитывая всё вышесказанное, в нашей клинике разрабатываются и обосновываются чёткие показания и тактические подходы к консервативным и оперативным методам

лечения сложных лодыжечных переломов, основанные на оценке тяжести повреждений мягкотканных структур и костных образований.

В процессе научного поиска нами изучается и внедряется новый этапный метод репозиции, учитывающий все многогранные виды смещения при сложных переломовывихах стопы, а их возникает свыше 20, с доминантным вниманием на ротацию, поскольку данный вид смещения не регистрируется при R - графии. Проанализирован опыт диагностики и ведения больных с переломовывихами стопы, находившихся на лечении в клинике травматологии и ортопедии СамГМУ. Изучается анамнез 126 больных с переломовывихами стопы и отдалйнные результаты их лечения сроком до 1 года. Повторное обследование пациентов включало в себя: тщательно собранный анамнез и жалобы, клиническое обследование (походка, состояние капсульно-связочного аппарата, наличие или отсутствие отека мягких тканей, связь его с физической нагрузкой, определены функции голеностопного сустава) рентгенологическое обследование, УЗ-диагностика.Анализ результатов лечения сложных повреждений голеностопного сустава консервативным способом демонстрирует, что к прежней работе возвращаются 55% пациентов, а после оперативного ведения - 50% пострадавших. Таким образом, в выборе лечебной тактики у больных со сложными лодыжечными переломами необходим взвешенный подход, так как оперативное лечение более затратное и дорогостоящее, требующее повторного вмешательства по удалению металлофиксаторов, а это не всегда оправданно в современных экономических условиях.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ОСЕВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

Б.А.Пустовойт, А.И.Белостоцкий.

Институт патологии позвоночника и суставов им.проф.М.И.Ситенко АМН Украины.

 Посттравматические осевые деформации нижней конечности (варус, вальгус) представляют собою патологию с грубым нарушением биомеханики нижней конечности, которая вызывает разрушение коленного сустава – гонартроз. Осевые фронтальные деформации, превышающие угол 8 градусов на варус или вальгус нуждаются в коррекции. Одним из методов выбора коррекции являются полуцилиндрические высокие (на большеберцовой кости) или надмыщелковые (на бедренной кости) корригирующие остеотомии.

 В своей практике полуцилиндрическую остеотомию мы применяем с 1985 года. Для проведения высокой корригирующей полуцилиндрической остеотомии ББК нами применяется вариант «выпуклой» остеотомии, а для операции в надмыщелковой области бедренной кости вариант «вогнутой» остеотомии. Залогом успеха при проведении высокой полуцилиндрической остеотомии является строгое соблюдение дугообразной формы сечения кости. Выполнить это условие можно при наличии инструментария, имеющего кривизну, которая соответствует дугообразному – полуцилиндрическому сечению кости. К таким инструментам, мы относим полуцилиндрические долотья и шаблоны-направители. Попытки применить для проведения полуцилиндрической остеотомии пилы не дали положительного результата. Нами разработан, изготовлен и опробован набор долотьев полуцилиндрического сечения различного радиуса кривизны.

 Первым упомянутым в литературе шаблоном-направителем для долота был инструмент Maquet. Нами было разработано и испытано девять конструкций шаблонов-направителей. В ходе работы над ними был испытан вариант предварительного сверления кости через шаблон-направитель в сагиттальном направлении с завершением остеотомии долотом заданной кривизны. При этом были испытаны сверла различного диаметра и шаблоны-направители разного радиуса кривизны и длины направляющего канала. Результатом работы явилась современная методика проведения полуцилиндрической корригирующей остеотомии ББК и бедренной кости в области коленного сустава при фронтальных деформациях.

 За последние 15 лет нами было проведено 269 операций на ББК (256 при деформации варус и 13 – вальгус), 32 операции на бедренной кости (30 - вальгус, 1 – варус, 1 – посттравматическая сгибательная контрактура), всего 301.

. Считаем, что проведенное количество операций – 301 (за 15 лет) и полученные положительные результаты (неудовлетворительные - 3,25%) применения полуцилиндрической остеотомии позволяют сделать следующие выводы:

-           полуцилиндрическая остеотомия – универсальное вмешательство, позволяющее производить коррекцию фронтальных деформаций в области коленного сустава на бедренной и ББК;

-           полуцилиндрическая остеотомия – позволяет производить коррекцию деформаций без иссечения участков костной ткани;

-           поверхности остеотомированных фрагментов кости конгруэнтны по плоскости соприкосновения, что создаёт хорошие условия для их сращения;

-           плоскость остеотомии, при определённых способах фиксации остеотомированных костных фрагментов, способствует проведению дополнительной коррекции деформации в послеоперационном периоде;

-           полуцилиндрическая остеотомия продолжает оставаться методом выбора лечения фронтальных деформаций коленного сустава.

ПРИЧИНЫ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ.

В.Ф.Павлов, Н.А.Пахомова, П.М.Вязов, О.И.Сорокин.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Центральная клиническая медико-санитарная часть г.Ульяновск, Россия.

Внедрение современных методов лечения в травматологии несомненно положительно влияет на исходы лечения пострадавших. И все же среди этой категории больных, к большому сожалению, высок процент инвалидности. Причинами ее по нашему мнению, могут стать тактические ошибки в определении методов лечения, технические ошибки при выполнении оперативного вмешательства, а также в процессе

дальнейшего амбулаторного лечения.

Нами проведен анализ причин инвалидности больных ,с переломами длинных трубчатых костей конечностей, лечившихся в специализированных лечебных учреждениях г. Ульяновска. Всего освидетельствовано 156 пострадавших, основную группу которых составили лица, получившие травму в быту (78,2%). По годам просматривается тенденция снижения производственных

травм (21,8%) , что объясняется значительным спадом производства. Консервативное лечение было применено 45 больным (28,8%), оперативно 111 (71,2%). Основными ошибками при консервативных методах лечения являлись:

-интерпозиция мягких тканей (11 больных) ;

-неустраненное смещение отломков и наличие значительного диастаза между ними (20 больных);

-раннее снятие гипсовой повязки при отсутствии консолидации перелома (11 больных);

-вторичное смещение отломков (3 больных).

Указанные дефекты лечения привели к несращению переломов и развитию ложных суставов.

При изучении историй болезни больных с оперативным методом лечения выявлены ошибки:

-нестабильный остеосинтез 38 больных;

-значительный диастаз между отломками- 36 больных;

-раннее снятие гипсовой повязки или ее отсутствие при несросшихся переломах

- 20 больных;

-технические погрешности при оперативных вмешательствах, а также упущение оптимальных сроков в выполнении их 17 больных.

Перечисленные дефекты привели в дальнейшем к замедленной консолидации отломков (66 больных), развитию ложного сустава (13 больных), к развитию гнойных осложнений и некроза краев раны (21 больной), к миграции штифтов или излому металлоконструкций (11 больных). Эти дефекты в лечении больных мы склонны объяснить, прежде всего низкой квалификацией травматологов - ортопедов, отсутствием у последних четкого представления об остеогенезе при переломах, неумением правильно трактовать рентгенологические данные в процессе лечения переломов, игнорированием сроков консолидации переломов костей с учетом объективных условий, отрицательно влияющих на процесс костеобразования.

И, как следствие этих ошибок, прошедших МСЭК 94 больным была установлена 2 группа инвалидности, 62 больным - 3 группа.

В дальнейшем все эти больные перенесли повторные оперативные вмешательства по устранению возникших осложнений, при которых широко использовались метод внеочагового дистрационно - компрессионного остеосинтеза, костная аутопластика, секвестроэктомия. Прослежены исходы повторного лечения у 112 больных (77,8%). Сращение переломов наступило у 106 больных. У 10 больных отмечено развитие хронического остеомиелита при наличии консолидации перелома.

ВЫВОДЫ:

1. Дефекты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей приводят к стойкой утрате трудоспособности.

2. Лечение больных с данными переломами остается трудной задачей, требующей широких знаний и представлений о процессе остеогенеза.

3. Необходимо дальнейшее совершенствование методов лечения названной категории больных с использованием современных металлоконструкций, аппаратов внешней фиксации.

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

 ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

И.О. Панков.

Научно-исследовательский центр Татарстана

"Восстановительная травматология и ортопедия",

Россия, Казань.

Внутрисуставные переломы области коленного сустава относятся к тяжелым переломам костей конечностей. В эту группу входят переломы дистального суставного конца бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой костей. Согласно международной классификации (Miieln etc.), такие переломы подразделяются на неполные внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, полные внутрисуставные и внутрисуставыне оскольчатые переломы.

Неблагоприятные исходы лечения переломов области коленного сустава, по данным различных авторов, составляют от 6-14 до 33,3%. Выход на инвалидность достигает 6,1-34,8%. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время является методом выбора при лечении большинства внутрисуставных переломов костей конечностей. Методики ЧКОС позволяют достичь репозиции с устранением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период срастания костной

и мягких тканей. Кроме того, аппарат Илизарова позволяет осуществить, в большинстве случаев, закрытый остеосинтез без нанесения дополнительной травмы и не нарушая кровообращения поврежденного сегмента конечности. Существенным недостатком закрытого чрескостного остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости является отсутствие ревизии коленного сустава и, как следствие этого, несвоевременная диагностика возможного повреждения менисков и связочного аппарата коленного сустава. В научно-исследовательском центре Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия" (НИЦТ "ВТО") разработана и успешно применяется методика чрескостного остеосинтеза переломов области коленного сустава спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации на основе метода Илизарова, созданы оригинальные компоновки аппаратов. Методика включает применение сочетания спиц и костных стержней, которые закрепляются на опорах аппарата и подвижных репозиционных узлов, позволяя достичь репозиции и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей. Особенностью является предшествующая окончательной репозиции перелома артроскопия коленного сустава, которая обеспечивает диагностику возможного повреждения менисков и связочного аппарата сустава и выполняет ряда лечебных манипуляций. Срок лечения аппаратом составил, в среднем, 8 недель. В отделении неотложной травматологии НИЦТ "ВТО" в течение последних 10 лет (1996-2002 г.г.) находилось на лечении 62 пациента с различными типами внутрисуставных переломов области коленного сустава. Результаты изучены у 54 пациентов. Сроки наблюдения - от 1 года до 10 лет после травмы. Общий срок лечения составил от 4,5 до 9 месяцев и зависел как от типа и характера перелома, так и от возраста пациентов. Исходы оценены как отличные у 15 (27,8%), хорошие - у 30 (55,5%), удовлетворительные

- у 8 (14,8%). У 1 пациента результат оценен как неудовлетворительный и был связан с замедленной консолидацией перелома и образованием углообразной деформации в области повреждения, что потребовало повторного оперативного вмешательства.

Практически все пациенты вернулись к прежнему труду и образу жизни. Полученные удовлетворительные исходы у 8 связаны с тяжелыми оскольчатыми и импрессионно-компрессионными переломами, что явилось причиной развития в послеоперационном периоде артроза деформирующего коленного сустава.

ЧРЕКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО СУСТАВНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

И.О. Панков.

Научно-исследовательский центр Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия", Россия, Казань.

Лечение переломов дистального суставного конца плечевой кости представляет значительные трудности. Неблагоприятные исходы таких переломов, по данным различных авторов, составляют от 9 до 40%. Первичный выход на инвалидность достигает 18-20%.

Основной метод лечения таких переломов - оперативный. Он направлен на обеспечение репозиции с устранением всех видов смещения, восстановление конгруэнтности в локтевом суставе и стабильной фиксации на период срастания. Однако остеосинтез погружными конструкциями вызывает необходимость иммобилизации локтевого сустава гипсовой лонгетой или иной фиксирующей повязки в репозиционном положении до консолидации перелома. Нередко такая длительная фиксация сустава приводит к развитию стойких контрактур, которые требуют длительного лечения.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову является методом выбора при лечении около- и внутрисуставных переломов костей конечностей. Метод ЧКОС обеспечивает, в большинстве случаев, закрытую репозицию перелома, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, стабильную фиксацию отломков. Кроме того, он дает возможность раннему началу движений в суставе, не снижая стабильности остеосинтеза. Последнее является профилактикой развития контрактур суставов.

 В отделении неотложной травматологии Научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия" (НИЦТ "ВТО") разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации при различных типах переломов дистального суставного конца плечевой кости (получено положительное решение по заявке на изобретение Госпатента РФ). Методика предусматривает проведение спиц и введение костных стержней в крупные отломки и закрепление их на опорах аппарата и подвижных репозиционных узлах. Срок фиксации зависел от типа и характера перелома и составил от 7 до 10 недель с момента операции.

В отделении неотложной травматологии НИЦТ "ВТО" за период с 1992 по 2002 годы находились на лечении 22 пациента с переломами дистального суставного конца плечевой кости. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации применен у 20 пациентов. У 2 осуществлен остеосинтез спицами.

Изучены исходы лечения у 16 пациентов, которым был применен метод ЧКОС аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации. Результаты оценены как отличные у 4, хорошие - у 9, удовлетворительные - у 3 пациентов. Все пациенты вернулись к труду с восстановлением привычного образа жизни.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

И.О. Панков.

Научно-исследовательский центр Татарстана Восстановительная травматология и ортопедия, Россия, Казань.

Переломо-вывихи проксимального конца плечевой кости относятся к одним из наиболее тяжелых видов повреждения костей конечностей. Данные литературы о частоте таких переломов весьма скудны. Лечение переломо-вывихов плечевой кости в силу определенных анатомо-биомеханических особенностей представляет значительные трудности. Лечение таких переломов в настоящее время, преимущественно, оперативное и заключается в открытой репозиции с одномоментным вправлением головки плечевой кости и остеосинтезе плеча погружными конструкциями. При этом рядом авторов отмечаются значительные трудности в выполнении репозиции и обеспечении стабильной фиксации перелома с удержанием головки в суставной впадине лопатки Впервые Г.А. Илизаровым с соавторами в 1982 году опубликовано сообщение об успешном применении метода чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова при переломо-вывихах плеча. При этом отмечены благоприятные исходы лечения. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время является методом выбора при лечении большинства около- и внутрисуставных переломов костей конечностей благодаря возможности обеспечения в большинстве случаев закрытой репозиции и стабильной фиксации на период срастания костной ткани и капсулярно-связочного аппарата сустава.

В Научно-исследовательском центре Татарстана Восстановительная травматологи и ортопедия (НИЦТ ВТО) метод Г.А. Илизарова получил дальнейшее развитие. В отделении неотложной травматологии центра разработана методика чрескостного остеосинтеза и создан стержневой аппарат внешней фиксации для лечения переломов и переломо-вывихов проксимального конца плеча (патент РФ 2163103). Устройство компактно, удобно, обладает достаточными репозиционными возможностями при стабильной фиксации. В отделении неотложной травматологии НИЦТ ВТО в 1992 по 2002 годах находились на лечении 12 пациентов с переломо-вывихами проксимального конца плечевой кости, которым был применен методчрескостного остеосинтеза. Возраст пациентов - от 35 до 72 лет. Закрытый ЧКОС удалось осуществить троим пациентам. У 9 - имело место открытое вправление вывиха головки плечевой кости, репозиция перелома с фиксацией аппаратом. У этих пациентов оперативному вмешательству предшествовала безуспешная попытка бескровного вправления вывиха. Связано это с определенными возрастными изменениями головки плечевой кости, а также имевшими место значительными смещениями головки плеча и ее ущемлением в тканях. Завершается операция закрытием раны в случаях открытого вправления переломо-вывиха, введением костных стержней с установкой опор аппарата в области надплечья и отломков плечевой кости. Срок фиксации аппаратом составил 7-9 недель Изучены исходы лечения у 9 пациентов с переломо-вывихами проксимального конца плечевой кости. Сроки наблюдения - от 1 года до 8 лет. Исход определен как отличный с полным восстановлением функции конечности у 1 пациента, у 5 достигнуты хорошие и у 3 - удовлетворительные результаты лечения. Полученные благоприятные исходы лечения позволяют считать чрескостный остеосинтез методом выбора при лечении пациентов с переломо-вывихами проксимальногоконца плечевой кости.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОКРОВИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

С.П. Парсков В.Г. Дрягин.

Городская Клиническая больница № г.Челябинск.

Цель: анализ эффективности заготовки аутокрови пациентам, с предстоящей операцией тотальное эндопротезировании тазобедренного сустава.

Плановая заготовка аутокрови проводилась пациентам, поступившим в стационар в плановом порядке после лабораторно-инструментального обследования, консультаций специалистов. Объем заготовки аутокрови решался индивидуально и коллегиально между лечащим травматологом, ответственным трансфузиологом и анестезиологом, а также с добровольного согласия пациента. Заготовка производилась при показателях крови не ниже Hb-110 г/л, Эр-3,5млн.,Ht-35. Возраст пациентов не превышал 75 лет. Эксфузия производилась двукратно через 2-3 дня в стандартные пакеты-гемоконы с консервантом глюгицир. Возмещался объем раствором полиглюкина 200 мл и энтеральным питанием. На следующие сутки после эксфузии обязательный клинико-лабораторный контроль показателей крови. Таким образом, за 7 суток заготавливали до 1000 мл аутокрови. На день оперативного лечения Hb(гемоглобин) составлял в среднем 100(12 г/л, Ht (гемотакрит) в среднем 30(3.

Выбор метода анестезии осуществляли индивидуально после проведенных бесед с учетом пожелания пациента и индивидуальных противопоказаний. Проводили либо спинномозговую анестезию, либо общий наркоз с использованием релаксантов и респиратора РО-6. Оперативное лечение проходило на фоне умеренной гипотензии со снижением АД от 15 до 30% от рабочего в зависимости от индивидуальных компенсаторных возможностей. Кровопотеря составляла от 800 до 1300 мл. Основные этапы, на которых происходила массивная кровопотеря, это в меньшей степени установка чашки протеза и в большей степени при установке ножки протеза.

Исходно потери возмещали изотоническим солевым раствором в объеме до 1200 мл, раствором крахмала (стабизол, рефортан) до 1000мл, донорской свежезамороженной или замороженной плазмой в объеме от 250 до 600мл. Трансфузию аутокрови начинали на этапе установки ножки протеза практически на фоне полной остановке кровопотери. В конце операции Hb -93(10 г/л. С учетом потерь по дренажам, динамикой контроля показателей красной крови самые низкие цифры гемоглобина отмечены на 3-6 сутки и достигали 78(3 г/л. Средние показатели гемоглобина колебались в пределах нормы от 90 до100 г/л. Дополнительных трансфузий эритроцитарной массы не проводилось. Самостоятельная стабилизация показателей красной крови происходила к 12-14 суткам при нормальном энтеральном питании с дополнительным назначением препаратов железа (фенюльс). Оценка результата: проведя анализ 63 историй можно говорить о высокой эффективности заготовки аутокрови, не говоря уже о минимизации трансфузионных осложнений таких как: инфицирование гемотрансмиссивными инфекциями, биологическая иммуносупрессия, конфликт трансплантат против хозяина.

К ВОПРОСУ О ПОДГОТОВКЕ ОРТОПЕДОВ-ТРАВМАТОЛОГОВ.

М.В. Паршиков, С.Е. Никитин.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ,

Государственное экспериментальное предприятие ''ЦИТО''.

Высокий ли уровень подготовки травматологов-ортопедов на сегодняшний день?

1. С одной стороны "ДА". Специалист, вышедший из стен ВУЗов и НИИ, а именно они занимаются этой подготовкой, владеет диагностикой, клиникой и методами лечения многих травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Но каких травм и заболеваний? Тех, которые он видел и принимал участие в лечении. В тоже время известно, что кафедры и НИИ, в первую очередь - это стационарная помощь. Очень часто там проходят лечение пациенты с тяжелыми травмами и редкими заболеваниями. Знание о них очень полезно.

Однако, вдальнейшем часть молодых специалистов продолжают свою профессиональную деятельность в амбулаторной сети (травмпункте либо поликлинике), где они остаются с больными один на один. И в этой ситуации полученных базовых знаний не всегда хватает, им приходится иметь дело с так называемыми "амбулаторными" травмами и заболеваниями, устанавливать первичный диагноз, самостоятельно обследовать и принимать решение о тактике и объеме лечения.

К сожалению, этим проблемам, при их подготовке, уделяется незаслуженно мало внимания, особенно этой касается различной ортопедической патологии. Если специалист "ищущий" - он прочтет, разберется. А если нет?

2. Известно, что при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата для окончательного положительного результата недостаточно только квалифицированно провести хирургическое лечение, необходим полноценный и реабилитационный период. И кто, как не врач травматолог-ортопед должен это хорошо знать. В тоже время на практике нередко получается, что больной выписавшись из стационара под наблюдение амбулаторного специалиста не знает чем заниматься, и как себя вести.

Причина - не знакомы некоторые из них с особенностями, а тем более с деталями, постстационарного лечения.

Этому вопросу при их подготовке так же требуется уделять большее внимание.

3. В последнее время во всем мире для улучшения результатов и, что не менее важно, для повышения комфортности лечения, которое часто бывает достаточно долгим, в сам его процесс и реабилитацию включают использование различных вспомогательных средств, так называемых конструкций "малой" ортопедии, главным образом, ортезов.

В нашей стране до 90-ых годов такой возможности практически не было. И только в последние 10-15 лет положение изменилось: появились зарубежные и отечественные аналоги. Несмотря на видимую простоту и очевидность эти приспособления имеют особенности и тонкости как в самих конструкциях, так и в технологии использования. Часто эти тонкости определяют эффективность их применения, а нередко и результат всего лечения.

Однако, по опыту можно сказать, что части специалистов это не известно. Мало знать о существовании таких изделий, надо ими овладеть и уметь применять.

Данным вопросам также необходимо определенное внимание при подготовке травматологов-ортопедов.

Это не все проблемы, которые нужно решить, для повышения уровня, выпускаемых специалистов, но решение хотя бы поднятых, по нашему мнению, позволит приблизиться к этому.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ: ПРИЧИНЫ И ПРОФИЛАКТИКА.

М.В. Паршиков, А.В.Попов, С.Н.Хорошков.

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Продольное и продольно - поперечное плоскостопие одни из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Из многих причин возникновения этой патологии отдельно нужно выделить - переломы и переломовывихи в области голеностопного сустава и костей стопы.

По поводу посттравматического плоскостопия пациенты, как правило, обращаются к специалистам неоднократно. Однако, часть врачей мало знакомы с тактикой его лечения и их больные не получают в полном объеме адекватную коррекцию. Только при выраженных деформациях направляют их в стационары, где осуществляются различные реконструктивные операции.

Все это свидетельствует на необходимость уточнения причинно- следственных связей и конкретизации, профилактических мер при посттравматическом плоскостопии. С этой целью мы обследовали более 800 больных в возрасте от 32 до 64 лет с различными формами распластанности. У 57 из них деформация сформировалась после травмы. При этом у 35 человек выявлено продольно-поперечное плоскостопие, а у 21 продольное.

В анамнезе у 12 пациентов отмечались переломы пяточной кости, у 6 переломовывихи в суставе Лисфранка и у 38 переломы и переломо - вывихи в голеностопном суставе (переломы таранной кости, лодыжек с подвывихами и вывихами стопы).

При рентгенологической характеристике восстановления анатомии (точная репозиция и консолидация) наблюдалась в 42 случаях, в то время как в 7 выявлены неправильно сросшиеся переломы, в 5 сохранялся умеренный подвывих стопы кнаружи. А в 2 отмечался не вправленный вывих в суставе Лисфранка.

Разбор причин формирования плоскостопия позволил нам всех обследованных разделить на две группы. В первой группе (больные с восстановленной анатомией) развитие заболевания носило в основном функциональный характер.

Во второй группе в результате травмы распластанность имела необратимые как анатомические, так и биостатические и биомеханические предпосылки.

Общим для обеих групп являлось ослабление силы сухожилий передней и задней большеберцовых мышц, развитие деформирующего артроза (более быстрое у пациентов второй группы) и прогрессирование деформации. Хотелось бы отметить, что давность травмы у больных первой группы определяла переход патологического процесса из обратимого в необратимый.

Развитие деформации у пациентов второй группы вполне закономерно и объяснимо специалисту.

Каким же образом патология развилась у "благополучных " больных? Оказалось, что в процессе реабилитации и после завершения консолидации большинство пациентов (31 человек)

вообще не принимали мер по нормализации функции и тонуса поддерживающих мягкотканных структур стопы (ношение специальных ортопедических стелек, ЛФК, и.т.д.) и только 15 были ориентированы на это.Однако объем и характер профилактических мер у них оказался не достаточным: использовались корректоры сводов с заниженной высотой и упругостью. Стопа полностью не выводилась из пронации и вальгуса, нарушался временной фактор коррекции, не всегда использовалась рациональная обувь и т.д.)

Мы убеждены, знание и учет причин развития посттравматического плоскостопия, серьезное отношение к реабилитационному периоду с использованием всего арсенала современных средств "малой" ортопедии позволит во многих случаях избежать этого заболевания.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТОМИИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

М.В. Паршиков, И.Г. Чемянов, А.В. Попов, А.Г. Матвеев, Ю.В. Парахин.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, ГКБ № 59 г. Москвы.

Среди реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава в 80-ые и 90-е годы прошлого века наибольшее распространение получили различные виды остеотомий проксимального отдела бедренной кости: медиализирующая, варизирующая, вальгизирующая и деторсионная. При чем многими ортопедами отмечался длительный положительный терапевтический эффект от проводимых операций, обусловленный комплексом биологических и механических факторов: улучшение микроциркуляции, пересечение чувствительных нервных стволов, уменьшение напряжения мышц, декомпрессия, изменение оси нагрузки на головку бедренной кости, улучшение конгруэнтности суставных поверхностей.

Несмотря на патогенетический характер проведенного лечения у части пациентов патологический процесс прогрессировал и приводил к тяжелой инвалидности. Единственно эффективным методом радикального лечения данной категории больных является тотальное эндопротезирование. Однако, из-за сформировавшейся деформации проксимального конца, имплантацию бедренного компонента технически исполнить крайне сложно.

На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, на базе 59 ГКБ г.Москвы нами были проанализированы результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 14 больным (5 мужчин, 9 женщин), в возрасте от 42 до 63 лет, которым ранее были выполнены остеотомии проксимального конца бедренной кости: 6 - медиализирующие, 2 - вальгизирующие, 5 - варизирующие и 1 - деторсионная. При осуществлении последних трех видов остеотомий обязательно присутствовал элемент медиализации дистального фрагмента. Использовались тотальные имплантаты следующих фирм: "ЭСИ" - 8, "Биомет" - 2, "Композит" - 4.

При планировании операции обращалось внимание на деформацию проксимального отдела бедренной кости, в первую очередь, во фронтальной плоскости, которая приводила к уменьшению свободного имплантационного пространства. Также учитывалось изменение формы сечения бедренной кости, за счет ранее проведенной деторсии, и уменьшение свободного промежностного расстояния.

Интраоперационно, после резекции головки и шейки визуально оценивалась анатомия канала проксимальной части бедренной кости - форма его сечения и поддерживающие костные поверхности (дуга Адамса, наружный, передний и задний кортикальные пластины). Для установки ножки эндопротеза предусматривалась выборка выступающих поддерживающих участков выше предшествующей остеотомии и придание правильной формы костно-мозговому каналу на протяжении, соответствующему ее длине. В случаях снижения прочностных характеристик вертельной и подвертельной областей использовались имплантанты малого диаметра для обеспечения прочного внедрения и жесткой фиксации в месте "устья" остеотомии. Вертлужный компонент устанавливали согласно известным рекомендациям.

Отдаленные исходы в сроки до 3 лет показали положительный эффект от проведенных операций у 12 больных. В то же время для достижения стойкой стабильности имплантата в резко деформированном проксимальном конце бедренной кости необходимо отдавать предпочтение цементным системам эндопротезирования.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕФЕКТОВ ГОЛЕНИ.

Н.В.Петров.Г.М.Кавалерский,

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Под нашим наблюдением было 36 больных с дефектом большеберцовой кости. Особенностью данной патологии, помимо воспалительного процесса, является сопутствующий дефект мягких тканей, исключающий применение общепринятого лечения костной патологии.

 У 17-х больных имели место костные дефекты до 3-5 см и небольшие по площади дефекты мягких тканей, не превышающим 24 кв.см, что позволяет использовать пластику местными тканями. Небольшая величина костного дефекта позволяет казалось бы ликвидировать его методом монолокального компрекссионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Однако, существенным недостатком этой методики является неизбежная подвижность фрагментов кости при дистракции. Отсутствие покоя в зоне бывшего воспаления способствует рецидиву остеомиелита. Учитывая данное обстоятельство, мы считаем, что при костных дефектах любой величины предпочтение следует отдавать билокальному остекосинтезу. Для создания покоя в зоне бывшего остеомиелита у этих больных производилась одномоментная компрессия отломков за счет временного укорочения конечности. Для компенсации возникшего укорочения у 6 больных был произведен типичный билокальный остеосинтез, а у 11 - по разработанной нами методике, которая заключалась в производстве "Z"-образной остеотомия в проксимальной мета-диафизарной зоне с одномоментным низведением промежуточного фрагмента на аппарате Илизарова на необходимую величину. Образующийся при этом продольный дефект кости замещается пластинами деминерализированного аллотрансплантата.

 У 19 пострадавших дефект кости составил 5-7 см, а дефект мягких тканей занимал значительную площадь, для замещения которого требовалась стебельчатая пластика. У данных больных использован метод кожно-костной ауто-аллопластики, при котором в стебель при его формировании помещается костный аутотрансплантат необходимых размеров, взятый здесь же из крыла подвздошной кости. Для предотвращения лизиса аутокости её окружаем пластинами костного матрикса, который, как известно, обладает остеоиндукционными свойствами, а при специальных методах стерилизации и бактерицидным действием. За время этапной миграции к очагу поражения (3-4 месяца) в стебле формируется единый плотный костный конгломерат, позволяющий заместить дефект кости. Сопутствующий дефект мягких тканей замещается самим стеблем. Отломки на 3-м или на 4-м этапах пластики фиксировались аппаратом внеочагового остеосинтеза, и осуществлялась дистракция для уравнивания длины конечностей. Аппарат не препятствует кожно-костной пластике при временном (на момент операции) снятии части штанг.

 При использовании данных методик положительный результат получен у 33 больных (92%), что позволяет рекомендовать их в практику специализированных отделений.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

Н.В.Петров, Г.М.Кавалерский, А.Д.Калашник, С.В.Бровкин.

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

ММА им.И.М.Сеченова.

При лечении тяжелой травмы предплечья особенно с дефектом мягких тканей имеются две основные проблемы - воспаление и нарушение остеогенеза. При стандартных методах лечения остеомиелит и (или) ложный сустав отмечены более, чем в 40% случаев. Нами разработана методика лечения, дающая возможность в большинстве случаев избежать данных осложнений.

 Под нашим наблюдением было 26 больных с открытым переломом костей предплечья, осложненного дефектом мягких тканей различных размеров - от 4Х6 до 6Х10 см.

 При решении проблемы воспаления методом выбора является устранение дефекта в остром периоде свободной кожной пластикой расщепленным перфорированным аутотрансплантатом, который может быть помещен на любую подлежащую ткань, включая костную. В последнем случае временно образуется грубый спаянный с костью рубец. Но основная цель пластики - профилактика гнойных осложнений - достигнута. Отломки иммобилизируются глубокой гипсовой лонгетой.

 При решении проблемы несращения основное значение при прочих равных условиях придаётся ослаблению остеогнеза из-за нарушения кровообращения в зоне перелома, как следствие посттравматического дефекта мягких тканей. Улучшение местного кровотока, доказанное ангиографическими исследованиями, достигается несвободной кожной пластикой на сосудистой ножке, которая осуществляется в ранние сроки - через 7-10 суток после травмы. Операция заключается в иссечении всех патологических тканей, фиксации отломков стержневым аппаратом и замещении дефекта мягких тканей лоскутом, выкроенным на передней брюшной стенке (итальянская кожная пластика).

 При костном дефекте (3 больных) формируется кожно-костный лоскут. Аутотрансплантат необходимых размеров берется из крыла подвздошной кости, сохраняя его связь с окружающими мягкими тканями. Костный дефект заполняется трансплантатом "конец в конец" с указанной выше внеочаговой фисацией.

 Пораженная конечность дополнительно фиксируется к туловищу гипсовой торако-брахиальной повязкой. Через 4 недели отсекается питающая ножка лоскута и окончательно формируется полноценный кожный покров.

 Таким образом, уже через 5-6 недель после тяжелой травмы предплечья радикально ликвидирован воспалительный процесс, улучшено локальное кровообращение с нормализацией остеогенеза, достигнута стабильная фиксация отломков. Всё это позволило у подавляющего большинства больных (23 из 26) получить положительный результат лечения.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ.

Н.В.Петров, Г.М.Кавалерский, Е.В.Видасова, А.П.Апель, В.В.Ким,

Н.И.Нелин, Ю.Т.Козловский, В.И.Михайленко, В.В.Петров.

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Главный клинический госпиталь МВД РФ.

Наличие локальных военных конфликтов с использованием современного оружия, вызывающего глубокое разрушение всех тканей, диктует необходимость поиска новых способов лечения, направленных в основном на профилактику воспалительных осложнений.

 Под нашим наблюдением было 45 больных мужского пола с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей, поступившие в клинику в сроки от 3 до 20 дней после травмы. В зависимости от способов фиксации отломков все больные были разделены на 2 группы. В первую группу (18 человек) вошли пострадавшие, у которых первичная хирургическая обработка по месту происшествия (г.Моздок) была завершена внеочаговым остеосинтезом с налаживанием активной дренажной системы..Во второй группе (27 человека) отломки были фиксированы гипсовыми лонгетными повязками, и в основном (24 человека) осуществлялось пассивное дренирование послеоперационных ран.

 Была установлена четкая зависимость между способами фиксации отломков, отсутствием дренажей и развитием воспалительных осложнений. Так, у больных 1 группы течение травматической болезни было благоприятное. У них повторные операции потребовались всего у 2 человек. Иная клиническая картина наблюдалась у больных 2 группы. Все они имели осложненное течение травматической болезни и поступили в состоянии средней тяжести и тяжелом с явлениями гиповолемии, интоксикации. Местно отмечались гнойно-некротические раны различной величины с обнажением костных отломков. Таким больным показана активная хирургическая тактика с предварительной интенсивной предоперационной подготовкой, что позволило приступить к оперативному лечению уже через 7-10 дней. Во время операции радикально удаляется очаг воспаления, отломки фиксируются стержневыми аппаратами, налаживается активная дренажная система и рана ушивается наглухо или осуществляются кожно-пластические операции. При гнилостной инфекции (4 больных) раны не ушивались. Почти у всех больных достигнут положительный результат. Повторные операции потребовались у 8 раненых.

 Анализ нашего материала показал, что большинство воспалительных осложнений можно было бы избежать при правильно проведенной первичной хирургической обработке с налаживанием активного дренирования и фиксации отломков аппаратами внеочагового остеосинтеза. При развитии гнойного воспаления необходимо придерживаться активной хирургической тактики с одномоментной ликвидацией ран. Соблюдение этих принципов является залогом успешного лечения данного тяжелого контингента пострадавших.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ГЕМАРТРОЗЕ.

Н.С. Петрович.

Уральская государственная медицинская академия,

Государственное федеральное учреждение науки

Уральский научно-исследовательский институт

Травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина .

Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Екатеринбург, Россия.

Синовиальная жидкость как один из основных органоспецифичных компонентов каждого сустава чутко реагирует изменением своего состава и свойств на любые внутрисуставные процессы. Именно поэтому лабораторное исследование синовии широко используется в диагностике суставной патологии, особенно хронических заболеваний суставов. Что же касается анализа синовиальной жидкости при посттравматическом гемартрозе, то по существу оно ограничено констатацией факта примеси крови.

Цель исследования: определить лабораторные показатели синовиальной жидкости при посттравматическом гемартрозе Обследовано 38 пациентов с диагнозом посттравматический гемартроз, находившихся на лечении в отделении взрослой ортопедии клиники ГФУН УНИИТО им. В.Д. Чаклина МЗ РФ. Контрольную группу составили 40 пациентов с диагнозом посттравматический артрит, поскольку по данным литературы такая синовиальная жидкость имеет показатели близкие к нормальным. Синовиальную жидкость получали в 1-3 сутки после травмы до начала лечения путем артроцентеза коленного сустава. Проводили общий анализ синовиальной жидкости, а также биохимическое и иммунологическое исследование.

Синовиальная жидкость при посттравматическом гемартозе в отличие от нормальной синовии имеет геморрагический характер, мутная, вязкость повышена, рН щелочная. Характерно незначительное увеличение общего числа клеток до 1,78?0,86 в 1 л с преобладанием в синовиоцитограмме сегментоядерных нейтрофилов до 48,19?9,88 %. Эти показатели являются ключевыми в лабораторной диагностикедля установления активности внутрисуставного процесса, а также в качестве показателя выраженности воспаления. Количество белка повышено по сравнению с нормальным и составляет 35,19?9,31 г/л, что, возможно, является следствием гемартроза.

Отмечается существенное увеличение содержания пероксидазы, лактатдегидрогеназы и малатдегидрогеназы, что также коррелирует со степенью воспаления. Выявлено повышение по сравнению с нормальным концентрации острофазовых белков, в частности в 5,3 раза С-реактивного белка, в 3,5 раз гаптоглобина и в 1,5 раза церулоплазмина. Более чем в 10 раз увеличивается уровень щелочной фосфатазы, при этом показатели кислой фосфатазы не отличаются от таковых в нормальной синовиальной жидкости. Что касается иммунологических показателей, то при посттравматическом гемартрозе в синовиальной жидкости не обнаруживается ревматоидный фактор и антистрептолизин-О. Характерно повышение уровня комплемента и циркулирующих иммунных комплексов. Концентрации иммуноглобулинов классов А и G повышены незначительно, приэтом выявляется иммуноглобулины класса М в концентрации 0,60?0,09 г/л, которые в норме отсутствуют. Отмечается активация фагоцитарных реакций, как кислородзависимых, так и кислороднезависимых, на что указывает уровень супероксид-аниона, регистрируемый в НСТ-тесте, и высокая концентрация лактоферрина. Довольно высоки значения концентраций интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей.

Приведенные нами показатели характеризуют синовиальную жидкость при посттравматическом гемартрозе. И хотя все эти показатели неспецифичны и, возможно, являются следствием примеси крови, они могут быть успешно использованы для оценки характера внутрисуставного процесса в динамике при оперативном и консервативном лечении, а также служить целям прогноза.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СКОБЫ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУТСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ.

В.В. Пешков, В.Г. Голубев, С.В. Русских

ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва.

Высокие технологии в последнее время позволили более широко использовать оперативные методы лечение даже при свежих переломах ладьевидной кости.

Продолжаются поиски наиболее эффективных конструкций и фиксаторов для остеосинтеза ладьевидной кости.

 Целью нашей работы явилась определение эффективности применения фиксатора (скобы с памятью формы) в лечении свежих и ложных суставов ладьевидной кости.

 Фиксатор с памятью формы ( сплав из никелида титана), специальной формы, нескольких типов размеров ,диаметром 1,4 мм.-1,6 мм. Устанавливается с помощью специального инструментария , в том числе направителя, сверл. Оперативная техника остеосинтеза ладьевидной кости с помощью скобы с памятью формы отработана в эксперименте и технически несложна.

К настоящему времени нами проведено лечение 9 больных , 5 из них - со свежими переломами ладьевидной кости и 4 - с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости, им выполнялась костная пластика и остеосинтез скобой с памятью формы. Фиксация кистевого сустава осуществлялась в гипсовой лонгете 4 недели после операции.

 Ближайшие результаты изучены в сроки 2-3 мес. после операции

Сращение переломов и ложных суставов наступило во всех случаях.

 Ближайшие результаты говорят о том, что остеосинтез переломов и ложных суставов ладьевидной кости является функциональным, стабильным, малотравматичным методом и позволяет за счет продленной компрессии в более короткие сроки восстановить трудоспособность больного.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ У ДЕТЕЙ.

Е.Г.Плигина, В.М.Розинов, И.А.Буркин, Г.А.Чоговадзе.

Московский научно-исследовательский институт педиатрии

и детской хирургии Минздрава России.

Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н.Сперанского.

Частота повреждений передней крестообразной связки (ПКС) и обоснование рациональной лечебной тактики в детском возрасте является до настоящего времени предметом дискуссий.

Цель работы: повышение эффективности лечения детей с гемартрозом коленного сустава.

Клиническая характеристика и методы обследования больных. Проведено комплексное обследование 175 детей, госпитализированных с направляющим диагнозом “гемартроз коленного сустава”. Рентгенографию выполняли в стандартных проекциях. Артроскопия проводилась с использованием набора оборудования фирмы “Karl Storz”. Результаты. Повреждение ПКС выявлено у 109 детей, что составило 62% всех больных с диагнозом “гемартроз коленного сустава”. Во всех случаях отмечено сочетание данной патологии с повреждением других внутрисуставных структур. Наиболее часто разрывы ПКС сочетались с повреждениями хряща - рентгенонегативные трансхондральные и остеохондральные переломы мыщелков бедренной кости и надколенника выявлены у 91 (83,4%) больного. Повреждения менисков выявлены у 5 (2,9%) детей. Преобладали частичные субсиновиальные разрывы ПКС - 66 больных (60,5%). В 25,7% случаев (28 больных) отмечено повреждение синовиальной оболочки связки, а также отрыв части волокон от мест прикрепления. Повреждение в области проксимального прикрепления диагностировано у 13 больных, в 15 случаях разрывы локализовались в дистальной части связки. В 6 наблюдениях при артроскопии констатирована спонтанная фиксация поврежденных волокон ПКС к задней крестообразной связке. Отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, как разновидность повреждений ПКС в детском возрасте диагностирован у 15 больных. Смещение фрагмента межмыщелкового возвышения (3 тип по классификации Майера) отмечено у 3 (2,8%) больных, а отсутствие существенного смещения отломков установлено у 12 (11%) больных. В случае частичного разрыва ПКС в послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение, включающее физиотерапию, использование хондропротекторов, иммобилизацию конечности, лечебную физкультуру. При переломе межмыщелкового возвышения 3 степени под артроскопическим и рентгенологическим контролем производилась репозиция фрагмента и остеосинтез двумя спицами Киршнера. Спицы удаляли через 3 недели, после чего проводилось восстановительное лечение.

Длительность катамнестического наблюдения составила от 6 месяцев до 3 лет. У всех детей отмечено полное восстановление функции сустава. Признаков нестабильности коленного сустава не выявлено.

ыводы. Повреждение передней крестообразной связки при гемартрозе коленного сустава у детей встречается в 62% случаев. Наиболее часто данное повреждение сочетается с рентгенонегативными трансхондральными и остеохондральными переломами мыщелков бедренной кости и надколенника. Эквивалентом полного разрыва передней крестообразной связки у детей является отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, что является показанием к хирургическому лечению при смещении костно-хрящевых фрагментов. Комплексная консервативная терапия обеспечивает благоприятный исход при частичном повреждении ПКС.

ПРОБЛЕМЫ СОХРАНЕНИЯ БИОМЕХАНИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ В СИСТЕМЕ КОСТЬ – ЭНДОПРОТЕЗ.

Г.Л. Плоткин, А.В. Зиновьев, Г.А. Алиев.

Больница Святого Великомученика Георгия.

Санкт-Петербургский государственный университет.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. акад. И.П. Павлова.

Ведущей причиной несостоятельности искусственного тазобедренного сустава является асептическое расшатывание одного или обоих компонентов. Первым, как правило, признаки нестабильности проявляет бедренный компонент.

Пути оптимизации системы бедренная кость-эндопротез видятся в

создании такой конструкции, которая гарантировала бы равномерное перераспределение передаваемой ножкой эндопротеза функциональной нагрузки на кость по всей ее поверхности. В результате провед нного нами исследования выделены предварительные и радикальные конструктивные принципы создания ножки эндопротеза тазобедренного сустава нового поколения.

Предварительные принципы предусматривают:

- снятие с продольного стержня функции передачи превалирующей доли аксиальных рабочих нагрузок на кость и сохранение за ним только функций аксиальной, ротационной и нутационной стабилизации ножки в костномозговом канале;

- распространение максимума функциональной нагрузки через опорную площадку на наиболее прочные области проксимального отдела бедренной кости;

- придание ножке таких размеров, геометрии и формы, которые исключали бы возможность возникновения локальных перегрузок в процессе эксплуатации искусственного сустава.

Для этого ножка должна изготавливаться из металлов, обладающих высокой биоадгезивностью и минимальным гистерезисом (прецизионные титановые сплавы, прошедшие упрочняющую и стабилизирующую термообработку, сплавы с памятью формы на основе никелида титана). Ножка с наклонной шейкой (не менее 145 градусов) выполняется за одно целое с опорной площадкой, продольным стержнем и посадочным конусом. Установочная поверхность опорной площадки должна иметь большую площадь и располагаться под углом не менее 65 градусов к оси продольного стержня ножки.

Дальнейшая оптимизация обеспечивается максимальным по площади сечением шейки при резекции головки бедренной кости в ее наиболее прочном отделе. Воплощение радикальных принципов подразумевает придание шейке упруго-эластичных свойств, присущих нативной шейке бедра, а продольному стержню ножки способности конформно отображать изоэластические характеристики сопряженной с ним кости. Для того, чтобы преобразовать жесткую шейку в упруго-эластичную, были просчитаны ее аксиальные прогибы как в стандартном варианте, так и при введении в конструкцию сначала одной односторонне разомкнутой прорези с зазором 0,2 мм, а затем в дополнение к ней дугообразных сквозных прорезей, сформированных поверхностями, замкнутыми между собой на противоположных концах. Величины их зазоров выбраны такими, чтобы придать рабочим прогибам шейки любые наперед заданные характеристики. Тот же принцип использован и для превращения жесткого сплошного металлического стрежня в эластичный. Подбирая численно-аналитическими методами количество тех и других прорезей, их размеры, геометрию и форму с учетом характеристик металла, можно придать аксиальным рабочим прогибам шейки, а так же аксиальным деформациям укрупненных поясов ножки значения и характеристики, совпадающие с аксиальными деформациями соответствующих поясов проксимального отдела бедренной кости, а также обеспечить идентичность их аксиальных деформаций по осевой линии под нагрузкой. Это избавит кость от жесткого шунтирования стержнем в зоне контакта с ним и от эффекта дискретного расшунтирования ниже конца ножки, что будет способствовать сохранению биомеханического и биологического равновесия в системе кость-эндопротез.

СТАБИЛИЗАЦИЯ ЭНДОПРОТЕЗА МАТЕРИАЛАМИ НА ОСНОВЕ НИКЕЛИДА ТИТАНА.

Г.Л.Плоткин, С.С.Сабаев, Г.А.Алиев, О.К.Суховольский, К.Г.Плоткина.

Больница святого Великомученика Георгия,

Санкт-Петербургский государственный университет. Санкт-Петербург.

Задача стабилизации эндопротеза с удовлетворением требований совместимости его материала с организмом, как свидетельствуют экспериментальные и клинические исследования, может быть решена при использовании пористых, проницаемых материалов на основе никелида титана, полученных методом самораспространяющегося высокотемпературного синтеза или спеканием.

Наши наблюдения позволяют считать, что такие сплавы обладают оптимальным сочетанием удельного веса, прочности и пластичности, износо- и циклостойкости, значительным сопротивлением усталости, особенно в сверхэластичном состоянии при малых степенях деформации. В отличие от беспористого (литого) никелида титана, у которого стадия обратимой деформации по мартенситному механизму сменяется стадией необратимой пластической деформации, эти сплавы деформирутся крайне неоднородно, и процессы деформации по мартенситному типу и по механизму пластической деформации сосуществуют в такой конструкции практически с самого начала нагружения. Чем выше пористость, тем ниже средняя величина неоднородной пластической деформации сплава и соответственно больше степень восстановления формы и предел обратимой деформации.

Живые ткани легко прорастают в пористой структуре никелида титана, при этом между костью и имплантатом формируется непосредственная связь, подтвержденная морфологическими исследованиями. После прорастания костной ткани в матрице из пористого сверхэластичного никелида титана образующийся композиционный материал способен в определенной степени обеспечивать в результате деформации циркуляцию и микроциркуляцию жидкости (как в тканях организма) во время физиологических нагрузок.

 Сплавы на основе соединения TiNi имеют высокие параметры памяти формы, сверхэластичности и характеризуются хорошими механическими свойствами. Однако среди них нет такого, который был бы во всех отношениях универсальным. Решение конкретной задачи требует оптимального выбора сплава и способов направленного получения его параметров формоизменения и механических характеристик. Поэтому для изготовления сплавов с термомеханической памятью применяют разные способы и режимы, которые в сочетании с изменением доли основных компонентов (титана и никеля), легированием (Fe, Ni, Cu, Mo) и др. позволяют широко варьировать физико-механические свойства, параметры эффекта памяти формы и сверхэластичности. Немаловажное значение имеют и конструктивные особенности изделия - размеры имплантата, параметры полуфабриката, из которого он изготовлен, вид рабочих элементов, их количество и взаиморасположение. Это позволяет говорить о возможности получения функциональных металлических имплантатов.

Таким образом, применение металла с памятью формы в эндопротезировании тазобедренного сустава существенно расширяет его возможности. Никелид титана - биологически инертный материал, способный по своим физико-механическим свойствам выдерживать длительные циклические нагрузки. Модуль его упругости близок к костной ткани. Следовательно, по своим качествам он наиболее подходит для эндопротезов. Немаловажное значение имеет возможность регулировать коэффициент пористости и размер пор. Сочетание литого и пористого никелида титана позволяет достигать первичной фиксации ножки в костномозговом канале бедренной кости посредством заклинивания при возврате под действием нагревания исходной формы и последующей окончательной стабилизации за счет прорастания и врастания тканей в поры имплантата.

Изложенное свидетельствует о целесообразности дальнейших поисков путей применения сплавов из никелида титана в эндопротезировании тазобедренного сустава.

ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОДНОЭТАПНОГО БИ- И ГЕМИЛАТЕРАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ И КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ.

М.Н. Полляк, В.Н. Бабушкин.

Государственное федеральное учреждение науки Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина МЗ РФ.

Тотальное эндопротезирование является наиболее эффективным методом оперативного лечения тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов. У пациентов с двусторонним поражением тазобедренных суставов необходимостьв их замене составляет от 10 до 20% (Mollenhoff G. et al., 1994; Шендеров В.А. 1998). При одновременном поражении тазобедренного и коленного суставов иногда возникает потребность в замене обоих суставов.

Цель исследования: оценить возможность проведения одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов и одноэтапного гемилатерального эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов.

Материал и методы исследования: С 2000 г. одноэтапное двустороннее ЭПТБС выполнено 22 больным (16 муж., 6 жен.) Средний возраст составил 44 года (от 25 до 61). Показаниями к выполнению вмешательств были: двустороннийкоксартроз Ш ст.( 14 чел), АНГБ 1V ст. (8 чел). Одной больной с ювенильной формой ревматоидного полиартрита произведено одноэтапное гемилатеральное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов с одной стороны, а через 1,5 мес. аналогичные операции выполнены на другой нижней конечности. Большинство больных имели сопутствующие заболевания, которые были отнесены ко П-Ш стадии анестезиологического риска по классификации ASA.

Средняя продолжительность обеих операций составила 3,5 часа, имплантация второго эндопротеза начиналась после установки первого, при положительной оценке общего состояния пациента и объема кровопотери. Средняя кровопотеря в операционной составила 1200 мл. В первые сутки по дренажам 700 мл. Восстановительное лечение начинали с первых суток после вмешательств в виде изометрического напряжения мышц, ЛФК суставов нижних конечностей. Активизация пациентов, включая ходьбу с костылями с одновременной нагрузкой на обе нижние конечности, осуществляли на 14 сутки после безцементного эндопротезирования и на 3-5 сутки при использовании цементного способа фиксации эндопротезов . В послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: односторонний адгезивный плеврит 1; илеофеморальный тромбоз одной из оперированных конечностей - 2. Данные осложнения были купированы и не повлекли за собой ухудшения результатов лечения.Результаты исследования: При оценке выполнения одноэтапного би и гемилатерального эндопротезирования отмечено, что продолжительность хирургического вмешательства, кровопотеря интраоперационно и по дренажам, объем инфузионной терапии сопоставимы и в общей массе не отличаются от таковых при двухэтапном протезировании. Количество осложнений при имплантации двух эндопротезов не превышают их числа при операции на одном суставе, функциональные результаты лучше и достигаются быстрее, экономические затраты уменьшаются.

Заключение: Проблема одноэтапного выполнения имплантации двух эндопротезов, особенно у соматически осложненных пациентов, на сегодняшний день, представляется нам актуальной. Решение данного вопроса зависит от правильности выбора тактики оперативного вмешательства, качественного анестезиологического обеспечения и хирургической техники.

ОСОБЕННОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ.

М.Н.Полляк, Е.В.Рейно.

ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина МЗ РФ, Екатеринбург, Россия.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных после эндопротезирования крупных суставов за счет разработки адекватной схемы медикаментозной профилактики венозных тромбозов.

Материалы и методы. С 2000 по 2002г. обследовано 216 пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных или коленных суставов III ст., перенесших операцию эндопротезирования. Из них 21 пациенту было выполнено одноэтапное билатеральное эндопротезирование тазобедренных суставов. Методом обезболивания являлась внутривенная анестезия с ИВЛ. При эндопротезировании коленного суставажгут на нижней конечности не применяли. Средний возраст пациентов 55 лет; 63 % составляли женщины. Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 87 пациентов, получавших в качестве медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений Клексан 40 мг в сутки. Вторую группу составили 45 пациентов, получавших с профилактической целью другой низкомолекулярный гепарин Фраксипарин по 0,3 0,6 мг в сутки. 84 пациентам третьей группы вводили нефракционированный гепарин по стандартной схеме: 5 тыс. ед. за 2 часа до хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде по 10-15 тыс. ед. в сутки. Антикоагулянтную профилактику у всех больных сочетали с эластической компрессией нижних конечностей и ранней активизацией пациентов. Всем больным проводился контроль гемостатического гомеостаза: общий анализ

крови, анализ гемостазиограммы и определение в плазме крови Д-димера. Cроки наблюдения до 35 суток после операции. Полученные данные обрабатывали с использованием методов вариационной статистики. Результаты исследования. В I группе 17 пациентов имели дополнительные факторы риска развития венозных тромбозов. На протяжении всего исследования выраженный отек оперированной конечности наблюдали у одного пациента с хронической венозной недостаточностью. Во II группе дополнительные факторы риска имелись у 6 больных. 1 пациентке

был установлен диагноз острого илеофеморального тромбоза. Среди пациентов III группы дополнительные факторы риска имели 15 человек. В данной группе наблюдался 1 летальный исход от тромбоэмболии легочной артерии у пациентки с хронической венозной недостаточностью, 4-м пациентам был установлен диагноз острого илеофеморального тромбоза. Отек оперированной конечности различной степени выраженности наблюдался до 10 суток после операции практически у всех пациентов в исследуемых группах. Геморрагических осложнений мы не наблюдали. В срок 90 дней после операции ни у одного из пациентов клинических признаков венозных тромбозов не выявлено. До операции все лабораторные показатели находились в пределах нормы и не имели достоверных различий (р%26gt;0,05) между группами, которые выявлены в послеоперационном периоде. Анализ динамики активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) свидетельствует о значительном влиянии низкомолекулярных гепаринов на внутренний механизм свертывающей системы.Так, у всех больных, получавщих клексан и фраксипарин, мы наблюдали достоверное снижение показателей АЧТВ до 90 % от нормального (р%26lt;0,05). К 15 суткам после операции наблюдалась тенденция к нормализации АЧТВ с возвращением показателей к исходному уровню на 21 сутки после операции. У больных, получавших нефракционированный гепарин, выявлены противоположные изменения тенденция к увеличению показателей АЧТВ с 25 суток и превышение нормальных показателей на 10 % к концу наблюдения. Количество тромбоцитов не претерпело существенных изменений, но их агрегационная способность достоверно выше у пациентов, принимавших гепарин. В этой группе даже к 35 суткам исходный дооперационный уровень не был достигнут. Особый интерес представляет анализ динамики концентрации Д-димера плазмы: повышение до 640 % от нормы мы наблюдали на 9-е сутки после операции во всех группах у пациентов с дополнительными факторами риска. К 21 суткам после операции у пациентов, получавших клексан и фраксипарин, он вернулся к исходному уровню, что, по нашему мнению, служит благоприятным прогностическим признаком, в то время как у пациентов, получавших гепарин, к 35 суткам после операции этот показатель по-прежнему в 6,5 раз превышал нормальные оказатели.

Заключение: Проведенное исследование показало преимущества низкомолекулярных гепаринов, в особенности у больных с дополнительными факторами риска венозных тромбозов, что проявилось в нормализации определяемых нами гемостазиологических параметров. Тенденция к нормализации начинается на 15 сутки и практически завершается к 21 суткам после операции. Обследование больных на 90 сутки после операции, а также ретроспективнй анализ показали отсутствие клинических признаков тромбоэмболических осложнений. Полученные данные, несмотря на объем исследований, позволяют считать целесообразной медикаментозную профилактику низкомолкулярными гепаринами до 21 суток после операции, что сокращает сроки пребывания пациента в стационаре и является более рациональным, в том числе и с экономической точки зрения.

КОЛЛАПАН ПРИ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА.

А.И. Проценко, В.Г. Германов, В.К. Никурадзе, В.А. Невзоров,

А.Н. Каранадзе, К.А. Каркарин.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Расширенные резекции тел позвонков значительно снижают репаративные возможности костного ложа. В зависимости от методики пластики дефектов возможен ряд осложнений, в том числе миграция, перелом, рассасывание костного трансплантата и т.д.

 Цель работы и задачи. Улучшение результатов лечения больных с нестабильной травмой шейного отдела позвоночника. Разработка методики стабилизации шейных сегментов с использованием КоллапАна. Изучение особенностей формирования блока после предложенной модификации спондилодеза.

 Материал и методы. Материалом для исследования послужили результаты наблюдения за 45 пациентами, оперированными по поводу нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника с использованием в качестве пластического материала для формирования костного блока биокомпозиционного материала КоллапАн. Последний имплантировался под переднюю продольную связку на завершающем этапе операции. В качестве фиксатора и протеза тел позвонков использовался углеродный материал "Остек". Возрастной диапазон пациентов в наблюдаемой группе от 16 до 59 лет. В 23 случаях выполнен корпородез на уровне одного сегмента (вывихи и подвывихи тел позвонков). В 22 случаях корпородез выполнен на протяжении двух сегментов по поводу компрессионных переломов тел позвонков (без удаления задней продольной связки). Активизация пациентов выполнялась на вторые сутки после операции без ортеза. Контроль формирования костного блока включал следующие методы: рентгенографический (включая функциональные рентгенограммы), КТ, ЯМРТ, компьютерную денситометрию.

 Результаты. Блок сформирован во всех случаях. При спондилодезе на уровне одного сегмента формирование блока происходило от 1,5 до 2,0 месяцев. При спондилодезе на протяжении двух сегментов срок

формирования блока составил 2,0 - 2,5 месяца. По данным компьютерной денситометрии, формирование блока происходило без промежуточной стадии, характерной для перестройки костных трансплантатов. Надежность сформированного блока позволила активизировать пациентов в послеоперационном периоде без жесткой гипсовой фиксации. В отдаленном периоде во всех случаях сохранилась достигнутая во время операции коррекция деформации оси позвоночника.

 Выводы. Предложенная методика декомпрессионно-стабилизирующих операций на шейном отделе позвоночника позволяет надежно стабилизировать оперированные сегменты. При ограниченных по величине пострезекционных дефектах тел позвонков КоллапАн позволяет обойтись без дополнительной костной пластики.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ КРИВОШЕЕЙ ДО 1 ГОДА.

Х.Р.Рахматуллаев.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ Руз.

Врожденная мышечная кривошея является одной из часто встречающихся деформаций опорно-двигательного аппарата детского возраста. Вопросы лечения остаются актуальными в связи с частыми рецидивами и возникновением ранних вторичных деформаций косметического и функционального характера. В амбулаторных условиях НИИ травматологии и ортопедии 68 детям с врожденной мышечной кривошеей назначено комплексное консервативное лечение: массаж с лечебной гимнастикой, ношение корригирующих приспособлений, аппликации парафина, электрофорез с йодистым калием или лидазой. Большое значение уделялось парафину, на курс лечения назначали 10-15 аппликаций. В случаях с выраженным утолщением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы применяли электрофорез с йодистым калием по 5-8 минут 10-12 дней или инъекции лидазы 64 ЕД с целью рассасывающего действия на утолщенную мышцу. Из других физических методов лечения применяли соллюкс, сухое тепло нагретым песком и УВЧ. После физиотерапевтических процедур назначали массаж и ЛФК. Наряду с этими методами лечения, мы придавали важное значение фиксации головы ребенка в правильном положении на весь период лечения. Установлено влияние корригирующего устройства на положительный исход лечения, поскольку необходима длительная и надежная фиксация головы в правильном положении. Это способствует постепенной адаптации нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата шеи в положении достигнутой коррекции. Дети с врожденной мышечной кривошеей должны находиться длительное время под наблюдением детских ортопедов и проходить периодическую этапную реабилитацию. При консервативном лечении полная коррекция достигнута в 53 (77,9%), остальные 15 (22,1%) госпитализированы на оперативное лечение. Таким образом, своевременное раннее лечение врожденной мышечной кривошеи у детей до 1 года даёт возможность достигнуть полной коррекции деформации в амбулаторных условиях.

ДВА СЛУЧАЯ ТОТАЛЬНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ И КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л., Сапежников В.А.

Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск 1,

Краевая больница 2, г. Хабаровск.

Кафедра травматологии и ортопедии ГОУДПО ИПКСЗ.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ДВГМУ.

Больные с финальными ортопедическими стадиями ревматоидного полиартрита, при разрушении обоих коленных и тазобедренных суставов, являются сложными для курации. Как правило, они в течение длительного времени страдают нарушениями функции ходьбы. Использование стандартных вспомогательных средств опоры редко возможно из-за двухстороннего процесса и поражения суставов рук. Затруднено самообслуживание, и в социальном плане, это глубокие инвалиды чаще 1 группы. Разнообразные методы лечения не приносят удовлетворения, не избавляют пациента от основных медицинских и социальных проблем, и надолго приковывают больного к постели. Проведение сложных хирургических вмешательств затруднено в связи со значительным хирургическим риском. Употребление большого количества аналгетиков, нестероидных противовоспалительных и других медикаментов ведет к нарушениям со стороны внутренних органов и систем, и усиливает проявления остеопороза.

Неэффективность медицинской помощи приводит к неверию пациентов в возможности медицины. Большинство больных прикованы к своей квартире и доживают жизнь, лишь благодаря заботам окружающих. Близкие вынуждены тратить значительные силы и средства на уход и поддержание жизни своих родственников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В отделении ортопедии и травматологии Дорожной клинической больницы в период 2001 по 2003 гг. двум больным, страдающим ревматоидным полиартритом с двухсторонним разрушением тазобедренных и коленных суставов, выполнено тотальное замещение всех разрушенных крупных суставов ног. В мире и в нашей стране подобные случаи редки и представляют клинический интерес.

Больная П.61 года со стажем РА 15 лет, инвалид 1 группы, последние три года передвигалась в пределах квартиры с помощью костылей и коляски, жила под попечительством родных, постоянный потребитель цитостатиков и эпизодический гормональных препаратов. Ортопедический диагноз: двухстороннее разрушение тазобедренных суставов в варианте протрузионного коксартроза 3 степени, приводяще-сгибательные контрактуры, двухстороннее разрушение коленных суставов, сгибательные контрактуры. Принято решение о тотальном замещении разрушенных суставов.

Оперативные вмешательства выполнены в течение одного года с интервалами по 3 месяца после каждой операции. Имплантированы тазобедренные цементные эндопротезы Мюллера с двух сторон с антипротрузионными кольцами и костной аутопластикой, и коленные цементные эндопротезы Фримана-Самуэльссона. Реабилитации проводилась в стационаре и на дому. Клиническое наблюдение год. Больная проживает самостоятельно, передвигается дома с тростью. Дважды в течение года выезжала в другие регионы страны. Полностью отказалась от гормональной терапии. Объем движений в суставах соответствует модели последних. Результатом лечения удовлетворена.

Больной Л.43 лет врач, со стажем РА 7 лет, инвалид 1 группы, последние годы передвигается только в пределах квартиры с помощью костылей, живет под патронажем родных, постоянный потребитель цитостатиков и гормонов. Ортопедический диагноз аналогичен первому случаю. Принято решение о тотальном замещении разрушенных суставов. Оперативные вмешательства выполнены в течение 1, 5 лет с интервалами между протезированиями тазобедренных суставов три месяца, затем перерыв на 6 месяцев по социальным причинам и, наконец, замещение коленных суставов с интервалом 5 месяцев. Имплантированы тазобедренные цементные протезы Мюллера с антипротрузионными кольцами Мюллера и Бурш-Шнайдера, и коленные эндопротезы Фримана-Самуэльссона - интегральная модель. Клиническое наблюдение после последней операции 3 месяца. Проживает самостоятельно, передвигается с тростью, ездит на автомобиле с обычным управлением, продолжает принимать фармпрепараты в предыдущих дозировках, результатом доволен. В одном случае имел место отрыв связки надколенника при падении через три недели после операции тотального замещения колена, что потребовало ее рефиксации и разгрузки колена аппаратом Илизарова. Сохраняется разгибательная контрактура колена.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

На примере данных клинических наблюдений можно сделать выводы о возможности и целесообразности использования современных ортопедических технологий для реабилитации ранее инкурабельных больных, с разрушениями многих крупных суставов, на почве ревматоидного артрита. Тщательное планирование, точное соблюдение технологических цепочек и индивидуальный подход позволяют значительно улучшить качество жизни таких пациентов и их родных.

ПРОЧНОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БИОИМПЛАНТАТОВ ТУТОПЛАСТ®.

В.Д Сикилинда, И.Е Алещенко. А.Г.Ельцин, А.Э.Апагуни, А.В.Алабут, М.Е.Тимощенко.

Ростовский государственный медицинский университет (г. Ростов, Россия)

ТУТОГЕН Медикал ГмбХ (г.Нойнкирхен на Бранде, Германия).

Выбор пластического материала и способа замещения костного дефекта является определяющим для достижения благоприятного исхода хирургического лечения больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата. Прочность имплантата и костной ткани реципиента являются важнейшим условием раннего восстановления опорности и функции конечности.

Цель исследования. Изучить в эксперименте прочностные характеристики биоимплантатов Тутопласт®при пластике костных дефектов.

Материалы и методы. Экспериментально изучены прочностные характеристики биоимплантатов Тутопласт®. Созданы модели костных дефектов костей с их замещением. При различных видах нагрузок изучена прочность образцов. Биомеханические исследования проведены на автоматизированном испытательном стенде с датчиками силы фирмы Scaime ZF-500 (Франция), аналого-цифровым преобразователем (АЦП) и программным обеспечением. Биоимплантаты Тутопласт® применены у больных с костными дефектами различной этиологии и локализации.

Результаты. При компрессии диафизарных образцов биоимплантатов Тутопласт® разрушающая прочность превышала 7000-10000Н. Начальное повреждение костных балок происходило при силе воздействия 5000Н и более в зоне эпифиза, но не в области дефекта или биоимплантата. Разрушающая прочность биоимплантата значительно превышала этот показатель, что позволяло иметь в системе «кость - костный дефект - биоимплантат» достаточный прочностной запас, необходимый для опоры и восстановления функции конечности.

Были изучены прочностные характеристики 16 головок бедренных костей человека на разрушение при переломах шейки. Костная ткань головок бедренных костей выдерживала нагрузку от 320 кг до 480 кг. Пластика зон дефекта губчатым биоимплантатом Тутопласт® позволила практически вдвое превысить этот показатель, что послужило основанием для восстановления функции и ранней нагрузки конечности у прооперированных нами больных.

Малоинвазивный способ остеосинтеза шейки бедренной кости.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ.

А.В.Скороглядов, М.Н.Березенко, А.В.Ивков.

ГКБ № 64 Гл. врач к.м.н. Н.Ф. Плавунов.

Нами предложен новый малоинвазивный способ остеосинтеза шейки бедренной кости с применением направителя оригинальной конструкции.

Сущность предложенного нами метода заключается в следующем:

После закрытой репозиции отломков (положение больного на спине на ортопедическом операционном столе с приставками для нижних конечностей) под контролем ЭОП, чрезкожно проводится 2 мм спица Киршнера через шейку в центр головки бедра до субхондральной зоны. В месте введения спицы выполняется разрез кожи 1-1,5 см. Далее по спице формируется канал канюлированным 4,5 мм сверлом. Длина канала определяется длиной шейки и головки бедра, не достигая субхондральной зоны на 1 см. Сверло не удаляется и используется для временной фиксации отломков и направителя в процессе операции.

На выступающую над кожей часть сверла устанавливается кондуктор направителя с параллельными каналами. Свободные отверстия кондуктора ориентируются для формирования каналов в нижних отделах шейки и головки бедра. В одно из свободных отверстий кондуктора устанавливается втулка, имеющая канал для спицы в месте предполагаемого проведения второй спицы; затем втулка через разрез на коже 1-1,5 см продвигается до кости и фиксируется в кондукторе. Через канал втулки направителя вводится вторая спица. Далее кондуктор с втулкой вращением вокруг сверла перемещается в требуемое место и аналогичным образом вводится третья спица. Удаляются направитель, первая спица и сверло, в ранее сформированный канал в шейке и головке бедра вводится спонгиозный неканюлированный винт. Сверлом формируются каналы по второй и третьей спицам, которые затем удаляются и вводятся два оставшихся спонгиозных неканюлированных винта. Операция заканчивается ушиванием трех кожных разрезов.

Отличие предложенного способа от аналогичных заключается в том, что направитель (кондуктор) устанавливается на выступающую над кожей часть сверла, что увеличивает надежность фиксации костных отломков и исключает возможность отклонения от параллельности при последующем проведении каналов для винтов. Существенным отличием является использование неканюлированных винтов, что увеличивает надежность фиксации за счет прочности винтов, кроме того, неканюлированные винты достоверно дешевле аналогичных канюлированных, что делает метод более доступным для практического применения.

Произведено 52 операции по предложенной нами методике у больных пожилого и старческого возраста. Результаты расценены как хорошие и отличные.

Таким образом, наше предложение может быть использовано в любом травматологическом отделении.

КОНЕЧНО-ЭЛЕМЕНТНАЯ МОДЕЛЬ КЛЮЧИЦЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ ИМПЛАНТАТОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ.

С.С.Сабаев, Г.Л.Плоткин, Ш.С.Саядов, Е.В.Шатаева, К.Г.Плоткина, А.В.Олейник

Санкт-Петербургский государственный университет. Больница Святого Великомученика Георгия. Санкт-Петербург.

При совершенствовании методов лечения переломов ключицы и разработке новых фиксаторов возникает необходимость исследования напряженного состояния элементов опорно-двигательного аппарата, прочности и долговечности имплантатов, реакции системы "имплантат-кость" при различных видах нагрузки.

Исследование поведения биомеханических систем связано с рядом трудностей, которые обусловлены уникальностью и сложностью живых организмов, при этом проведение прямых экспериментов очень затруднительно, а зачастую просто невозможно. Активно развивающиеся в настоящее время численные методы и, прежде всего, метод конечных элементов, позволяют провести биомеханические исследования. Применение метода конечных элементов представляет возможным поставить вычислительные эксперименты по изучению поведения биомеханических систем имплантат - живая ткань при различных видах нагрузки.

Для определения оптимальных геометрических параметров имплантатов с памятью формы, применяемых при лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения, разработана конечно-элементная модель ключицы, позволяющая оценить напряженно-деформированное состояние ключицы в норме и в случае ее повреждения.

Воздействие мышечных сил оценивалось по геометрической характеристике поперечного сечения соответствующей мышцы, площади поперечного сечения и эластическим свойствам мышц. Прочностные характеристики связочного аппарата ключично-акромиального сочленения получены экспериментально (в течение первых суток) на 20 трупах людей различного возраста и пола, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий.

Исследования проводились с помощью испытательного стационарного стенда (ИСС Scime ZF-500) на основе датчика фирмы Scime, аналого-цифрового преобразователя и малого испытательного переносного стенда (МИПС-150).

Расчетная модель ключицы нагружалась распределенными мышечными нагрузками в местах прикрепления мышц. Степень участия связочного аппарата ключично-акромиального сочленения в поддержании естественного напряженно-деформированного состояния тела ключицы оценивалась по результатам расчета напряженно-деформированного состояния тела ключицы при различных значениях прилагаемых к ней нагрузок.

Основываясь на данных остеометрических исследований получена картина нормального напряженно-деформированного состояния тела ключицы.

В процессе исследования появилась возможность моделировать разрыв ключично-акромиального сочленения и определить геометрические параметры никелид-титановых фиксаторов с учетом их механических характеристик. Зависимость увеличения габаритного размера имплантата от нагрузки, что позволяет оценить эластические свойства, вновь сформированной (с помощью имплантата) связки, при различных силовых воздействиях.

Установлено, что для сохранения нормальной картины напряженно-деформированного состояния тела ключицы и надежной фиксации толщина габаритного размера фиксатора не должна превышать 3,5 мм. Ибо, в противном случае, инициируются процессы разрушения кости в "опасной" зоне, что в свою очередь приводит к перестройке костной ткани по всему телу ключицы, меняя при этом ее косметически значимый вид.

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ. ОРИГИНАЛЬНЫМИ КАНЮЛИРОВАННЫМИ ВИНТАМИ AO/ASIF

Д.А.Сакалов, А.В.Скороглядов.

РГМУ, Москва.

Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (типы переломов от 31В-1.1 до 31В-2.2 по классификации AO/ASIF) за счет применения малоинвазивных методов остеосинтеза.

 Материал и методы. Две группы пациентов: 1-ая группа включающая 81 пациента, оперированных тремя параллельными оригинальными анюлированными винтами AO/ASIF введенными перкутанно; 2-ая группа включающая 126 пациентов оперированных тремя паралллельными спонгиозными винтами диаметром 6.5 мм с длиной резьбы 16 мм введенными из обычного подвертельного доступа.

Результаты. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ с 1995 года для лечения переломов шейки бедренной кости, в ряде случаев, используется перкутанная техника остеосинтеза тремя параллельными канюлированными винтами AO/ASIF. Показанием для остеосинтеза канюлированными винтами являлись переломы от 31В-1.1 до 31В-2.2 по классификации AO/ASIF. По этой методике проведено лечение 81 пациента. Среднее время операции составило 16 + 3 минуты. Средняя кровопотеря - 28 + 4 мл. Выраженность болевого синдрома на следующий после операции день по шкале визуальных аналогов боли (ШВА от 0 до 10) составила 3,1 + 1,2. Переломы срослись у 78 пациентов, у трех пациентов перелом не сросся из-за несоблюдения рекомендаций об ограничении нагрузки весом тела. Асептических некрозов головки бедренной кости и инфекционных осложнений не наблюдали.

Контрольную группу составили 126 пациентов с переломами шейки бедренной кости лечившихся с помощью остеосинтеза тремя обычными спонгиозными винтами AO/ASIF диаметром 6,5 мм. Среднее время операции составило 36 + 8 минут. Средняя кровопотеря составила 95 + 13 мл. Выраженность болевого синдрома по ШВА в среднем 7,4 + 2,1. Непараллельность винтов составила от 8 до 26 градусов. В 11 случаях переломы не срослись, В 8 случаях наступил асептический некроз головки бедренной кости в поздние сроки.

Заключение. Перкутанная, прецизионная техника остеосинтеза шейки бедренной кости канюлированными винтами является малотравматичной и высоэффективной методикой, позволяющей существенно улучшить результаты лечения.

БИОМЕХАНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОПОРНОЙ ФУНКЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ.

Д.А.Сакалов, А.В. Скороглядов,

РГМУ, Москва.

Цель. Сравнение значений вертикальной составляющей реакции опоры оперированной нижней конечности после остеосинтеза вертельных переломов группы 31-А2 угловыми клинковыми пластинами, системой DHS и интрамедулярной системы для проксимального конца бедренной кости PFN для лечения вертельных переломов.

Материал и методы. Три группы пациентов сравнимых по полу и возрасту, с вертельными переломами группы 31-А2 (по классификации оперированных угловыми клинковыми пластинами, системой DHS -DCS и интрамедулярным штифтом PFN. Биомеханическое исследование включало в себя, измерение максимума вертикальной составляющей реакции опоры оперированной и здоровой нижней конечности на 7, 14 и 21 дни после операции.

Результаты. Проведено исследование трех рандомизированных групп пациентов с переломами вертельной зоны (31-А2), оперированных угловыми клинковыми пластинами - 12 пациентов; системой DHS - 13 пациентов; штифтами для проксимального конца бедренной кости PFN - 12. Критериями включения в исследование были: пол - женский; возраст от 65 до 75 лет; отсутствие ментальных нарушений; активный образ жизни перед травмой; индекс массы тела в пределах возрастной нормы; рост - не ниже 160 см. Средний возраст пациентов составил 71 + 2 в первой группе, 70 + 3 во 2-ой группе и 72 + 2 в третьей группе. Операции проводились на 3-6 день после получения травмы. Исследование величины максимума вертикальной составляющей реакции опоры проводили на динамометрической платформе производства российской фирмы "МБН". Исследование проводилось на 7, 14, 21 дни после операции. Во всех случаях использовали дополнительные средства опоры (костыли с упором в подмышечные впадины). Проводилось сравнение максимумов вертикальной составляющей реакции опоры оперированной и здоровой стороны. В группе пациентов, оперированных клинковыми пластинами, на 7 и 14 день величина максимума вертикальной составляющей реакции опоры на больной стороне составляла 18 + 4% и 21 + 3 % от веса тела соответственно, и лишь к 21 дню достигала 30 % (31 + 4 %). Во второй группе больных оперированных, системой DHS на 7 день макимум вертикальной составляющей реакции опоры составил на пораженной стороне 41 + 4 % от веса тела, На 14 день - 48 + 3 % от веса тела и на 21 день - 63 + 7 % от веса тела. В группе пациентов, оперированных штифтом PFN, максимум вертикальной составляющей реакци опоры составил 76 + 5 %, на 14 день - 89 + 7 %, на 21 день - 98 + 3 %. (р < 0,05).

Заключение. Величина максимума вертикальной составляющей реакции опоры, достаточно хорошо, отражает способность пациента безболезненно нагружать оперированную конечность в течение периода одиночной опоры. Динамическое нагружение поверхности излома в процессе ходьбы спонтанно стабилизирует систему "кость-фиксатор". Более высокие значения максимума вертикальной составляющей реакции опоры при использовании интрамедуллярного штифта PFN обусловлены уменьшением плеча качательных и срезающих усилий в условиях дефекта медиального кортикала. Два винта обеспечивают большую ротационную стабильность при движениях в сагитальной плоскости.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

Д.А Сакалов., А.В. Скороглядов, А.В.Третьяков.

РГМУ, Москва.

Цель. Сравнение угловых 95-градусных клинковых пластин, системы DCS и интрамедулярной системы для проксимального конца бедренной кости PFN для лечения вертельных переломов.

Материал и методы. Три группы пациентов сравнимых по полу и возрасту, с вертельными переломами оперированных угловыми клинковыми пластинами, системой DCS и интрамедулярным штифтом PFN. Сравнение проводилось по факту сращения, разрушению фиксации, способности к безболезненной нагрузке оперированной конечности.

Результаты: За период с 1998 по 2002 год в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ было проведено лечение 83 пациентов с нестабильными подвертельными переломами. У 74 пациентов старше 60 лет с нестабильными подвертельными переломами бедренной кости прослежены результаты в течение одного года после операции. Средний возраст всех больных 76 + 5 лет. По классификации AO/ASIF, 21 перелом относились к ггруппе 31-А3.1, 35 переломов относились к группе 31-А3.2 и - 17 переломов относились к группе 31-А3.3.

В среднем оперативное лечение проводилось на 3-6 день с момента поступления в стационар. Для оперативной стабилизации подвертельных переломов использовали угловые клинковые (95 град), систему динамических мыщелковых винтов DCS международной ассоциацией остеосинтеза AO/ASIF. У 17 пациентов был применен новый интрамедулярный штифт для проксимального конца бедренной кости (PFN) международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF. Мобилизацию больных в пределах кровати начинали на следующий день после травмы. Дозированную нагрузку разрешали на 9-14 день после операции, в зависимости от характера перелома и вида фиксатора. Однако в большинстве случаев, пожилые пациенты сразу давали значительную нагрузку на оперированную конечность, что было обусловлено, неспособностью пожилых и старых пациентов эффективно использовать дополнительные средства опоры.

При лечении 21 перелома 31-А3.1 95 град. клинковыми пластинами в 6 случаях наблюдали усталостный перелом конструкции и несросшиеся переломы. В то же время, при лечении 35 более сложных переломов 31-А3.2 - 31А3.3 системой DCS наблюдали 1 перелом пластины. 34 перелома срослись в сроки до 5 месяцев.

В 17 случаях при переломах 31-А3 использовали новый штифт для проксимального отдела бедренной кости PFN международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF. Операции проводились с использованием перкутанной техники. При использовании нового штифта PFN все пациенты поднимались в вертикальное положение со 2 дня после операции. Пациентам разрешалась полная нагрузка весом тела на оперированную конечность. Переломы срослись. Инфекционных осложнений не было.

Заключение. Таким образом полученные результаты свидетельствуют от том, что наименьшей стабильностью и прочностью обладают угловые клинковые пластины и, что для лечения вертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использовать мощные конструкции и малотравматичную хирургическую процедуру. Использование перкутанной техники резко снижает тяжесть операции у пожилых и старых пациентах.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

Д.А. Сакалов, А.В. Скороглядов. РГМУ, Москва.

ЦЕЛЬ. Сравнение угловых клинковых пластин, системы DHS -DCS и интрамедуллярной системы для проксимального конца бедренной кости PFN для лечениыя вертельных переломов.

Материал и методы. Три группы пациентов сравнимых по полу и возрасту, с вертельными переломами оперированных угловыми клинковыми пластинами, системой DHS -DCS и интрамедулярным штифтом PFN. Сравнение проводилось по величине интраоперационной кровопотери, факту сращения, разрушению фиксации, способности к безболезненной нагрузке оперированной конечности.

Результаты: За период с 1997 по 2001 год в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ было проведено лечение127 пациентов с нестабильными вертельными переломами. У 94 пациентов старше 60 лет с нестабильными переломами вертельной области бедренной кости прослежены результаты в течение одного года после операции. Средний возраст всех больных с вертельными переломами составил 76 + 5 лет. По классификации AO/ASIF, 31 перелом относились к ггруппе 31-А1, 46 переломов относились к группе 31-А2 и - 17 переломов относились к группе 31-А3.

В 31 случаях были использованы 130 град. клинковые пластины, в 8 случаях 95 град. клинковые пластины, в 37 случаев - система DHS, и в 6 случаях -DCS. У 12 пациентов был применен новый интрамедулярный штифт для проксимального конца бедренной кости (PFN) международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF. Показанием для 130 град. клинковых пластин считали переломы 31-А1.1- 31-А2.1 по классификации AO/ASIF. В более сложных случаях типа 31-А2.2 и выше считали показанным стабилизацию переломов системой динамических бедренных винтов. Последние обеспечивают динамическую нагрузку зоны перелома, что необходимо для успешного сращения перелома. Винты DHS более массивны и значительно более устойчивы к усталостному разрушению. При лечении переломов 31-А3.1 - 31-А3.3 систему DCS и интрамедулярный штифт для проксимального конца бедренной кости - PFN. Однако в большинстве случаев, пожилые пациенты сразу давали значительную нагрузку на оперированную конечность, что было обусловлено, неспособностью пожилых и старых пациентов эффективно использовать дополнительные средства опоры.

При лечении 31 перелома 31-А1 - 31А2.1 130 град. клинковыми пластинами в 6 случаях наблюдали усталостный перелом конструкции и несросшиеся переломы. В то же время, при лечении 37 более сложных переломов 31-А2.2 - 31А3.1 системой DHS, переломов конструкций не наблюдали. Все переломы срослись в сроки до 5 месяцев.

В 12 случаях при переломах 31-А3 использовали новый штифт для проксимального отдела бедренной кости PFN международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF. Операции проводилсь с использованием перкутанной техники. При использовании нового штифта PFN все пациенты поднимались в вертикальное положение со 2 дня после операции. Пациентам разрешалась полная нагрузка весом тела на оперированную конечность. Переломы срослись. Инфекционных осложнений не было.

Заключение. Таким образом полученные результаты свидетельствуют от том, что наименьшей стабильностью и прочностью обладают угловые клинковые пластины и, что для лечения вертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использовать мощные конструкции, обеспечивающие динамическую фиксацию и малотравматичную хирургическую процедуру. Использование перкутанной техники резко снижает тяжесть операции у пожилых и старых пациентах.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

Д.А.Сакалов, А.В.Скороглядов, Л.М.Полонская.

Российский государственный медицинский университет. Город Москва.

Цель. Сравнить результаты тотального замещения тазобедренного сустава и гемипротезирования у пациентов с переломами шейки бедренной кости.

За период с 1994 по 2002 год в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ было проведено 139 тотальных замещений тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости. Считали, что тотальное замещение показано при переломах 31-В3.2 и 31-В3.3 по классификации АО. Во всех случаях нами была применена цементная система М.Е.Мюллера образца 1977 года, производства компании Mathys Medical Ltd. (Швейцария). Операция проводилась из наружного трансглютеального доступа. Средняя продолжительность операции 66 + 7 минут. Средняя кровопотеря 472 + 43 мл Мобилизацию пациентов начинали как можно раньше: со 2 дня сажали пациентов в постели, с 8-го дня разрешали ходьбу с костылями. В послеоперационном периоде наблюдали 3 вывиха головки эндопротеза, которые был устранен закрытым вправлением. Средний возраст пациентов составил 71 + 3 года. Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 14 + 4 дня. В 2 (1.4%) случаях наблюдали нагноение в подкожножировой клетчатке окончившееся благополучно. В 9 (6.5%) случаях наблюдали клинически значимый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В 1 (0.7%) случае у пациента развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Один пациент умер от массивной тромбоэмболии легочной артерии. Один пациент умер от нарушения мозгового кровообращения. Остальные пациенты были выписаны будучи способными к самостоятельному передвижению в пределах квартиры и самообслуживанию. При осмотре 79 пациентов через один год после операции было выявлено, что способность пациентов к передвижению восстановлена полностью. У 8 (10%) пациентов имелись незначительные боли в области оперированной конечности.

 Контрольную группу составили 83 пациента с переломами шейки бедренной кости 31-В3.2 и 31-В3.3, лечившиеся с использованием гемипротезов. В 39 случаях использовали бесцементный протез Мура-ЦИТО и в 44 случаях применили цементный гемипротез с ножкой Мюллера. В контрольной группе средний возраст составил 72 + 4 года. Двое ((2.4%) пациентов умерли в послеоперационном периоде от пневмонии. У одного из них пневмония развилась как осложнение глубокой инфекции послеопероационной раны (1.2%) В 2 (2.4%) случаях наблюдали поверхностное нагноение вокруг лигатур без существенных последствий. Средняя продолжительность операции 48 + 5минут. Средняя кровопотеря - 267 + 35 мл. Нагрузку при протезе Мура-ЦИТО разрешали не ранее 2 месяцев после травмы. Через год осмотрено54 пациента: 23 пациента с протезом Мура-ЦИТО и 31 пациент с протезом Мюллера. У 7 пациентов из 23, которым был установлен протез Мура-ЦИТО, болевые ощущения при ходьбе были незначительные. В 16 случаях пациенты испытывали сильную боль. Причем, в 9 случаях боль была причиной полного обездвиживания пациентов. Из группы пациентов которым была имплантирована ножка Мюллера у 19 пациентов боли были незначительными, но в 12 случаях пациенты испытывали значительные болевые ощущения.

 Заключение. Анализ полученных результатов показывает, что увеличение объема операции не сказывается на госпитальной летальности и количестве осложнений, в то же время качество жизни пациентов перенесших тотальное эндопротезирование существенно выше.

ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ МЕДИАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

А.А. Сафронов, А.А. Стадников, С.А.Павловичев, Ал.А. Сафронов.

Оренбургская государственная медицинская академия.

Значительное число осложнений при лечении медиальных переломов шейки бедренной кости диктует необходимость изучения причин неудовлетворительных результатов, поисков путей улучшения качества лечения этой патологии. С этой целью мы проанализировали результаты лечения пациентов с медиальными переломами шейки бедра, перенесшими операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, провели гистологический и гистохимический анализ срезов головок бедренных костей, удаленных во время оперативного пособия. Протезирование головки бедренной кости выполнено 52 больным, средний возраст которых превышал 75 лет, с соматическим статусом ограничивающим выполнение более обширного оперативного вмешательства. При этом цементная фиксация ножки протеза выполнена 12 пациентам с явлениями выраженного остеопороза. Среди больных преобладали лица женского пола (82человека). Следует отметить, что по мере накопления опыта подобных вмешательств, изучения отдаленных результатов лечения (появление болевого синдрома через 3-6 лет после операции) мы начали ограничивать показания к однополюсному,шире применять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Тотальное эндопротезирование проведено 54 больным, при этом цементное эндопротезирование применено у 23, "гибридное" у 7 , бесцементное у 24 пациентов. При всех оперативных вмешательствах использовался оперативный доступ по Хардингу, применялись протезы МУРА-ЦИТО "Феникс", "ЭСИ", "Ричардс" (США). Летальный исход вследствие тромбоэмболии легочной артерии, легочно-сердечной недостаточности наблюдался в 2 случаях, нагноение раны было у 2 больных. При гистологическом анализе срезов головок бедренных костей выявлены мозаичность костных образований, являющаяся следствием разбалансировки (расинхронизации) процессов резорбции кости и остеогенеза, деструктивные изменения суставного хряща, что приводит к лимитированию его протекторной функции. Оказалось, что ремоделирование структур головки бедренных костей происходит с преобладанием явлений остеопороза. Обнаруженные изменения во многом объясняют неудовлетворительные результаты остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости. Отдаленные результаты эндопротезирования пациентов с переломами шейки бедра проведены у 36 больных в сроки от 1 до 6 лет после операции. Выявлен положительный эффект проведенного лечения, пациенты довольны результатом операции, обслуживают себя самостоятельно, ходят без посторонней опоры или с палочкой. Учитывая изменения структуры костной ткани, выявленные при медиальных переломах шейки бедренной кости, возможности скорейшей реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава, положительные результаты данного пособия, следует считать эндопротезирование при медиальных переломах шейки бедренной кости операцией выбора.

ОЦЕНКА РЕЗУЛБТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК ПО ДАННЫМ ПОДОМЕТРИИ.

А. Ю. Семенистый, Н. В. Загородний, И. М. Митбрейт.

ГКБ № 13, г. Москва.

Целью настоящего исследования явилась необходимость объективизации восстановления функции голеностопного сустава в период реабилитации у больных после стабильного остеосинтеза лодыжек. Материалы и методы. В первую группу вошли 20 больных, которым по поводу нестабильных переломов лодыжек произведен стабильный остеосинтез в первые 4-8 часов после получения травмы. Во вторую группу вошли 25 больных с аналогичными повреждениями, которым операция была сделана после спадания отека, то есть через 6- 14 дней после травмы. Остеосинтез проводился по методике AO/ASIF. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация голеностопного сустава гипсовой лонгетой 3 дня. С 3-4 дня разрешалась нагрузка на оперированную конечность, которая увеличивалась в зависимости от субъективных ощущений больного. Через 42 дня все больные 1 группы и 18 (72%) больных второй группы ходили без средств дополнительной опоры. В сроки через 1, 2, 4 и 12 месяцев после операции больным проводилась подометрия на 10-ти метровой контактной дорожки без средств дополнительной опоры. Оценивались временные параметры шага: коэффициент ритмичности (КР) ( в норме 0,95-1,00) и индекс структуры переката (ИСП) больной и здоровой ноги. Индекс структуры переката представляет собой отношение суммы периодов опоры на пятку и носок к периоду опоры на всю стопу. В норме этот показатель 0,7-0,-9 для среднего темпа ходьбы. Ограничение объема движений и боль при повреждениях голеностопного сустава приводят к нарушению динамической устойчивости, которое компенсируется уменьшением периода опоры на больную ногу, изменяется структура переката: уменьшается время опоры на пятку и носок и увеличивается время опоры на всю стопу. Таким образом, снижается КР и ИСП на больной стороне, что клинически выражается патологической асимметрией походки. Результаты. Статистическая достоверность рассчитывалась непараметрическим способом по критерию Вилкоксона-Уитни-Мана. В 1 группе КР был достоверно выше через 1 и 2 месяца. Через 4 и 12 месяцев не выявлено достоверной разницы между двумя группами при сравнении КР, и в среднем этот показатель был в пределах нормы. ИСП больной ноги был достоверно выше в 1 группе через 1, 2 и 4месяца. Через 4 месяца в первой группе не выявлено достоверной разницы ИСП между больной и здоровой ногами. Во второй группе через 4 месяца имелась достоверная разница между сторонами, хотя в среднем ИСП больной ноги был в норме. Через 12 месяцев не выявлено достоверной разницы ИСП между больной и здоровой сторонами как внутри каждой группы, так и между группами. Вывод. Восстановление локомоторной функции у больных с переломами лодыжек оперированных в первые часы после травмы происходит быстрее.

РАННЯЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НАГРУЗКА ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ЛОДЫЖЕК.

А.Ю. Семенистый, И.С. Цыпин, Н.В. Загородний, И.М. Митбрейт.

ЦЕЛЬ: Изучение возможности ранней функциональной нагрузки после стабильного остеосинтеза лодыжек по методике АО/ASIF.

Материалы и методы. Первая группа - 66 больных, из них оперированы в первые часы после получения травмы в экстренном порядке 30 - (подгруппа А), после спадения отека в сроки 7-14 дней 36 больных - (подгруппа В). Контрольная группа - 42 пациента, которым проводилось консервативное лечение в гипсовой повязке. Средний возраст больных первой группы - 39 лет, в контрольной группе - 41 год. Для объективизации восстановления функции ходьбы в сроки 2, 4 и 12 месяцев больным проводилась подография.

Классификация по АО: В первой группе было переломов типа А - 5 (7,6%), В - 46 (69,7%), С - 15 (22,7%). В контрольной - А - 2 (4,8%), В - 34 (81%), С - 6 (14,2%).

Лечение: после операции накладывалась гипсовая лонгета на 3 дня. Частичная или полная нагрузка разрешалась с 4 дня, и увеличивалась в зависимости от субъективных ощущений больного. Позиционный винт удалялся через 6-8 недель. Средний койко-день в подгруппе А- 11,3, в подгруппе В- 19,6 дня. Средний койко-день в контрольной группе - 12,4 дня. При консервативном лечении иммобилизация продолжалась 6-10 недель, нагрузка разрешалась в гипсе через 2 недели.

Результаты оценивались по 90 балльной шкале. В подгруппе А хороших результатов 27 (90%), удовлетворительных 3 (10%). В подгруппе В хороших результатов 29 (80,5%), удовлетворительных 6 (16,7%), неудовлетворительных 1 (2,8%). Несращений не было. В среднем через 32 дня больные первой группы ходили без дополнительной опоры. Нетрудоспособность в подгруппе А 52,3 дня, в подгруппе В 79,5 дней. В контрольной группе хороших результатов 26 (61,9%), удовлетворительных 11 (26,1%), неудовлетворительных 5 (11,9%). Стойкая нетрудоспособность развилась у 5 больных (11,9%). Трудоспособность в контрольной группе восстановилась в среднем через 156,5 дней.

Осложнения. В подгруппе А осложнений не было. В подгруппе В 2 осложнения (5,6%): поверхностное воспаление - 1, глубокое нагноение - 1. В контрольной группе 7 осложнений (12,6 %): обширные фликтены с элементами абсцедирования - 4, вторичное смещение отломков в гипсовой повязке- 3.

Выводы. При оперативном лечении переломов лодыжек отмечено меньшее количество осложнений, быстрее восстанавливалась трудоспособность, возможна ранняя функциональная нагрузка.

РАССУЖДЕНИЯ О ПРЕПОДАВАНИИ.

С.В. Сергеев.

Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, Москва.

Обучение травматологии и ортопедии, как части хирургической науки, эффективно в последипломном образовании.

Посещение лекций и практических занятий в период 5 и 6 курсов для большинства студентов не пробуждают живого интереса в связи с кажущимся недостойным их внимания значением этой отрасли медицины. Лишь в последнее время благодаря внедрению в практику травматологии и ортопедии эндопротезирования и артроскопии приподнялся имидж костоправной науки в глазах будущих врачей. В беседе на практических занятиях студенты на вопросы о методах лечения заболеваний и травм суставов с легкостью отвечают о необходимости эндопротезирования. Хорошо это или плохо? Плохо. Если большинство студентов, даже не собирающихся заниматься травматологией и ортопедией, знают о достижениях в этой области поверхностно, но модно, велик искус давать советы больным не имея на то должного образования. Этот феномен "образованности" напоминает об ответах на вопросы, касающиеся истории медицины: все болезни внутренних органов описал Я. Мудров и С.П. Боткин, а все операции делал Н. Пирогов. Переломы лучевой кости в области дистального метаэпифиза доставляют больным и врачам больше хлопот, чем эндопротезирование. Для начинающего врача умение лечить этих больных стократ важнее, нежели освоение высокотехнологичных операций.

В нашей стране издано достаточно большое количество учебных пособий по травматологии и ортопедии, однако, ни один из учебников не в состоянии удовлетворить потребностям современного и исчерпывающего образовательного уровня. К примеру, последний учебник по травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии М.В. Казарезова с соав. (Новосибирск, 2001 г.). При чтении этого учебника создается впечатление, что авторы совершенно не знают о современном подходе к остеосинтезу, приводя примеры и рисунки пластин, штифтов, давно не используемых в клинической практике. Эндопротезирование тазобедренного сустава, по мнению авторов, до сих пор осуществляют только имплантатами братьев Judet и К.М. Сиваша, а хирургия позвоночника застыла на использовании стяжек Цивьяна и Рамиха. В разделе ампутаций конечностей приведены такие ужасные рисунки протезов, что ни один из будущих врачей даже не подумает о призвании ортопеда-протезиста. Вместе с тем, эта область травматологической науки шагнула вперед настолько, что не оставляет за собой претендентов на лидерство. Возможности современного построения протезов верхних и нижних конечностей создают широчайшую возможность не только косметического эффекта, но и функциональной реабилитации.

А надо ли вообще писать скучные, явно не полноценные во всех областях учебники? Все же лучше использовать монографии по определенным темам, которые не только имеют исчерпывающий литературный экскурс, но и дают современное представление о предмете описания. Исключение могут составить разве что книги В.О. Маркса, А.В. Русакова, R. Watson-Jones и L. Bohler, не потерявшие своего значения для изучения основ обследования и диагностики, морфологии патологических изменений костной ткани и принципах лечения повреждений костей и суставов. Не менее полезным и простым способом довести до студента интерес изучаемого предмета, является учебно-методическое пособие или цикл лекций. Знакомство студентов с актуальными вопросами клинической и экспериментальной травматологии - ортопедии весьма эффективно на заседаниях научных обществ, так как живое участие в заслушивании докладов и дискуссий сродни присутствию на спектакле в театре, а не на телевизионном экране. Совершенно не допустимо рекомендовать студентам чтение сборников научных работ или тезисов. Эти произведения доступны лишь опытным и широко образованным врачам, .умеющим при чтении кратких научно-практических записок получить недостающую или интересующую их информацию.

Окончательная заинтересованность углубленного познания травматологии и ортопедии возможна на практических занятиях, при общении с больными во время их клинического разбора, когда у радеющего студента просыпается желание узнать о патологии чуть больше, изучив интересующий его раздел по рекомендуемой литературе.

 Вообще роль клинического разбора велика не только для студентов, но в еще большей степени для клинических ординаторов. Возможность высказать свое мнение по поводу диагноза, тактики лечения и прогноза заболевания позволяет молодому врачу воспитывать в себе клиническое мышление - основу интеллектуального и профессионального врачевания. Между головой и руками травматолога должна быть гармония мыслей. В клиническом разборе соседствуют манеры грамотного врача и культурного человека. Согласен с В.Д. Чаклиным, что не нужно ставить диагноз через штаны пациента, но и заключительная беседа о диагнозе и лечении должна состояться при одетом пациенте.

Методы подготовки врача - специалиста отличаются от общеобразовательного курса непосредственным освоением особенностей профессии в виде практических навыков в манипуляциях, гипсовой технике и операциях. Свое искусство врач вынужден совершенствовать всю профессиональную жизнь, так как в отличие от театральных подмостков больничная палата и операционный зал гораздо чаще подносят сюрпризы непредсказуемых ситуаций. Многие врачи скептически относятся к научным разработкам, считая их уделом книжников и карьеристов. Однако именно практические врачи клинических и поликлинических отделений имеют все основания быть проповедниками научного анализа и обобщенного опытом лечения. Что такое наука в преломлении клиники? Это, прежде всего, анализ, сопоставление клинических лабораторных и инструментальных методов исследования, изучение отдаленных результатов, внедрение и, наконец, разработка новой тактики лечения той или иной патологии. К примеру: ознакомившись с понравившейся методикой малотравматичного остеосинтеза шейки бедренной кости спонгиозными винтами травматолог применяет этот метод и при субкапитальных переломах, и при базальных; у молодых и пожилых, не учитывая степень остеопороза, нарушение кровообращения в головке бедра. Через две-три с хорошим исходом операции появятся осложнения, потребующие повторных хирургических вмешательств. Такая лечебная тактика является примером низкой эродых и пожилых, не учитывая степень остеопороза, нарушение кровообращения в головке бедра. Через две-три с хорошим исходом операции появятся осложнения, потребующие повторных хирургических вмешательств. Такая лечебная тактика является примером низкой эродых и пожилых, не учитывая степень остеопороза, нарушение кровообращения в головке бедра. Через две-три с хорошим исходом операцииее репаративные возможности.

 Чтобы донести до врачей-ординаторов все или почти все нюансы профессии не хватит ни рабочего времени, ни жизни. Индивидуальность клинического подхода в лечении больных формируется ежедневно и постоянно. На основании своего собственного преподавательского опыта вижу неоспоримые преимущества Чаклинских "сред", взяв с них пример и переведя их в плоскость Сергеевских "суббот". Работа в палатах, приемном отделении, реанимации и операционной, изучение анатомии и клинического течения травматической болезни, посещение прозекторской - вот перечень мероприятий субботних встреч.

Чрезвычайно серьезной деонтологической проблемой для студентов и врачей всех возрастов являются взаимоотношения между собой, медперсоналом и больными. В нашей стране в виду постоянной смены идеологии в деонтологии царит хаос. Воспитанные на бесплатной медицине и нищенской зарплате представители старшего поколения, тем не менее, не потеряли основ врачебной этики - профессиональное и нравственное превыше материального. Новое поколение выбирает достаток. Наверное, это правильно. Голодный и нищий врач не может думать о высоком, как впрочем, и другие специалисты. Но, к сожалению, требуемые гонорары по меньшей мере завышены, если не сказать, что не соответствуют профессиональному уровню. До тех пор, пока не будет создана система высокой оплаты труда врачей-специалистов в соответствии с их аттестацией, будет процветать знахарство, колдовство, хиропрактика и вымогательство. Падаем не только физически (экономически), но и интеллектуально. Раньше студенты ходили в консерваторию и театры, читали Пушкина, Достоевского и Толстого, Набокова и Аксенова, а нынче - смотрят и читают дуристику про отморозков и воров. Как жаль, что уходят времена Чехова и его героя доктора Дымова. Как жаль, что гуманизм остается только в камне доктора Гааза.

 Как любая наука, имеющая к тому же обширное практическое применение, травматология и ортопедия имеет внутри себя многочисленные противоречия, выражающиеся в существовании противоположных взглядов и школ. Учение Г.Илизарова о биологическом остеосинтезе аппаратом наружной фиксации создало отечественную школу внеочагового остеосинтеза в лечении переломов, деформаций и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Получив широкое распространение в 60-х годах 20-го столетия, метод Илизарова прочно вошел в повседневную клиническую практику. Вместе с тем, определенные противоречия при использовании метода имеются не только в области неотложной травматологии, но и в ортопедии крупных суставов. На наш взгляд, лечение аппаратами наружной фиксации острых переломов имеет преимущество при множественной и сочетанной травмах, открытых повреждениях и их последствиях, и совершенно излишне использовать этот метод при изолированных переломах лодыжек, стабильных переломах голени и неосложненных переломах бедренной и плечевой костей. Очевидно и то, что ранее применявшийся метод Илизарова в лечение деформирующих артрозов крупных суставов должен уступить эндопротезированию.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА В СТРУКТУРЕ ТРАВМАТИЗМА СОВРЕМЕННОГО ГОРОДА.

В.В. Сиротко, А.Н. Косинец, В.С. Глушанко.

Витебский государственный медицинский университет, Беларусь..

В течение последних пятнадцати лет в Республике Беларусь травмы и отравления, как причина смерти, находятся на третьем месте после болезней сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований в республике у 13% взрослого населения отмечаются травмы опорно-двигательного аппарата. Это предполагает необходимость совершенствования травматологической помощи населению. Для чего необходимо проведение следующих мероприятий:

* постоянный анализ состояния травматизма;

* изучение качества диагностики повреждений, ошибок и осложнений в лечении;

* утверждение стандартов диагностики травм, лечения и реабилитации пострадавших.

Цель нашего исследования:

* оценить результаты социально-медицинских потерь

* разработать теоретические положения и практические рекомендации по повышению эффективности диагностики, качества этапного оказания медицинской помощи при травматических повреждениях. В рамках данной работы нами проведено изучение динамики и структуры травматизма в г. Витебске за 1998-2000 годы. Среди всех обращений за медицинской помощью в хирургические и травматологические стационары в 71,3% случаев имели место изолированные переломы, в 28,7%- множественные и сочетанные травмы. Для практических целей кроме характера повреждений важно знать их

локализацию. Травмы нижних конечностей имели место в 43,4% случаев, в 12,6% - травмы верхних конечностей. Множественные переломы встречались в 5,8% случаев. О тяжести травматизма можно судить по уровням госпитализации. Наиболее высокий уровень госпитализации при сочетанных травмах был при сочетанной травме груди (0,47 случаев на 10 000 жителей).

При изолированных переломах уровень госпитализации составил 3,64 случая на 10 000 жителей. При этом на 1 месте по частоте находились переломы лодыжек (0,38 случая на 10 000 жителей), на 2 месте переломы костей голени (0,33), на 3 месте переломы бедренной кости (0,18). При анализе лечения по историям болезни и актам вскрытий установлено, что среди погибших от травм мужчины составили 78,7%, женщины - 21,3%. Значительное число составили лица от 30 до 59 лет (80,3%). В состоянии алкогольного опъянения находилось 55,9% пострадавших. По виду травматизма картина следующая: На 1 месте находились травмы, полученные вследствие агрессивных действий (47,8%), на 2 месте - бытовые травмы (35,3%), на 3 месте - дорожно-транспортные травмы (16,9%). На месте травм погибли 58,8% пострадавших, в лечебных учреждениях - 41,2 %. Множественные и сочетанные травмы составили 96,3 % от числа всех повреждений, приведших к летальным исходам. Травмы опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждениями внутренних органов имели место в 80,1 % случаев травм с летальным исходом.

Выводы:

- множественные и сочетанные травмы составили почти третью часть среди всех обращений за медицинской помощью в стационары г. Витебска.- существующие способы лечения не всегда оптимальны для данной категории пострадавших. Необходимо совершенствование диагностики повреждений, методик и способов лечения и реабилитации пострадавших.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ГОЛОД ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ОРТОПЕДИИ

 ОСОЗНАЁМ ИЛИ ИГНОРИРУЕМ?

Д.В.Скворцов.

НМФ МБН г. Москва.

Ортопедия-травматология России начала XXI века унаследовала как сильнее, так и слабые свои стороны из века минувшего с преодалением слабых сторон связано дальнейшее развитие отрасли одной из таких слабых сторон является явное превалирование механического системного подхода перед функциональным. После коррекции или восстановления анатомических взаимоотношений следует длительный период восстановления, который, с точки зрения функции, практически выпадает из поля зрения ортопедов-травматологов. Причины этого организационные и методические. Реабилитация часто вед тся другими специалистами и в других учреждениях. Ни те ни другие специалисты, как правило, не имеют возможности получить функциональную информацию о пациенте ибо это возможно только с помощью специальных аппаратных средств. В результате, остающиеся функциональные последствия, с одной стороны ограничивают пострадавших, с другой остаются мало известными для врачей. Таким образом, специальность испытывает состояние

функционального голода. Одна из общих характеристик для ортопедо-травматологических больных это то, что за исключением специфических для каждой патологии расстройств имеется одно общее. У каждого пациента имеется двигательный дефект. Патология двигательной функции, выражающаяся на макро или микро уровне, является их общим качеством. Понимание этого факта позволяет по иному взглянуть на общие подходы к реабилитации. Именно функциональный результат отсутствие или коррекция двигательного дефекта и будет определять исход лечения. Но двигательная функция не являетсяочевидной для органов чувств вопреки сложившимся заблуждениям. Это было доказано ещ в начале-середине прошлого века нашим соотечественником Н.А. Бернштейном, его зарубежными коллегами Inman V.T., Murray M.P., и другими. Ошибочно думать, что врач может визуально или пальпаторно оценить такую внутреннюю структуру движения, как включение мышц в двигательный акт в нужную фазу и нужной мощности, или динамические взаимоотношения различных отделов опорно-двигательной системы. Даже кинематика движения, его внешняя структура, не подда тся визуальному анализу, равно, как и временная. Собственно, практически любая ортопедо-травматологическая патология является патологией двигательной. Результат попытка проведения лечения, включая оперативное, т.е. восстановления функции без е понимания. Функциональные категории, как правило, отсутствуют не только в диагнозе, но и в клиническом мышлении врача, поэтому оно страдает существенным анатомизмом. При этом, двигательные параметры оказались чувствительными к изменению физиологического состояния человека под действием медикаментов, физических факторов, специфических нагрузок, эмоционального состояния и т.д. Такая сенситивность позволила использовать параметры двигательной функции не только для диагностики текущего состояния двигательной сферы, но и для определения посредством динамического наблюдения реакции на лечебные воздействия. В данном случае, методы клинического анализа движений выполняют роль механизма обратной связи, который делаетдля врача видимым, осознаваемым и ощущаемым результат лечебного воздействия. Такой инструмент обратной связи в состоянии существенно оптимизировать процесс восстановительного лечения.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА И ОСТЕОПЕНИИ.

А.В.Скороглядов, С.С.Родионова, М.Н.Березенко, О.В.Шеховцова.

Российский Государственный Медицинский Университет.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.

Переломы дистального отдела диафиза бедренной кости чаще наблюдаются у людей пожилого возраста, которые имеют многочисленную сопутствующую патологию. В пожилом и старческом возрасте переломы возникают на фоне остеопороза или остеопении костей скелета. С возрастом частота остеопороза увеличивается, имеются определенные трудности фиксации отломков и их сращения, что является насущной проблемой травматологии. Для решения этой проблемы предлагаются разные пути. Это и надежность фиксатора, и малотравматичность оперативного способа введения. Анализируя данные литературы, мы обратили внимание на односторонний подход к решению данной проблемы, т.е. одни авторы являются сторонниками стабильной фиксации, другие склоняются к стимуляции репаративного остеогенеза, несмотря на качество и вид остеосинтеза. По нашему мнению решением проблемы лечения больных с переломами дистального отдела бедра будет сочетание современного стабильного остеосинтеза и стимуляция репаративного остеогенеза, что и является целью нашего исследования. Для достижения намеченной цели мы решили сравнить качество сращения отломков поврежденной конечности у больных с переломами дистального отдела бедренной кости на фоне остеопороза и остеопении взяв два вида фиксаторов для внутреннего остеосинтеза (DCS и клинковую 95* опорную пластину) и гидроксиапатит (10% суспензию) в качестве стимулятора репаративного остеогенеза. Качество сращения оценивается клинически, рентгенологически, денситометрически и исследованием лабораторных показателей ремоделирования кости (маркеры резорбции: кальций и оксипролин мочи; маркеры костеобразования: кальций и щелочная фосфатаза крови). Работа находится в стадии становления, а это по 7 больных в каждой группе, но, по уже полученным результатам можно сказать, что регенерация костной ткани в группе с использованием DCS протекает активнее. Но, даже у пациентов с использованием клинковой 95* пластины и гидроксиапатита образование костной мозоли отмечается в более ранние сроки, по сравнению с группой пациентов, у которых не использовался гидроксиапатит. Фармпрепараты также способны влиять на интенсивность процессов резорбции и костеобразования и, соответственно, препятствовать быстрому развитию резорбтивных полостей по периметру фиксатора, обуславливающих миграцию конструкции. Медикаментозная терапия нарушенного ремоделирования костной ткани дает возможность опосредованного влияния на повышение качества оперативного лечения. Применение этих фиксаторов у больных с переломами на фоне остеопороза малоизучено и не ясно, насколько возможно сохранить стабильность фиксации, учитывая нарушенное ремоделирование кости.

МЕТОД КОЖНО-КОСТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ В ХИРУРГИИ КИСТИ.

А.В. Скороглядов, В.Б. Германов, В.Ф. Коршунов, С.Е. Когинов.

Российский Государственный Медицинский Университет.

В клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - профессор А.В. Скороглядов) в отделении хирургии кисти на базе городской клинической больницы №4 с 1968 по 2002 гг. были прооперированны 578 больных с использованием методов кожно-костной реконструкции. Им было произведено 1078 операций.

Наибольшее количество операций приходится на различные виды несвободной кожной пластики (268) и пересадку свободных костных трансплантатов (228). Местная комбинированная кожная пластика (260) использовалась в основном при фалангизации 1-й пястной кости или устранении приводящей контрактуры I пальца. Значительную долю составили вспомогательные, промежуточные операции (322), что характерно для традиционного метода кожно-костной реконструкции.

При "перчаточном" скальпировании кисти или её культи сохранить лишённые кожного покрова отделы позволяет применение "карманной" кожной пластики.

При некрозе мягких тканей кисти и пальцев и отсутствии признаков воспаления некрэктомия, выполненная в сочетании с несвободной кожной пластикой не позже 5 - 6 суток с момента травмы, позволяет сохранить повреждённые фрагменты и их функцию.

При открытых обширных повреждениях кисти, сопровождающихся первичным дефектом костной и мягких тканей, кожно-костная реконструкция показана в отсроченном порядке.

Предварительное восстановление полноценного кожного покрова при его рубцовой деформации у больных с повреждением и дефектом сухожилий и нервов является обязательным условием. Применение пахового и подвздошного лоскутов позволяет успешно решать эту задачу.

Обширная рубцовая деформация кожного покрова предплечья по всей окружности сегмента нередко является причиной функциональных расстройств и выраженного косметического дефекта. После иссечения рубцов на всём протяжении образовавшийся дефект погружали в тоннель сформированный под кожей переднебоковой поверхности туловища. Предплечье с прижившим лоскутом отделяли от донорского участка через 3,5 - 4 месяца после предварительной операции Блера.

У ряда больных, несмотря на значительные дефекты костной ткани, состояние кожного покрова и мягких тканей бывает вполне удовлетворительным, что позволяет устранить дефект кости, не прибегая к реконструкции кожного покрова. В подобных ситуациях применение дистракционного аппарата позволяет восстановить нормальную длину сегмента и затем произвести операцию костной пластики.

Утрата I пальца кисти сопровождается значительными нарушениями функции и выраженным косметическим дефектом. Для восстановления утраченного I пальца и других пальцев кисти использовался метод кожно-костной реконструкции по В.Н. Блохину.

Больные с беспалыми культями кистей являются наиболее тяжёлой группой пострадавших, которым показана кожно-костная реконструкция. Причиной утраты пальцев на обеих руках чаще всего являются отморожения и ожоги. При полностью сохранившихся по длине пястных костях хороший эффект даёт простая операция - фалангизация I пястной кости. При коротких культях пястных костей, когда фалангизация первой пястной кости невозможна, восстановление схвата может быть достигнуто методом кожно-костной реконструкции I пальца и создания для него опоры путём формирования неподвижного II пальца или "малой ладони".

ЛЕЧЕНИЕ КРАЕВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ.

А.А. Смирнов, О.П. Варварин, А.Е. Анисимов, И.Ю. Ежов.

ГУ "Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ".

Цель и задачи. Одним из наиболее частых повреждений тазобедренного сустава являются переломы вертлужной впадины. Возраст пациентов и возможные дегенеративно-дистрофические осложнения обусловливает социально-экономическую значимость данной проблемы. Результаты лечения во многом зависят не только от характера повреждения, сроков оказания помощи, но и от метода используемого пособия. Материал и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения 47 пациентов с краевыми переломами вертлужной впадины (39 мужчин и 8 женщин в возрасте от 15 до 56 лет). Маргинальные переломы почти всегда сопровождались задне-верхним вывихом бедра (39 человек). Основная информация о характере перелома может быть получена по наружной косой рентгенограмме. Экспериментально на костных препаратах таза был вычислен угол Виберга (при наружной ротации таза в 30 градусов составил 50 градусов). Если дефект заднего края находился в секторе этого угла, то перелом относили к задне-верхнему; если частично проходил через него, то к заднему; если не проходил, то к задне-нижнему. Для измерения протяженности контура дефекта суставной поверхности в качестве количественного показателя использовали центральный угол дуги дефекта.Абсолютными показаниями к остеосинтезу считали переломы со смещением отломка более чем на 2 мм, с глубиной краевого дефекта более 1/4 радиуса впадины, если он находился в заднем или задне-верхнем секторе, а протяженность контура дефекта была не менее 10 градусов. Показанием к операции служили также невправимые вывихи, при которых была необходима ревизия сустава. При переломах с монолитным фрагментом с задне-верхней локализацией применяли боковой доступ, расслаивая ягодичные мышцы. Если отломок находился в задненижнем отделе, то пользовались доступом Кохера-Лангенбека с частичным или полным отсечением внутренних ротаторов. При многооскольчатом характере перелома, особенно с большой протяженностью (центральный угол дефекта более 45 градусов), доступ был задне-наружным с отсечением большого вертела. Этот же доступ использовали при ревизии полости сустава при невправимых вывихах и при сочетании краевого перелома с поперечным. Фиксация переломов выполнялась как отдельными винтами, так и моделирующими пластинами. Результаты. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 до 4 лет прослежены у 45 пациентов. Для оценки отдаленного результата пользовались схемой Harris Hip Score. Процент отличных и хороших результатов составляет 60%, что является неплохим результатом, учитывая, что больше половины пациентов оперированы позже второй недели после травмы.

Выводы. Точно установленные рентгенологические критерии определяют не только необходимость самого открытого вмешательства, но и позволяют выбрать адекватный доступ к тазобедренному суставу. Оперативное вмешательство в ранние сроки после травмы является технически менее сложным, малотравматичным и дает благоприятные исходы. При позднем поступлении пациентов результаты были хуже, и целью оперативного лечения таких пострадавших является, наряду с восстановлением конгруэнтности сустава, подготовка анатомических параметров сустава для последующего эндопротезирования.

Лечение диафизарных переломов бедренной кости

у детей в Республике Саха ( Якутия).

П.Н.Солодовников.

Педиатрический центр, республиканской больницы № 1

г. Якутск. Россия.

Лечение диафизарных переломов бедренной кости у детей продолжает оставаться актуальным вопросом в травматологии, т.к. по частоте они занимают одно из ведущих мест и относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательной системы. У детей переломы бедра составляют от 6 до 21,3% среди всех переломов детского возраста.

 Несмотря на определенные успехи в лечении переломов бедренной кости у детей традиционными методами, проблема продолжает оставаться недостаточно решенной. В частности не получили решения такие вопросы, как одновременное сочетание точной и закрытый репозиции костных отломков, надежная их стабилизация бескровным способом, сокращение сроков восстановления опорной и двигательной функции поврежденной конечности в процессе лечения. Последнее явилось поводом к проведению исследования, посвященного разработке методов лечения закрытых переломов бедренной кости у детей различных локализаций и характера.

Наряду с этим мы ставили перед собой задачу в аспекте изучения ближайших и отдаленных результатов выявить ошибки и осложнения и внедрить в практику наиболее рациональные методы лечения переломов.

 Материал и методы: В настоящей работе представлены материалы изучения клинико-рентгенологических результатов лечения костей бедра у 105 детей, лечившихся в последние четыре года в клинике детской травматологии и ортопедии ПЦ.РБ№1 НЦМ. Анализ данных изученных детей показал, что диафизарные переломы бедренной кости у мальчиков наблюдаются в 2 раза чаще, чем у девочек. Из них было(64,8%) и 37 (35,2%) у девочек. По возрасту до 3 лет-10 случаев(9,5%), от3до 7 лет 39(35,2%). При анализе характера перелома нами установлено, что наиболее часто встречаются поперечные-34 детей(32,4%) и косо-попереч-ные переломы-22 детей (20.9%). Смещение отломков по ширине и длине имелось 33 (31,5%) . под углом- у 11(10,4%), переломы без смещения- у

5( 4,8%). По локализации переломы диафиза бедра в основном приходятся на среднюю треть у 64 (60,9%), переломы верхней трети наблюдались- у 24(22.9%), нижней трети у !7больных детей (16,9 %). Из 105 больных поступивших в клинику 10 (9.5%) детям до 3 лет проведена одномоментная репозиция костных отломков и наложена кокситная гипсовая повязка. 95 (90.5%) больным установлена система скелетного вытяжения. Из 95 больных, леченых скелетным вытяжением, 56 (53,3%) детям после консолидации костных отломков в последующем была наложена кокситная гипсовая повязка, Остальным 39 (37,1%) больным после не достигнутого точного сопоставления костных отломков применяли оперативное вмешательство. Из них 16(17,1%) больным применяли интрамедуллярный остеосинтез, 8 (7.7%) больным- спице стержневой остеосинтез и 8(7,.7%)-остеосинтез стержневым аппаратом АЕSCYLAР и 2(1.9%) больным - остеосинтез перекрещивающимися спицами. Анализ результатов лечения показал, что у 66( 65,1%) детей, леченных консервативным путем, наблюдались хорошие и удовлетворительные результаты. У детей младшего возраста, леченых вытяжением, признаки начала консолидации выявились рентгенологи чески на 2 недели, признаки прочного сращения - на 30-й день после перелома. Данные наблюдения позволяют подчеркнуть, что применение скелетного вытяжения у детей старше 3 -летнего возраста не сопряжено с существенными опасностями и осложнениями.

: Заключение: до 3-летнего возраста переломы бедренной кости могут быть лечены консервативно. У детей от 3 до 14 лет должно проводиться лечение как консервативно так и оперативно когда нельзя получить хороший результат и имеются абсолютные показания к активной хирургической тактике.

ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ ТРАВМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

в Республике Саха (Якутия).

П.Н.Солодовников.

Педиатрический центр, республиканской больницы № 1

г. Якутск. Россия.

Актуальность множественных переломов костей у детей с каждым годом возрастает. Травмы сегодняшнего дня всё чаще становятся множественными, всё чаще сопровождаются массивной кровопотерей, острыми расстройствами кровообращения, дыхания. Травматологам приходится решать сложные вопросы лечения множественных переломов в пределах одного или нескольких сегментов опорно-двигательной системы при наличии одновременного повреждения внутренних органов и черепно-мозговой травмы.

 Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что инвалидность при множественных травмах у детей и подростков в РС (Якутия) в десять раз выше, чем при изолированных, а высокая летальность при политравме достигает 50% и более и не имеет тенденцию к снижению.

 Целью настоящего исследования: явилось: изучение результатов оперативного лечения верхних и нижних конечностей, костей таза у детей и подростков в Республике Саха (Якутия). Если спасение пострадавших и снижение высоких цифр летальности при политравме невозможно без реализации современных принципов реаниматологии и интенсивной терапии, то для снижения инвалидности необходимо раннее и умелое лечение одновременно всех переломов при различном их сочетании. Основная масса сочетанных и множественных переломов у детей в городах и улусах РС (Якутия) возникает вследствие автодорожных происшествий - 32, 9%, кататравмы - 41,3%, уличные - 15%. Половина пострадавших (41, 1%) доставлялись в клинику НЦМ г. Якутска в состоянии травматического шока.

Материал и методы исследования:

 Сообщение основано на опыте 100 операций: чрескостного (60), накостного (10), закрытого интрамедуллярного (20), диафиксация спицами (10) остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей (бедра - 20, голени - 50, плеча - 10, предплечья - 15, костей таза - 5). Тяжесть состояния у пострадавших усугублялась травматическим шоком у 41, 7%. Чаще (36,7%) он наблюдался при множественных переломах. На сроки выполнения остеосинтеза помимо тяжести состояния больных при госпитализации и характера повреждения, в некоторой степени оказали влияния и сроки госпитализации. В течение первых двух часов после травмы доставлено 72%до двух - 20%, и позже - 8% пострадавших.

 Методы остеосинтеза по сегментам, которые применены в нашей клинике соответствуют общепринятой тактике лечения политравмы. Для лечения больных с тяжёлыми и сложными переломами костей таза нами применяется чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову. Под ЭОП контролем на ортопедическом столе проводится репозиция переломов костей таза, устраняются продольное и поперечное смещение половины таза во время операции. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову имеет неоспоримые преимущества перед другими видами остеосинтеза. При переломах костей предплечья, мы отдаём предпочтение закрытой методике интрамедуллярного остеосинтеза, которая применяется у 5% пострадавших детей и подростков. Универсальность и минимальная травматичность применяемых методов лечения множественных травм у детей и подростков с использованием новейших технологий позволило включить их в комплекс противошоковых мероприятий.

Заключение: Наш скромный анализ результатов лечения множественных травм свидетельствует о высокой эффективности раннего остеосинтеза. Основной принцип лечения больных с множественной травмой заключается в активной хирургической тактике в отношении не только полостных повреждений, но и переломов длинных трубчатых костей с применением малотравматичных, стабильных методов остеосинтеза.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И РАДИОНУКЛЕИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ОДС У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ).

П.Н. Солодовников, А.М.Солодовникова.

Педиатрический центр, республиканской больницы № 1 г.Якутск . Россия.

ВВЕДЕНИЕ: Рентгенологическая диагностика опухолевидных заболеваний у детей представляет большие трудности наличия сходных по рентгенологической картине заболеваний опорно-двигательной системы, наблюдающихся в периоде роста. Рентгенологическому исследованию принадлежит ведущая, хотя в ряде случаев и не окончательная роль в диагностике костных поражений. Оно позволяет уточнить расположение в той или иной кости образования, выявленного клинически, установить распространенность очага в пределах одной кости и отношение его к зоне роста, локализацию его, четкость границ как с окружающей костью, так с мягкими тканями. Доброкачественные опухоли характеризуются четкими границами, а злокачественные - размытыми контурами как внутри кости, так и в соседстве с мягкими тканями и дают прерывистые пери остальные наслоения и плотные включения за пределами кости. Структура диспластической ткани при доброкачественной опухоли более или менее однородна, несмотря на возможные включения. При первично злокачественных опухолях уже в начале заболевания отмечается не четкость и главное- неоднородность структуры фона опухоли из-за происходящей деструкции кости.

 Радиоизотопная диагностика: определение в костях, пораженных опухолью, радиоактивных изотопов является одним из новых диагностических методов в костной патологии. Кости активно поглощают фарм.препарат. Методы радиоизотопной диагностики широко применяются в клинике детской травматологии и ортопедии РБ № 1 НЦМ г. Якутска.

 МАТЕРИАЛ и МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: В ОТО ПЦ РБ №1 было обследовано 99 детей с различными опухолевидными заболеваниями костей с использованием рентгенологического, радиоизотопного и морфологического методов исследования. распологались эндостально, имеют тонкую но четкую границу в виде склеротической каймы, при диффузной же форме теряют страницы и имеют редко истонченный изнутри корковый слой кости. Солитарная киста (30больных) наблюдалась преимущественно у детей и подростков, наиболее часто поражаются плечевая кость и бедро.Чаще локализуется патологический процесс в проксимальном метадиафизарном отделе, эпифиз никогда не вовлекается в процесс. В начале деструктивный процесс возникает в центральных участках метафиза, далее резорбция костной ткани идет от центра к периферии, рспространяясь в дистальном направлении. Наступает деструкция кортикального слоя, веретенообразное утолщение кости.

У эзинофильной гранулемы (2 больных) многофестончатые "штампованные" границы и многослойная периостальная реакция, напоминающая луковичный периостит саркомы Юинга. Костно-хрящевые экзостозы(45больных) в начале своего развития распологаются в непосредственной близости к эпифизарной хряшевой пластинке со стороны метафиза. Необходимо отметить, что экзостоз не растет поверх кортикального слоя кости, корковый слой которой переходит в корковый слой экзостоза. Этим экзостозы существенно отличаются от любой истиной опухоли.

Методы радиоизотопной диагностики позволили определить зоны пониженного минерального обмена, накопление фарм. препарата в патологических очагах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Правильное распознавание опухолевидных поражений костей является ответственной задачей, так как от этого зависит не только выбор рационального метода лечения, но и дальнейшая судьба больного. Поэтому диагностика опухолевидных образований опорно-двигательной системы должна основываться не только на данных клинического. рентгенологического, радиоизотопной сцинтиграфии, но и морфологического методов исследования.

ТРАВМЫ ОПОРНО - ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ КАК ПРИЧИНА ДЕТСКОЙ ИНВАЛИДНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ).

П.Н.Солодовников, Л.А.Федорова.

Медицинский институт ЯГУ, МСЭ г.Якутск. Россия.

В республике Саха (Якутия) за последние 15 лет отмечается рост детской инвалидности в 4,8 раза и качественные изменения в ее структуре. Наблюдается и рост инвалидности вследствие травм опорно - двигательной системы. Обьектом исследования явились дети инвалиды вследствие травм, состоящие на учете в органах социальной защиты населения РС (Я), которая на протяжении последних лет устойчиво занимает 3 - 5 место по уровню деткой инвалидности в республике. Целью настоящего исследования явилось изучение причин инвалидности от травм опорно - двигательной системы в общей структуре инвалидности, а также изучение уровня инвалидности в детском возрасте вследствие травм среди детей инвалидов проживающих в городской местности и сельской, а также изучение детской инвалидности у мальчиков и девочек.

Материалы и методы исследования: Нами проведено исследование по статистическим и отчетным данным педиатрического бюро медико-социальной экспертизы г. Якутска. Общий уровень детской инвалидности вследствие травм опорно - двигательной системы составил 2,4 +/- 0,46 на 10тыс населения в возрасте до 16 лет. Доля травм опорно - двигательной системы в общей структуре инвалидности составляет 2,6%. Выявлено превышение уровня инвалидности в детском возрасте вследствие травм среди детей - инвалидов, проживающих в городской местности по сравнению с сельской в 2 раза (в городской - 2,8 +/- 0,5; в сельской - 1,4 +/- 0,7 %0.) Уровень детской инвалидности среди мальчиков в 2,2 раза выше по сравнению с девочками вследствие травм опорно - двигательной           системы (+ = 2,1; P<0,5)

В возрасте до 7 лет уровень детской инвалидности вследствие травм составляет 1,4 %0, а в возрасте 14 - 16 лет этот показатель увеличивается до 5,2 %0.

Наблюдается увеличение доли травм опорно - двигательной системы в общей структуре детской инвалидности. Выявлены и различия в уровне детской инвалидности с учетом возраста в зависимости от места проживания. Превышение детской инвалидности вследствие травм отмечается лишь среди детей, проживающих в городской местности в возрасте с 6 - 13 лет и в возрасте 14 - 16 лет. Причем это превышение составляет в 2,0 и в 1,8 раза соответственно. Различий в возрасте до 7 лет среди детей- инвалидов, проживающих в городской и сельской местности не установлено.

 Представленные выше закономерности отражают общую характеристику контингента детей - инвалидов, накопленных за ряд лет и состоящих на учете в органах социальной защиты населения. Выявлены дети - инвалиды, впервые освидетельствованные в детских ЛПУ за 2000 - 2001 г.г., доля которых составила 56% от общего числа детей, получивших инвалидность вследствие травм опорно - двигательной системы. Уровень первичной инвалидности в детском возрасте вследствие травм ОДС в целом по РС (Я) составил 1,3 +/- 0,3 на 10тыс населения в возрасте до 16 лет. Травмы в общей структуре первичной инвалидности в общей структуре детской инвалидности занимают 3 место, доля которых составляет 4,1%. Установлено превышение травм ОДС у детей инвалидов, проживающих в городской местности лишь на 30%.

КОНТРАКТУРА КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ - ПРОБЛЕМА МОЖЕТ БЫТЬ РАЗРЕШЕНА.

Л.Н. Соломин, Н.В. Корнилов, М.В. Андрианов, П.Н. Кулеш, Р.Е. Инюшин, К.С. Супрун

ГУН РосНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург, Россия.

Актуальность. Разгибательные контрактуры коленного сустава при лечении переломов бедренной кости методом внеочаговой фиксации по данным литературы возникают до 100% случаев. Это осложнение во многом обусловлено тем, что чрескостные элементы в местах их проведения фиксируют мягкие ткани (кожу, фасцию, мышцы) к кости. Была поставлена задача определить позиции проведения чрескостных элементов через бедренную кость, которые бы отличали отсутствие в их проекции магистральных сосудов и нервов и минимальное смещение мягких тканей при сгибании в коленном суставе.

Материалы и методы и исследования. На 15 трупах людей, умерших от причин не связанных с патологией опорно-двигательного аппарата, было проведено послойное исследование смещения мягких тканей (кожа, фасция, мышцы) при сгибании в коленном суставе до 90?. Бедро было разделено на 17 пропорциональных отрезков (уровней). Каждый из уровней в горизонтальной плоскости был разделен на 12 позиций, как циферблат часов (3 - изнутри, 12 - спереди). Центром деления уровня на позиции являлась длинная ось бедренной кости. Исследование смещения мягких тканей проводились на каждом уровне в каждой позиции. В результате исследования были получены графики смещения мягких тканей на каждом уровне. Каждый график содержал 3 линии, соответствующие смещению кожи, фасции и мышц, по которым определяли позиции, соответствующие минимальному смещению комплекса мягких тканей.

Результаты. Было установлено, что минимальное смещение мягких тканей имеется в 4 и 8 позициях практически на всех исследуемых уровнях (0-5 мм). В проекции позиций 3 и 9 смещение было чуть больше (4-10 мм). Больше всего смещаются мышцы, несколько меньше кожа. Смещение фасции относительно бедренной кости при сгибании в коленном суставе оказалось наименьшим. В дистальной части бедра с 14 по 17 уровни в проекции позиций с минимальным смещением мягких тканей отсутствуют магистральные сосуды и нервы. Следовательно, эти позиции могут быть рекомендованы для проведения чрескостных элементов. В проксимальной части бедра смещение мягких тканей минимальное и "стремится" к 0 на протяжении от 1 по 4-5 уровни. Чрескостные элементы здесь необходимо проводить, ориентируясь на расположение сосудов и нервов. На участке с 5 по 8 уровни наиболее предпочтительными для проведения чрескостных элементов являются позиции с 10 по 8. На участке с 9 по 13 - позиции 9 и 8. Поскольку наибольшее смещение мягких тканей было выявлено в дистальной трети бедра, особое внимание при проведении чрескостных элементов необходимо уделять фиксации дистального фрагмента бедренной кости. Используя "Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза" (www.aotrf.org, раздел "Практическому врачу") приводим пример компоновки аппарата при переломе бедренной кости на уровне нижней трети ее диафиза: II,8,90 - IV,10,120 - VII,9-3; VII,8,120; VIII,3-9.

Заключение. Данные эксперимента были применены при лечении 23 пациентов с переломами и последствиями переломов бедренной кости. В течение периода фиксации движения в коленном суставе были (в зависимости от уровня перелома) от 80/0/0 до 120/0/0. После демонтажа аппарата полный объем движений достигнут за 1-3 недели.

ПРИНЦИП "МОДУЛЬНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ" АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

Л.Н. Соломин, Н.В. Корнилов, В.А. Назаров, Д.А. Мыкало.

ГУН РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург, Россия.

Актуальность. Стандартный аппарат Г.А. Илизарова при переломах средней трети костей голени включает четыре кольцевых опоры. Постепенное удаление спиц для "воспитания" регенерата не предполагает возможность одновременного демонтажа внешних опор. Поэтому на протяжении всего периода фиксации должна сохраняться достаточно громоздкая компоновка. Поставлена задача биомеханически обосновать возможность постепенного на протяжении периода фиксации демонтажа опор аппарата с чрескостными элементами. Предложенный прием обозначен нами, как "модульная трансформация" (МТ) чрескостного аппарата.

Материалы и методы. Моделировали перелом 42-А3.3 с сохранением диастаза 2 мм между фрагментами и фиксировали его различными вариантами чрескостных аппаратов. Биомеханические исследования включали нагружение испытуемых конструкций в шести степенях свободы. Для точного воспроизведения компоновок аппаратов в эксперименте и клинике использован "Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза" (http://www.aotrf.org, раздел "Практическому врачу").

Результаты. В ходе испытаний признана оптимальной компоновка: I,9-3 - III,1,120; IV,3-9 - V,9-3; VI,1,70 - (VIII,8-2)VIII,8-2. Этот аппарат при осевом нагружении обеспечивает жесткость остеосинтеза на 50-53% большую чем при использовании метода Г.А. Илизарова. Демонтаж крайних опор, а затем и задних полуколец оставшихся двух опор снижает жесткость остеосинтеза при осевой нагрузке на 32-35%. Таким образом, первоначально аппарат монтируют на основе четырех колец: двух базовых и двух промежуточных (репозиционно-фиксационных). При этом стыки полуколец внешних опор ориентируют во фронтальной плоскости. На уровне каждой опоры, во фронтальной или близкой к ней плоскости, проводят по одной спице. Кроме репозиционно-фиксационных спиц к промежуточным опорам крепят стержни-шурупы, которые вводят в большеберцовую кость под острым углом к длинной оси костных фрагментов. Исходя из клинико-рентгенологической динамики заживления костной раны, демонтируют крайние (базовые) опоры, затем задние полукольца оставшихся репозиционно-фиксационных опор. Таким образом, к концу периода фиксации компоновка аппарата включает лишь две спицы и два стержня-шурупа, фиксированных в двух полукольцах. Постепенный демонтаж аппарата приводит к его динамизации, а увеличение нагрузки на костный регенерат, в соответствии с ростом его несущей способности, положительно сказывается на его функциональной перестройке. Кроме этого удаление спиц, проведенных вблизи коленного и голеностопного суставов, является профилактикой возникновения контрактур, инфекционных осложнений.

Заключение. Принцип "МТ" явился основой для подачи заявки на Патент РФ. Разработанный способ применен у 16 больных с переломами и последствиями переломов костей голени. Получены хорошие и отличные анатомо-функциональные результаты. Постепенное уменьшение громоздкости аппарата (с четырех колец до двух полуколец) существенно повышает качество жизни пациента, облегчает уход за конструкцией. Предложенный принцип применен и при остеосинтезе переломов бедренной, плечевой, костей предплечья.

ФИКСАЦИЯ СВОБОДНЫХ И ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ МЕТОДОМ КОМБИНИРОВАННОГО НАПРЯЖЕННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.

Соломин Л.Н., Лушников С.П.

ГУН РосНИИТО имени Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург, Россия.

Актуальность. Выбор вида костного аутотрансплантата во многом определятся величиной сегментарного дефекта кости. При дефекте меньше 4-6 сантиметров предпочтение отдают применению свободного костного губчатого аутотрансплантата. Дефект кости длиной большей протяженности может быть замещен васкуляризированным кожно-костным трансплантатом из малоберцовой кости. Это исключает рассасывание пересаженной кости, уменьшает сроки ее приживления. Поэтому сложность микрохирургического этапа операции не должна быть причиной для отказа от проведения данного вмешательства. Ангиографическое обследование сосудов поврежденной области и донорской зоны подтверждает возможность проведения операции и облегчает её планирование.

Материал и методы. Для фиксации костных фрагментов и трансплантата нами применяется метод комбинированного напряженного остеосинтеза (КНО). Сущность КНО заключается в том, что отломки кости фиксируют внутрикостно проведенной спицей, один конец которой накостно и внесуставно закреплен на одном фрагменте, а другой конец спицы с управляемым усилием натянут в устройстве внешней фиксации, смонтированном на противоположном костном фрагменте (Патенты РФ №№ 1657168, 1750665, 4706740, 2069994, 2089099, 2121814). Результаты. Техника КНО при фиксации трансплантатов, замещающих дефект плечевой кости, костей предплечья, заключается в следующем:

1. Введение спицы в костномозговую полость первого фрагмента при помощи специальных устройств (патенты РФ 4706740, 2089099);

2. Монтаж на втором костном фрагменте модуля внешней фиксации;

3. Последовательное проведение спицы по костномозговой полости первого фрагмента - через трансплантат - по костномозговой полости второго фрагмента;

4. Выведение спицы из костномозговой полости второго фрагмента;

5. Фиксация спицы на первом костном фрагменте при помощи упорной площадки;

6. Натяжение свободного конца спицы в модуле внешней фиксации с созданием компрессии на стыках костных фрагментов с трансплантатом.

Заключение. Метод может быть использован для фиксации как свободного, так и васкуляризированного костного трансплантатов. КНО обеспечивает прочную фиксацию трансплантата с возможностью ранней функции конечности. При использовании на предплечье возможна ранняя функция ротации. Наличие не громоздкого внешнего устройства (на основе одиного стержня-шурупа или двух-трех спиц) причиняют больному минимум неудобств. При выполнении КНО спица, проведенная в костномозговом канале трансплантата, не наносит значимой травмы кровеносной системе пересаженной кости. Таким образом, КНО обеспечивает оптимальные условия для восстановления анатомии, функции и физиологии сегмента конечности. В раннем послеоперационном периоде осуществляют круглосуточное наблюдение за состоянием кровоснабжения васкуляризированного трансплантата. Медикаментозное лечение направлено на улучшение реологических свойств крови, снятие болевого синдрома и предупреждение возможного спазма сшитых сосудов. КНО применен нами при костнопластическом замещении диафизарных дефектов костей предплечья (11 случаев), плеча (4 случая). Результат во всех случаях хороший.

ОРТЕЗИРОВАНИЕ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ, БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО - ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

А.В.Скороглядов, М.А.Страхов, В.В.Безверхий, Д.И.Поляков, Н.Ф.Плавунов.

Российский Государственный Медицинский Университет,

Институт Повышения Квалификации Федерального Управления "МЕДБИОЭКСТРЕМ", МСЧ №12, ГКБ№64 г.Москва.

Внедрение методов ортезирования у больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, большое число ошибок, появление неудовлетворительных результатов обусловило необходимость анализа и обоснования места ортезирования в системе восстановительного лечения.

Проведен анализ предпосылок широкого распространения метода ортезирования, и места его в системе фиксации. Сформулированы основные цели и задачи.

Проведен анализ структуры ортезной помощи, а также видов ортезной продукции, представленной на Российском рынке.

В сегодняшней экономической ситуации оптимальным представляется оказание помощи через существующую сеть ортопедических салонов и кабинетов, с непосредственным участием лечащего врача и врача консультанта соответствующей продукции.

В зависимости от решаемых задач, актуально выделение фиксирующих, функциональных, разгрузочных и корригирующих ортезов. Анализ показаний к использованию отрезов, корсетов и бандажей в зависимости от их видов и локализации позволил сформулировать общие показания к методу:

• Повреждения мягких тканей, костей и суставов

• Деструктивные поражения опорно-двигательного аппарата

• Врожденные и приобретённые деформации

• Вялые и спастические парезы и параличи

• Трофические расстройства в области конечностей

А также противопоказания:

• Неудовлетворительный результат ранее проводимого консервативного лечения

• Воспалительные заболевания в стадии обострения

• Фиксированные деформации, требующие оперативной коррекции

• Злокачественные новообразования с болевым синдромом

Проведен анализ использования ортезов у 199 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата в ортопедотравматологическом отделении МСЧ№ 12 и в ГКБ№64 в 2002 году.

Годовая потребность в отрезах отделения плановой хирургической помощи составила 28,5% от всего контингента больных. Показания к ортезированию верхней конечности возникли у 17,6 % пациентов, нижней конечности - 30,1 %, шейного - 14,1 % и грудопоясничного отдела позвоночника 38,2 % пациентов.

Анализ неудовлетворительных результатов и ошибок в лечении показал:

• Ортезы должны использоваться только в системе комплексной реабилитации пациента.

• При ортезировании деформации, фиксация должна быть проведена в положении коррекции.

• Ошибки возникают при несоответствии ортеза задачам, и нарушении технологии применения.

Метод ортезирования занимает важное место в структуре консервативных методов лечения и, безусловно может быть рекомендован к более широкому внедрению у пациентов с ортопедотравматологической и неврологической патологией.

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА.

К.К. Стэльмах, Н.С.Петрович.

Государственное федеральное учреждение науки Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина

Министерства Здравоохранения Российской Федерации,

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург, Россия.

В последние годы резко возросла частота тяжелых переломов костей таза, среди которых на долю множественных и сочетанных переломов приходится до 90%. Несмотря на совершенствование методов лечения таких переломов характерной их особенностью является значительное количество осложнений, нередко приводящих к инвалидности. Довольно высокими остаются показатели летальности при политравме таза, достигающие 60-80%. В этой связи актуальным является поиск доступных и информативных критериев, позволяющих оценивать состояние пострадавшего, контролировать эффективность проводимой терапии, прогнозировать развитие осложнений.

Цель исследования: оценить изменения картины крови в динамике оперативного лечения множественных и сочетанных переломов костей таза. Обследовано 105 пациентов с множественными и сочетанными переломами костей таза. В 1-4 сутки после травмы всем больным был проведен чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. При поступлении в клинику, а затем в динамике на 1-3 сутки, 10 сутки, 20 сутки, 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца и 6 месяцев проводили комплексное лабораторное обследование. Оно включало общий анализ крови, определение концентрации глюкозы, общего белка, мочевины, гаптоглобина, церулоплазмина и уровня электролитов - калия и натрия. Кроме того, оценивали некоторые иммунологические параметры – концентрацию иммуноглобулинов A,M,G и комплекс тестов оценки функционально-метаболической активности нейтрофилов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, активность миелопероксидазы и катионных белков). До конца исследования наблюдалось 72% больных. В 1-3 сутки после оперативного вмешательства отмечались закономерные сдвиги со стороны показателей гемограммы - снижение количества эритроцитов и гемоглобина, свидетельствующее о развитии постгеморрагической анемии, а также максимальный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением ядерного индекса нейтрофилов, иллюстрирующее неспецифическую фазу известной стресс-реакции при острой травме. Проведение адекватной терапии с момента поступления больного в клинику приводит к нормализации показателей эритрона уже к 10 суткам, а лейкоцитарной реакции к 20 суткам, после чего отмечается увеличение моноцитов и лимфоцитов.

Острофазовая реакция крови при травме костей таза также является компонентом неспецифической фазы стресс-реакции. Отмечается быстрое нарастание концентрации гаптоглобина к 1-3 суткам, иммуноглобулинов A,M,G к 10 суткам, с последующей нормализацией к 20 суткам. Выраженных статистически достоверных сдвигов со стороны других биохимических показателей (белок, глюкоза, мочевина, электролиты) не выявлено, что возможно связано с тем, что уже при поступлении больного в клинику начиналась активная терапия, существенно влияющая на эти показатели. Исследование функционального статуса нейтрофилов показало увеличение интенсивности фагоцитоза к 10 суткам. Кроме того, к 10 суткам максимально увеличивается индекс активности миелопероксидазы, что указывает на активизацию кислородзависимых механизмов киллинга. Начиная с 20 суток, эти показатели восстанавливаются, и отмечается увеличение интенсивности кислороднезависимых реакций, отражением которой является максимальное повышение цитохимического индекса катионных белков. Это соответствует периоду начала активной костной консолидации. Таким образом, в проведенном исследовании выявлена двухфазная реакция системы

крови при оперативном лечении переломов костей таза. Первая ее фаза является неспецифической, связанной с посттравматическим и послеоперационным воспалительным процессом. Она характеризуется развитием анемии, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличением интенсивности фагоцитарных реакций с активизацией кислородзависимых механизмов киллинга, выраженным острофазовым ответом. К 20 суткам все эти показатели нормализуются, и развивается специфическая реакция крови, связанная с консолидацией переломов костей таза. Она проявляется моноцитарно-лимфоцитарной реакцией и усилением кислороднезависимых стадий фагоцитоза.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ ТАЗА.

К.К. Стэльмах, В.Ю. Гуляев.

ГФУН УНИИТО им. В.Д. Чаклина.,

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург.

Проблема лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой таза является актуальной в связи с их возрастающей частотой, тяжестью и неудовлетворительными исходами.

Целью нашей работы было включение в реабилитационные мероприятия нового электрофармакологического метода воздействия при лечении больных с травмой таза.

Под нашим наблюдением находилось 37 больных с нестабильными повреждениями таза различной степени тяжести. У 20 пострадавших была сочетанная травма, у 17 множественная. При лечении применялся метод закрытого чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации (патенты РФ 1811386, 2062612, 2117452). Для выполнения поставленных задач в качестве лекарственного вещества применялся отечественный гелиевый препарат аквакомплекса глицеросольвата титана (тизоль) и импульсные слождномодулированные флюктуирующие токи от аппарата Адаптон-Эсон (г. Екатеринбург); последние, по нашим наблюдениям обладают выраженным миостимулирующим, вазоактивным, противовоспалительным действием, усиливают пенетрационные свойства тизоля и его репаративное действие. В наших исследованиях в основу поставлен электрогенный перенос тизоля из межэлектродного пространства в виде усиления пенетрационных свойств препарата, так как традиционным классическим способом электрофореза данный препарат, в силу отсутствия явлений электролитической диссоциации в кожу и подкожно - жировую клетчатку, не проникает. С другой стороны, способ электродрегинга, обеспечивает поступления до 90% активного вещества в тазобедренный сустав в перерасч те на разовую или суточную дозировку. Тизоль дозировался из расч та 2 мл 60% геля на сустав. Импульсные сложномодулированные токи назначались в параметрах частот 0,5-10000 Гц, модулированных по амплитудной модуляции в пределах 50-57 Гц и импульсной генерации 1-2 с. Амплитудное значение тока достигало выраженных значений асинхронной вибрации с экспозицией 10-15 минут; количество ежедневных процедур на курс лечения 15-20. Оценивая результаты исследований, следует сказать, что разработанный метод тизоль-электродрегинга оказался эффективным в лечении больных. Значительное улучшение отмечено в 72% наблюдений с использованием 10-12 процедур, а улучшение в 18% случаев (12-15 процедур). Примененная нами методика несомненно свидетельствует о необходимости включения в общий лечебный комплекс реабилитации больных с тяжелой травой таза электрофармакологических методов воздействия и, в частности, электродрегинга тизоля сложномодулированными флюктуирующими токами.

ЗАКРЫТЫЙ БЛОКИРУЮЩИЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА И ГОЛЕНИ.

А.Г.Сувалян, И.Ю.Клюквин, С.С.Мякота, М.А.Сувалян.

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Москва, Россия.

С 1995г. мы, впервые в отечественной травматологии, при диафизарных переломах бедра и голени начали применять метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (ЗБИО) без рассверливания костномозгового канала. Сущность его заключается в том, что после интрамедуллярного остеосинтеза, в отверстия имеющиеся в проксимальном и дистальном концах штифта, чрескостно вводят блокирующие винты, тем самым исключая смещения отломков по длине, а так же ротационную и угловую нестабильность основных отломков.

 Целью работы является сравнительное изучение эффективности ЗБИО и общепринятых методов оперативного лечения (остеосинтез штифтом, пластиной).

 В настоящее время накоплен опыт лечения 215 больных с диафизарными переломами костей нижних конечностей методом ЗБИО. Из них у 169 имелись переломы голени и у 46 переломы бедра. Большинство переломов были оскольчатыми – соответственно 85 (50,3%) и 44 (97,8%). Сегментарные переломы были у 19 (11,2%) больных с переломами голени и одного с переломом бедра, а открытые переломы – соответственно у 20 (11,8%) и одного пострадавшего. Сочетанные и множественные повреждения имели место у 28 (%16,5) больных с переломами голени и у 10 (21,8%) больных с переломами бедра.

 Важным преимуществом ЗБИО перед другими видами оперативных вмешательств, связанных с обнажением места перелома, является низкая частота гнойных послеоперационных осложнений. В наших наблюдениях она составила 1,1% при лечении больных с закрытыми переломами и 9% у которых произведен отсроченный остеосинтез при открытых переломах голени. При традиционных открытых методах остеосинтеза переломов голени частота гнойных осложнений составила соответственно 7% и 17,4%. Случаев нагноения после ЗБИО при переломов бедра мы не наблюдали, тогда как при традиционных методах остеосинтеза составила 6,9%.

 Прочная фиксация костных отломков, отсутствие операционной раны в области перелома и возможность ранней активизации без использования внешней иммобилизации способствовали сокращению сроков стационарного лечения, которые составили в среднем при переломах голени 19,3 дня, при переломах бедра – 28 дня.

 Сроки восстановления опороспособности и функции оперированной конечности у больных после ЗБИО составили при закрытых переломах голени в среднем 13 недель, при открытых переломах голени 16,5 недель, при переломах бедра – 16 недель.

 При лечении закрытых переломов голени методом ЗБИО неудовлетворительных результатов не было. При лечении открытых переломов голени методом ЗБИО неудовлетворительные результаты почти в два раза были меньше, чем при общепринятых методах и составили 17,4%. При остеосинтезе бедра был один неудовлетворительный результат, в то время как при общепринятых методах лечения процент неудовлетворительных результатов составил 8,5.

 Электромиографические исследования выявили более быструю динамику восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности у больных оперированных методом ЗБИО по сравнению с больными, оперированными общепринятыми методами открытого остеосинтеза.

 Наш опыт показывает, что ЗБИО является эффективным методом лечения сложных диафизарных переломов, особенно оскольчатых и сегментарных переломов нижних конечностей. Его преимущества перед традиционными методами остеосинтеза: малая травматичность операции и незначительная интраоперационная кровопотеря, низкая частота послеоперационных гнойных осложнений, прочная фиксация отломков с исключением их смещений в послеоперационном периоде, возможность использования метода при неблагоприятных кожных покровах, ранняя мобилизация больного и быстрое восстановление функции конечности. Блокирующий остеосинтез имеет и косметические преимущества, т.к. операция выполняется через небольшие разрезы.

УСТРОЙСТВА ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ШТИФТОВ ПОСЛЕ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.

А.Г.Сувалян.

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Москва, Россия.

Экстрактор выпускаемый медицинской промышленностью в виде стержня с ручкой на одном конце и крючком на другом, при заклинивании штифта в костномозговом канале во время остеосинтеза или при удалении после срастания перелома оказывается не эффективным. С целью решения этой проблемы в отделении неотложной травматологии в содружестве с инженерами промышленных предприятий, созданы и применяются ряд специальных устройств.

 Одни из них – ударного типа:

 а/ выколотка обычная и облегченная, представляющие из себя стержень (сплошной в первом и полый - во втором случае) с бойком для удара по нему молотком с одной стороны и крючками для введения в ушко штифта – с другой;

 б/ экстрактор, состоящий из направляющего стержня, концентрически расположенного на нем молотка и шарнирно соединенного с ним разъемной П-образной тяги.

 Другие – ударно-вибрационного типа:

 а/ Виброустройство, /ВУ-1/ в котором вибратор, соединенный посредством гибкого вала с автономным блоком электропривода преобразует вращательной движение ротора трехфазного двигателя в ударные импульсы безлюфтового захвата /авт. св. № 652941/;

 б/ Виброустройство /ВУ-2/, в котором к вибратору с увеличенной маховой массой подстыкована в качестве привода бытовая электродрель /авт. св. № 721091/.

 Особые трудности представляет удаление заклинившихся штифтов с поврежденным или отсутствующим ушком. Для удаления таких «дефектных» штифтов мы применяем устройство, в котором захват выполнен в виде клещей с профилированными самоустанавливающимися губками и насечкой на контактных поверхностях /авт. св. № 829106/. Клещи могут быть присоединены через переходник не только к вибрационному устройству, но и к ударному экстрактору.

 Мы поставили перед собой цель – установить показания для клинического применения каждого из вышеуказанных наших виброустановок. Задачи исследования – оценить развиваемые виброустановками силы.

 Для оценки развиваемых установками сил наиболее применяемым оказался метод тензометрии. Он позволяет путем записи осциллограмм деформации штифта определить силу ударов, развиваемой установкой, и их частоту.

 Анализ результатов испытаний показывает зависимость максимальных сил ударов, развиваемых установками от передаточного отношения /редукции/ привода. Увеличение передаточного отношения с 1:1 до 2:1 и 3:1 позволяет увеличить силу удара более чем на 30% на установках с приводом от электродреля по сравнению с установкой, использующей электродрель в качестве привода.

 Виброустановка 1 /ВУ-1/ с тяжелым вибратором (Т) при передаточном отношении 2:1 позволяет увеличить силу удара примерно в 2 раза /до 800 кг/ по сравнению с виброустановкой 2 /ВУ-2/. Вибратор этого типа рекомендуется использовать в наиболее тяжелых случаях.

 Привод от электродрели с легким вибратором Л /ВУ-2/ при передаточном отношении 3:1 развивает силу удара до 420 кг. Применение этого привода целесообразно при операциях на выезде /привод малогабаритен/

 К сожалению, ни одно из указанных устройств на сегодняшний день нельзя считать универсальным, однако в своей совокупности они охватывают почти все случаи и помогают решать проблему удаления штифтов.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков.

Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган.

Множественные переломы у детей относятся к наиболее тяжелым повреждениям, требующим особого подхода в их лечении.

В этой работе нами обобщен опыт лечения 38 детей c множественными переломами. Среди пострадавших было 28 мальчиков и 10 девочек в возрасте от 4 до 14 лет. Причиной травмы в 23 случаях послужили автоаварии. Открытых переломов было 4. У 15 пациентов отмечались переломы нижних конечностей, у 12 - верхних, у 11 - сочетание повреждений верхних и нижних конечностей.

При поступлении, кроме скелетной травмы конечностей, у 6 пострадавших в различных комбинациях имели место переломы других локализаций: костей таза (3), ключицы (3). У 8 больных диагностирован травматический шок, у 11 - закрытая черепно-мозговая травма, а у 3 - повреждения периферических нервов.

Все больные были прооперированы в первые сутки после поступления. Оперировали, как правило, двумя бригадами. Для обезболивания применяли наркоз (21) и проводниковую анестезию (17). Во время операции продолжали проводить противошоковые мероприятия, начатые еще в приемном отделении Центра.

При открытых переломах перед наложением аппарата Илизарова производили ПХО ран. Наложение аппарата осуществляли по методикам разработанным в нашем Центре, с соблюдением всех основных принципов чрескостного остеосинтеза. Репозицию костных отломков обычно завершали на операционном столе.

Из осложнений чаще всего встречалось воспаление мягких тканей вокруг спиц (4 больных).

Сроки консолидации переломов зависели от тяжести полученной травмы, наличия сопутствующих повреждений, возраста пострадавших и составляли при переломах плечевой кости от 16 до 66 суток, костей предплечья - 14-40, бедренной кости - 42-109, костей голени - 18-117, ключицы - 27-30 суток.

Отдаленные анатомо-функциональные результаты изучены у 31 пациента в сроки от 1 года до 9 лет после окончания лечения и были признаны у 26 пациентов - хорошими и у 5 - удовлетворительными. Плохих исходов мы не наблюдали.

Таким образом, наш опыт лечения детей с множественными переломами костей конечностей показал высокую эффективность метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову, что позволяет рекомендовать данный метод лечения для более широкого внедрения в клиническую практику.