на первую страницу

НРАВСТВЕННЫЕ УРОКИ ПРОФЕССОРА В.А. ЧЕРНАВСКОГО

М.А. Абдулхабиров

Кафедра травматологии и ортопедии

Российский Университет Дружбы Народов

Уроки Учителя - не только в нашем приобщении к профессии и повышении нашего профессионализма, но и в выработке ценностных ориентиров жизни. Для этого учителю не обязательно заниматься нравоучением и увещеванием, ибо ученики запоминают его слова, жесты, мысли, отношения и действия без подсказки со стороны. Мне и многим моим коллегам очень повезло в жизни от самого факта прохождения аспирантуры у выдающегося профессора В.А. Чернавского. Будучи сыном смоленского священника, незабвенный Виктор Алексеевич олицетворял наилучшие черты советской, русской, российской, православной интеллигенции. Будучи классиком советской травматологии и ортопедии, Виктор Чернавский проповедовал объективность в оценках, взвешенность во всем и устремленность к новому, но никогда ни в чем не терял честности. В совершенстве владея консервативными методами лечения травматологических больных, он стал одним из первых внедрять и пропагандировать оперативные методы лечения, но когда стало появляться большое число послеоперационных осложнений, первым на Съезде травматологов-ортопедов Советского Союза обратился с призывом к коллегам: "прекратите оперировать!". Он никогда не склонял голову перед власть имущими и на консультациях, обходах, осмотрах и во время операций, т.е. на всем этапе лечения больных для В.А. Чернавского не существовала разница социального статуса пострадавших. Могу утверждать, что Виктор Алексеевич никогда не потребовал от больного каких-либо финансов за лечение, в том числе и оперативное. Ни разу я не слышал от Виктора Чернавского ни анекдота, ни шутки, ни суждения, связанные с национальностями и конфессиями. А самое главное: он трепетно, тактично и методично вел молодых врачей, в том числе и меня, по ступеням практической и научной травматологии и ортопедии. Я ни разу не слышал от него бестактности и ущемления достоинства врачей, аспирантов и ординаторов. Он сам обладал истинным достоинством и также ценил достоинства других. Виктор Алексеевич свободно читал специальные журналы, монографии и журналы на английском, немецком и французском языках, а потому, был в курсе международного уровня развития травматологии и ортопедии. С тех пор технология лечения больных изменилась, но совесть ученого и врача всегда во все времена и у всех народов была, есть и будет неизменной категорией. Профессор Виктор Чернавский - это апостол Чести и проповедник Нравственности. О нем и ему подобных людях должна знать вся Россия. Он и ему подобные должны быть записаны в энциклопедию Нравственности - ибо всегда во всем (в малом и большом) Он не изменил кодексу Чести. Я счастлив, что судьба свела меня с великим Учителем. Память о нем всегда со мной. Я ни разу не изменил имени и памяти Виктора Алексеевича Чернавского.

ТЕХНОЛОГИЯ И ЭТИКА ВРАЧЕВАНИЯ В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТАТОЛОГИИ

М. А. Абдулхабиров

Россиский Университет Дружбы Народов

Нынешный технологический реносанс травматологии и ортопедии имеет комплексно-многоотраслевой характер с динамикой устойчивого прогресса. Это соправождается постепенной технологизацией врачебного мышления, модой на оперативное лечение и уменьшением престыжности консервативного(гипсовая иммобилизация и скелетное вытяжение), физиотерапевтического (грязевые аппликации, гидротерапия и т.д) и даже оперативного (остеотомии, артродезы и т.д.) лечения травматолого-ортопедических больных. Реклама, конкурс и поощргетельное воздействие фирм на ортопедов стали повседневностью нашего времени. Пациент из страждуюшей личности преврашается в платежный обьект имплантологии. В традиционный в прошлом доверительнно-сочувственный диалог врачей и пациентов вмешиваются чеки фирм с большими суммами, ибо стоимость пластин, штифтов, эндопротезов, аппаратов, препаратов и самых операций, в том числе и артроскопических, не доступны абсолютному большинству россиян. При этом помощь страховых компаний не ощушают ни врачи, ни больницы, ни пациенты. Поэтому очень многие врачи, верные клятве Гиппократа и воспитанные советской системой бесплатного здравоохранения, восприняли капитализацию медицины как личнюю драму и проявление дегуманизации врачевной профессии. Между тем, при сравнительном анализе результатов лечения большого числа, излеченных пациентов с переломами костей, не выявлены убедительных доказательств преимушественности имплантационных методик перед консервативными методами. В то же время, наметилась тенденция роста постоперационных осложнений не только из-за не соблюдения всех условий производства высокотехнологических операций и отсутствия операционных помешений, соответствующих евростандартам, но и не соответствия суперквалификации хирургов для производства суперопераций. Это привело к увеличению частоты обрашения больных в судебные инстанции с требованиями удовлетворения медицинскими учреждениями больших материальных затрат и серьезного морального ушерба по поводу постоперационных осложнений. Эти осложнения настолько значительные (к примеру, нагноения после эндопротезирования), что больной преврашается в абсолютного калеку с болтаюшейся конечностью и депрессированной психикой. При этом следует учитывать, что в российском судопроизводстве врачи не защищены законодательством. Изложенное диктует сертификация на государственном уровне не зависимой экспертной комиссией не только изделий и методик, но клиник и врачей по производству высокотехнологических операций в травматологии и ортопедии, а также стандартизации обьема диагностической и лечебной медицинской помощи по системе ОМС (объязательного медицинского страхования) в целях защиты прав не только больных, но врачей и медицинских учреждении.

ВЕРТИКАЛЬ-СИСТЕМА ПОДБОРА, ПОДГОТОВКИ И ВЫДВИЖЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ОРДИНАТОРОВ

М.А. Абдулхабиров, Н.В. Загородний, С.В. Сергеев

Кафедра травматологии и ортопедии.

Российский Университет Дружбы Народов

Значимость подбора и подготовки нового поколения травматологов и ортопедов абсолютна во всех отношениях, ибо их профессионализм превращается из проблемы медицинской в проблему социально-экономическую - из-за того, что увеличивается количество и тяжесть травм, а также процент осложнений, инвалидности и летальности. Поэтому на кафедре травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов функционирует многоступенчатая вертикаль-система подбора, подготовки и выдвижения клинических ординаторов, которая включает в себя: а) приглашение студентов в научно-студенческие кружки и в группы элективных занятий по травматологии и ортопедии с последующим участием в научно-студенческих конференциях РУДН и межуниверситетских конференциях Москвы и РФ; б) рекомендации наиболее способных студентов в клиническую интернатуру и ординатуру; в) прохождение ординатуры не только на клинических базах кафедры (ГКБ №№ 13, 31, 20, 36, Медсанчасть №1 АМО ЗИЛ, ортопедическая детская больница им. Т.С. Зацепина), но и в дружественных нам научно-исследовательских центрах и клиниках (ЦИТО, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, клиника хирургии кисти РГМУ, отделение ран и раневой инфекции НИИ хирургии им. А.В. Вишневского); г) подготовка ординаторами рефератов по травматологии и ортопедии; д) ежемесячные зачеты и ежегодные экзамены ординаторов, а также закрепление по 3-4 ординатора за каждым доцентом и профессором кафедры, и ротация ординаторов по различным клиническим базам. Подобная вертикаль-система импонирует нашим ординаторам, а их на нашей кафедре в пределах 25-30 человек из РФ и других стран мира. На основании нашего опыта в этом вопросе считаю необходимым подготовки международной стандарт-программы подготовки ординаторов по травматологии и ортопедии с проведением Международной конференции по этой проблеме.

АДЕКВАТНОСТЬ ВЫБОРА ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

В.П. Айвазян, В.Г. Амбарцумян, Т.В. Ханамирян, А.В. Айвазян

Центр Травматологии Ортопедии и Реабилитации МЗ РА

При лечении костных опухолей наряду с абластичностью и радикальностью оперативного вмешательства, решаются важнейшие ортопедические проблемы: опороспособность, безболезненность и функциональная стабильность конечности, обеспечивающие качество жизни больного.

Основной проблемой при реконструктивных операциях, становится выбор пластического материала, замещающего костный дефект (КД).

Замещение пострезекционных КД биологическими трансплантатами позволяет, в приближенные к физиологическим срокам, получить полноценную костную ткань, применение искусственных начать реабилитацию больного не дожидаясь формирования регенерата.

Нами проанализированы особенности, ошибки и осложнения замещения КД у 106 больных в возрасте от 15 до 67 лет с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей конечностей, обследованных и оперированных на базе ЦТОР за период с 1983 по 2003 гг. Среди них, наиболее часто встречаемыми нозологическими единицами были гигантоклеточная опухоль (28) и энхондрома (24). Число больных с ограниченными диафизарными КД составляет 35 (33,02%), с ограниченными околосуставными 25 (23,58%), с обширными диафизарными 9 (8,49%), с обширными околосуставными 9 (8,49%) с КД кисти и стопы 28 (26,42%) больных. Анализ осложнений показывает, что наибольший процент осложнений наблюдается при замещении обширных КД ауто-аллотрансплантатами. Применение костных ауто- и аллотрансплантатов при замещении обширных КД, особенно околосуставной локализации, является ошибкой. Отдельное место в структуре осложнений занимает гигантоклеточная опухоль, что связано с особенностями самой опухоли.

Анализ результатов лечения выявил, что ограниченные диафизарные дефекты адекватно замещались при радикально выполненной операции, с последующей ауто-, алло- либо сочетанной ауто-аллотрансплантацией. Дополнительно фиксирующие металлоконструкции не влияют на исход лечения, а лишь преследуют цель улучшения качества жизни больного за счет ранней реабилитации.

При замещении ограниченных околосуставных КД первостепенное, решающее значение приобретает сама нозологическая единица. При околосуставных локализациях гигантоклеточной опухоли показана сегментарная резекция кости с удалением опухоли в пределах здоровых тканей с замещением ПРД эндопротезами. Ограниченные околосуставные дефекты, возникшие в результате абластичного удаления опухолей с благоприятным течением (остеоид остеома, неостеогенная фиброма), адекватно замещаются после применения биотрансплантации.

При замещении КД кистей и стоп хорошие результаты имеют место при применении ауто- и аллотрансплантатов Приоритетное применение костного матрикса, помимо его высоких остеоиндуктивных и остеорегенеративных свойств, связано также со стремлением избежать дополнительной операционной травмы, так как процесс забора аутотрансплантата в этих случаях занял бы большее время и привел бы к большей кровопотере, чем основная операция.

При замещении обширных КД показана сегментарная резекция пораженного участка с мегаэндопротезированием соответствующего сустава с прилегающим метадиафизом либо диафизарной части кости. Применение несвободной костной аутопластики по Илизарову при замещении обширных КД показано у молодых пациентов, без сопутствующих общесоматических заболеваний, с хорошим остеорегенеративным резервом, при исключительной локализации обширного КД в диафизарной части кости.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ,

ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

В.П.Айвазян, Г.Г.Вардеванян, Т.В.Ханамирян

Центр Травматологии, Ортопедии и Реабилитации МЗ РА, Ереван

Проблема лечения гнойно-септических процессов в костях, особенно при переломах костей голени, представляет особую сложность. Предложенный нами комплексный метод включает в себя остеосинтез аппаратами внешней фиксаций (АВФ) в сочетаний с внутриартериальной осмоэнзиморефлексотерапией, воздействием электромагнитным излучением крайне высокой частоты низкой интенсивности (ЭМИ КВЧ НИ терапия) и костной пластикой аллогенным костным матриксом (АКМ). Радикальная хирургическая обработка ран с последующей иммобилизацией костных отломков АВФ (аппараты Илизарова в 95 клинических наблюдениях, Волкова- Оганесяна - в 23, Калнберза - в 6, стержневой аппарат Гофмана в 12 ), произведена у 136 больных. Внутриартериальные вливания, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде, позволили в ряде случаев добиться первичного заживления ран, в других- быстрого очищения ран от некротических тканей, развития здоровой грануляционной ткани, улучшения кровотока и трофики конечности. Однако, особую важность и сложность представляла хирургическая обработка гнойных ран на всю глубину сегмента, включая кость, когда проводились секвестрнекрэктомия,либо церкулярная резекция гнойнонекротического очага,с адекватным дренированием или открытым ведением раны. В этих случаях, с целью стимуляции остеогенеза, применялась нами разработанная методика имплантации АКМ (в виде стружек и губки):при замещении пристеночных костных дефектов, области кортикотомии при билокальном дистракционнокомпрессионном остеосинтезе, компрессионном артродезировании крупных суставов. Аппаратное лечение в сочетании с внутриартериальными вливаниями и имплантацией АКМ успешно применено в клинике при лечении посттраматического остеомиелита костей голени, осложненного несросшимися переломами и ложными суставами в 58 случаях. Применение ЭМИ КВЧ НИ-терапии (продолжительность сеанса 15-20 мин, курс 10-12 процедур) путем воздействия на акупунктурные-биологически активные точки тела, вызывая в организме больного сенсорную реакцию, купирует болевой синдром; обеспечивает, после адекватного дренирования, быстрое очищение ран от некротических тканей и появление здоровой грануляционной ткани; улучшает периферический кровоток. В ряде случаев, при обширных дефектах мягких тканей, в комплексном лечении нами успешно применялась также гнотобиологическая изоляция. В послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов гнойных осложнений, при необходимости, проводился раневой диализ растворами антисептиков и антибиотиками по чувствительности микрофлоры. Согласно нашим данным удалось купировать инфекции у 86,2% больных с гнойным осложнением переломов костей голени. В целом у 136 больных непосредственные хорошие результаты лечения отмечены в 85,5% случаях, удовлетворительные- 9,6%, неудовлетворительные в 4,8%. Отдаленные исходы лечения удалось проследить в сроки от 1 до 7 лет. Таким образом, разработанные нами лечебные мероприятия при комплексном лечении переломов костей голени, осложненых гнойной инфекцией, дают возможность отказаться от многоэтапного длительного лечения, позволяют в короткие сроки справиться с гнойной инфекцией в очаге порожения, восстановить анатомическую целостность пораженной конечности и заметно улучшить функциональные результаты лечения.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ОРТОПЕДО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

О.И.Алборов, Т.А.Белова, А.В.Кирюхин, В.В.Лазарев

Республиканский специализированный клинический детский ортопедо-неврологический реабилитационный центр, Областная клиническая больница, Владимир, РОССИЯ

Анализ объективной ситуации в сфере оказания медицинской помощи в детской ортопедии, травматологии и неврологии во Владимирской области выявил ряд негативных изменений, требующих адекватных решений.

Во-первых, снижение уровня жизни населения привело к стремлению людей получать максимальный объем медицинской помощи, в том числе узкоспециализированной, на местах.

Во-вторых, с введением ОМС в детском возрасте и исходя из финансовых интересов, центральные районные больницы, не имея материальной базы и кадры, в частности, детских ортопедов-травматологов и неврологов, оказывают медицинскую помощь, не характерную для данного учреждения и, зачастую, на недопустимо низком уровне.

В-третьих, ограничение финансирования здравоохранения органами местного самоуправления на местах заставляет лечебно-профилактические учреждения проводить как структурные, так и функциональные изменения, ограничивающие возможность получения некоторых видов помощи на местах.

С учетом вышеизложенного, возрастает:

- потребность в обеспечении детей региона доступной, высококвалифицированной и экономически эффективной медицинской помощью в условиях приближения её к населению всей области.

- необходимость усиления координирующей и учебно-методической функции определенного ЛПУ по оказанию медико-социальной помощи больным области.

На сегодня такую функцию выполняет Республиканский клинический детский ортопедо-неврологический реабилитационный центр, который оказывает основную ортопедическую, неврологическую и частично травматологическую помощь детскому населению Владимирской области.

Во Владимирской области на базе нашего учреждения создана эффективная система выявления, учета и контроля детей с врожденной и приобретенной ортопедо-неврологической патологией, основанная на плановой курации специалистами центра всех районов области.

Ежегодно осуществляются плановые выезды бригады врачей в составе ортопеда-травматолога, невролога и врача-ЛФК в районы области. Выездной базой являются центральные районные больницы и детские поликлиники. Кроме проведения семинаров по ортопедо-неврологической патологии, консультативного приема ведется активная работа по выявлению данной патологии в детских дошкольных учреждениях области, детских домах и интернатах.

Разработка и применение современных способов и методов лечения в республиканском ортопедо-неврологическом центре позволило значительно повысить качество оказываемой специализированной помощи детскому населению региона, что проявилось в качественном изменении структуры результатов лечения, средней длительности лечения по нозологическим формам, и основных показателей работы центра.

Заключение. Современные тенденции вызывают необходимость внедрения высокоинтенсивных и эффективных методов диагностики и лечения, создания единого стандарта качества лечения, организации управляемой службы по оказанию специализированной помощи населению региона. Одним из путей решения поставленных задач на этапах перехода в систему ОМС является создание специализированных реабилитационных центров по примеру Владимирского, что позволяет получить высокие результаты лечения, способствует быстрейшему внедрению достижений научно-исследовательских разработок в практику здравоохранения, обучению медицинских кадров и контролю за уровнем и качеством оказываемой помощи на местах.

            Более чем 30- летний опыт работы центра по такой системе показал высокую эффективность и может быть рекомендован к применению в организации работы в других регионах России.

РЕЗУЛЬТАТЫ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С НЕСРОСШИМИСЯ ПЕРЕЛОМАМИ И ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

М.М.Алибеков, А.М. Дурсунов

НИИ травматологии и ортопедии МЗ Республики Узбекистан

Результаты оперативного лечения у большинства больных с последствиями травматических повреждений проксимального отдела бедренной кости зависят от выполненной операции, послеоперационного режима и ряда других факторов. Проведены электромиографические, электроподографические исследования, проводимые одновременно с вазографией. Опорную функцию конечности при стоянии оценивали путем регистрации распределения нагрузки с помощью напольных весов у 21 (7,7%) больного с несросшимися переломами и ложными суставами шейки бедренной кости. Исследования проводились до и через 6-8 месяцев после операции. Мы изучали биоэлектрическую активность средней и большой ягодичных мышц, длинной большой приводящей, прямой, двуглавой и полусухожильной мышц бедра. У всех больных по сравнению с электроактивностью тех же мышц у лиц контрольной группы было выявлено снижение биоэлектрической активности мышц на стороне как поврежденной конечности, так и "здоровой", а также асимметрия электрогенеза мышц с преимущественным снижением амплитуды биопотенциалов мышц на стороне травмы на 39,4%, а на "здоровой" - на 17,6%. Наиболее выраженное снижение электрогенеза мышц, окружающих тазобедренный сустав, наблюдалось у больных с варусным смещением отломков, в меньшей степени - с вальгусным типом смещения отломков. Амплитуда биотоков мышц на стороне травмы была соответственно снижена 30,19 и 3% по сравнению с таковой на "здоровой" конечности 43, 27 и 22% у лиц контрольной группы. Данные электроподографических исследований показали, что коэффициент ритмичности составил 0,90; 0,80 и 0,60, двуопорное время (19,5; 18,8 и 21,0), длительность шага (1,5 сек.; 2,0 и 2,2 сек.) и фаза заднего толика - перекат через носок (13; 15,5 и 18,5%). Таким образом, у больных с несросшимися переломами и ложными суставами проксимального отдела бедренной кости после операции не происходит полного восстановления функции нервно-мышечного аппарата, что требуют длительной реабилитации пациентов.

АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПРОНАЦИОННЫХ И СУПИНАЦИОННЫХ ПОДВЫВИХАХ ТАРАННОЙ КОСТИ

О. М. Аль-боу, С.Н. Хорошков, В. И. Зоря

Московский государственный медико-стоматологический университет

Цель работы: обеспечение безболезненной опороспособности стопы после артродезирования голеностопного сустава при его посттравматической деформации и артрозе III стадии, связанных с застарелыми подвывихами таранной кости.

Задачи исследования: определение факторов, влияющих на развитие артроза голеностопного сустава при пронационных и супинационных подвывихах таранной кости. Разработка показаний к артродезу голеностопного сустава при застарелых подвывихах таранной кости и технология его выполнения.

Материалы и методы: из 64 наблюдавшихся нами больных с посттравматическим артрозом голеностопного сустава III стадии, у 8, его развитие связано с застарелым пронационным и супинационным подвывихами таранной кости. На основании клинических проявлений, данных динамического рентгенологического обследования и компьютерной томографии, факторами, влияющими на развитие деформирующего артроза в этих ситуациях, явились: тяжесть и сложность повреждения, нефизиологическая нагрузка голеностопного сустава, которую создает гипсовая иммобилизация после закрытой репозиции, чрезмерное сжатие берцовых костей в случаях оперативного лечения, длительные сроки обездвиживания голеностопного сустава, индивидуальные особенности пострадавшего. Показаниями к артродезировании голеностопного сустава, при различных вариантах застарелого подвывиха таранной кости являются: сильный болевой синдром, резкое ограничение движений в пораженном суставе, наличие стойких, неподдающихся консервативному лечению контрактур, нарушение походки, связанной с порочным положением стопы, невозможность передвигаться без дополнительной опоры. При рентгенологическом обследовании голеностопного сустава, на стороне поражения определяется сужение и асимметрия высоты суставной щели, инконгруентность суставных поверхностей, склероз или кистозное перерождение сочленяющихся поверхностей наличие косно-хрящевых разрастаний по их периметру, оссификация параартикулярных тканей. При нарушении взаимоотношений костей в артрозно измененном голеностопном суставе его артродез осуществляется с обязательной коррекцией порочного положения костных фрагментов на уровне внутрисуставной или внесуставной их деформации. Технология артродезировании сочетается с различными видами остеотомий малоберцовой кости и внутренней лодыжки с последующей их внутренней или внешней фиксацией. При деформирующем артрозе голеностопного сустава с его объемной деформацией, когда увеличивается поперечник дистального метаэпифиза большеберцовой кости и расстояние межлодыжечной вилки, артродезирование сопровождается остеотомией внутренней лодыжки с дистальным метаэпифизом большеберцовой кости, из внутреннего отдела которого формируется костный трансплантат, который вбивается в образовавшуюся щель резецированного голеностопного сустава для его обездвиживания. Для создания компрессии между берцовыми и таранной костями, используется аппарат Илизарова по традиционной компоновке или перекрестно болты-стяжки с последующей гипсовой иммобилизацией в течение 3-4 месяцев.

Заключение. Артродезирование голеностопного сустава при застарелых пронационных и супинационных подвывихах таранной кости, предусматривает этапность технологии его выполнения в каждом конкретном случае, в зависимости от направления смещения таранной кости.

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУСТАВА КИСТИ

В.Н. Анисимов, А.Б. Строганов

Военно-медицинский институт пограничной службы России

при Нижегородской государственной медицинской академии

Настоящее исследование мы провели в связи с актуальностью данной темы и практически полным отсутствием каких-либо сведений в литературе о возможности эндопротезирования карпальных костей при огнестрельных повреждениях.

Цель: обоснование эндопротезирования кистевого сустава при огнестрельных повреждениях.

Задачи работы: клиническая оценка эффективности эндопротезирования сустава кисти при огнестрельных повреждениях.

Материалы и методы: ретроспективный анализ лечения огнестрельных повреждений кистевого сустава на основе изучения 718 историй болезни за период с июня 1941 по июль 1945 годы; биомеханическое исследование прочностных характеристик трупных костей запястья и искусственного материала для эндопротезирования (протакрила); клиническая оценка результатов эндопротезирования у 19 пациентов, в том числе у двух после огнестрельного ранения кистевого сустава, из них у одного с остеомиелитом костей запястья.

Полученные результаты: на основании проведйнного изучения опыта лечения огнестрельных повреждений кистевого сустава в период ВОВ мы сделали вывод о том, что у 143 (19,9%) раненых в послеоперационном периоде имели место такие нарушения функции кистевого сустава, в результате которых они были признаны негодными к военной службе. На настоящий момент считается, что показания к эндопротезированию костей запястья должны быть достаточно строгими: необратимые дегенеративно-деструктивные процессы карпальных костей, остеомиелит, полное разрушение костей, в том числе в результате воздействия огнестрельных снарядов.

Для эндопротезирования костей использовали различные в той или иной степени инертные для тканей человека материалы: пластмассу, силиконовую резину, различные виды полимеров (протакрил, бутакрил), виталлиум и другие. В своей работе мы провели сравнительный анализ прочности приготовленных стандартных моделей из протакрила и костей запястья, взятых от трупов людей обоих полов в возрасте 20-30 лет. Механическая прочность эндопротезов из протакрила наиболее близко соответствовала аналогичным характеристикам карпальных костей.

В своей клинической практике при проведении эндопротезирования костей запястья во всех случаях мы применяли оперативный доступ через один разрез в области "анатомической табакерки" с внутрикостной или внутривенной анестезией под жгутом на нижней трети предплечья. Эффективность эндопротезирования была оценена нами как удовлетворительная. Функция кистевого сустава была восстановлена, а пациенты сохранили не только трудоспособность, но и, что не менее важно, профессиональную пригодность.

Выводы: 1. При огнестрельных повреждениях костей запястья восстановление функции сустава кисти возможно путйм эндопротезирования. 2. Реконструктивное эндопротезирование костей запястья является наиболее перспективным способом восстановления подвижности в кистевом суставе с явным положительным экономическим и социальным эффективным.

МЕЖТЕЛОВОЙ СПОНДИЛОДЕЗ КОЛЛАПАНОМ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА (ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ)

И.П.Ардашев, О.А. Стаценко, В.Р.Гатин, С.О. Герасимов,

Кемеровская Государственная Медицинская Академия

Городская клиническая больница 3 имени М.А.Подгорбунского

Существующие методы консервативного лечения повреждений позвоночника в настоящее время являются ведущими в вертебрологической практике. Известно, что они дают определенный процент неудовлетворительных результатов, которые в основном связаны с неустраненной кифотической деформацией и неполным восстановлением высоты тел поврежденных позвонков.Наиболее эффективным методом устранения кифотической деформации позвоночникаи восстановления анатомической формы тела поврежденного позвонка является одномоментная ранняя реклинация позвоночника. Следующим этапом встает вопрос о стабилизации позвоночника на задних или передних отделах из-за возможного прогрессирования деформации и функциональной несостоятельности позвоночника. Применение гипсового корсета имеет известные негативные стороны. Оперативные вмешательства на задних или передних отделах дорогостоящи, требуют необходимого обследования и оборудования (ЭОП, КТ, МРТ). В последние годы большинство хирургов отмечает высокий процент осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде: технические ошибки, повреждение задних костных структур позвоночника, повреждения элементов спинного мозга, инфекционные осложнения. Следует отметить, что в последние годы появились экспериментальные и клинические исследования пункционного введения в поврежденный диск при проникающих переломах позвоночника деминерализованного костного матрикса, приводящего к формированию костного блока и стабилизации позвоночника. Однако применение костного матрикса имеет определенные трудности, связанные с его приготовлением. Более перспективным является применение коллапана чистого гидроксиапатита

с коллагеном и антибиотиком. Препарат обладает остеоиндуктивными, остеокондуктивными, антимикробными свойствами, что позволяет сократить сроки лечения, профилактировать инфекционные осложнения.

Коллапан, введенный в дефект кости, является матрицей для новообразующейся костной ткани и активизирует процесс остеогенеза. Мы применили коллапан при компрессионных проникающих переломах позвонка путем пункционного его введения в межпозвонковый диск.

Предварительные результаты показали, что к концу года наступает формирование спонтанного костного блока на уровне поврежденного отдела после введения коллапана и стабилизации позвоночника. Мы полагаем, что пункционный межтеловой спондилодез коллапаном позволит избежать необходимости проведения оперативного вмешательства и избежать возможных осложнений и способствовать более быстрой реабилитации пациента.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

И.П.Ардашев, О.А.Стаценко, В.Н.Дроботов, К.С.Казанин, С.О.Герасимов

Кемеровская Государственная Медицинская Академия

Городская клиническая больница 3 имени М.А.Подгорбунского

Открытые повреждения стопы составляют 10-15% от всех открытых повреждений конечностей (Черкес-Заде Д.Н. с соавт., 2002), открытые повреждения плюсневых костей наблюдаются в 4,5-12,2% случаев (Каллаев Н.О., 1983, Колонтай Ю.Ю. с соавт., 1980)

Особенностью открытых переломов костей стопы является их преимущественная локализация в переднем отделе. Они имеют ряд характерных особенностей, влияющих на течение раневого процесса и заживление переломов.

Мы наблюдали 61 больного с повреждениями плюсневых костей. Из этого количества больных открытые переломы встретились у 16 пациентов (26,2%). По полу эти повреждения отмечены у 9 мужчин и у 7 женщин. У 13 больных встретились первично открытые повреждения и у трех вторично открытые. Множественные повреждения встретились у 9 пациентов. Основным методом лечения больных с открытыми переломами плюсневых костей являлась ранняя первичная хирургическая обработка (ПХО) раны с экономным иссечением нежизнеспособных тканей и использованием антисептиков. Проводилось ушивание раны редкими швами с оставлением резинового выпускника для оттока раневого отделяемого. У одного больного с открытым повреждением и множественными переломами была проведена ампутация переднего отдела стопы. У всех больных использовалась иммобилизация гипсовой повязкой до коленного сустава. У двух больных при переломах, сочетающихся с вывихом в суставе Лисфранка, осуществляли вправление вывиха с последующей фиксацией спицами. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибактериальная терапия. В 3 случаях с тяжелыми повреждениями мягких тканей применяли длительную внутриартериальную инфузию с комплексом лечебных препаратов. Больные находились в стационаре в течение 3-4 недель.

Отдаленные результаты лечения переломов плюсневых костей изучены у 10 больных до 5 лет с оценкой функциональных результатов: хорошие результаты у 6 больных, удовлетворительные у 3, неудовлетворительные у 1 из-за неопорности стопы вследствие ампутации переднего отдела стопы.

Таким образом, открытые переломы плюсневых костей относятся к тяжелым повреждениям стопы, требующим ранней ПХО раны. При переломах плюсневых костей стопы без смещения фрагментов иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой. При переломах со смещением осуществляется дополнительная фиксация спицами. При открытых переломах с тяжелыми повреждениями мягких тканей для профилактики и лечения раневой инфекции целесообразно использовать внутриартериальную инфузию.

СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И КОНЕЧНОСТЕЙ

И.П.Ардашев, А.А. Григорук, Г.А.Плотников, В.Н.Дроботов, В.В.Калашников, О.А.Стаценко, В.Р.Гатин, П.В.Доценко, Е.И.Ардашева, К.С.Казанин, С.О.Герасимов

Кемеровская государственная медицинская академия.

Городская Клиническая Больница 3 имени М.А.Подгорбунского.

Мы располагаем данными лечения 2077 больных с неосложненными переломами позвоночника. Сочетание переломов позвонков с повреждениями других локализаций опорно-двигательной системы наблюдалось в 18% и распределилось следующим образом: грудь 18,7%, таз 9,5%, череп 10,4%, конечности 61,4%. Пострадавших женского пола было 90, мужского 194. В возрастном аспекте основную группу составили лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 40 лет 62,3%. Механизм травмы: падение с высоты 62,2%, автодорожные 11,8%, прочие 28%. Переломы поясничного отдела позвоночника составили 63,4%, грудного 35,6%, шейного - 1%. Компрессионные клиновидные переломы тел позвонков встречались в 78,9%, проникающие оскольчатые переломы в 21,1% случаев. Консервативно лечено 83% переломов позвоночника, 17% - оперативно: внутренняя фиксация фиксатором-стяжкой Цивьяна-Рамиха, частичное или полное замещение тела сломанного позвонка костным аутотрансплантатом. В последние голы нашла применение транспедикулярная фиксация и замещение тела позвонка никелидом титана. Мы стремились к возможно раннему оперативному лечению сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата, особенно крупных сегментов конечностей.

Предпочтение отдается стабильному погружному остеосинтезу, в последние годы с применением передовых малоинвазивных технологий AO/ASIF. Переломы пяточных костей без смещения отломков лечились методом иммобилизации, при смещенных переломах проводили остеосинтез аппаратом Илизарова, в последнее время чаще погружной остеосинтез пластинами АО.

Около- и внутрисуставные переломы в большинстве случаев также подлежат погружному остеосинтезу.

Стабильный остеосинтез переломов конечностей исключал применение внешней иммобилизации, позволял рано начать реабилитацию этих повреждений и улучшал возможности, сроки и исходы повреждений позвоночника.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

А.А. Артемьев, В.И. Хрупкин, А.Н.Ивашкин, Ю.Г.Барановский, В.Н.Максименко

Государственный институт усовершенствования врачей министерства обороны

 Российской Федерации, Детская клиническая больница №19 им. Т.С.Зацепина (г.Москва),

 Городская больница №29 (г.Москва)

Развитие отечественной хирургии конечностей развивалось по двум направлениям - травматология и ортопедия, однако на пересечении этих двух специальностей практически не нашлось места решению проблемы лечения посттравматических деформаций и укорочений нижних конечностей.

Цель настоящей работы - изучение особенностей посттравматических деформаций нижних конечностей, разработка основных принципов и обоснование оптимальной лечебной тактики при коррекции формы и длины ног в реконструктивной и эстетической хирургии нижних конечностей.

Задачи исследования:

- разработать практическую классификацию деформаций ног.

- изучить механизмы компенсации со стороны других отделов опорно-двигательной системы при неравной длине ног.

- разработать лечебную тактику при коррекции посттравматических деформаций нижних конечностей с учетом присущих этой патологии особенностей.

В работе обобщен опыт оперативного лечения 54 пациентов с деформациями и укорочениями нижних конечностей (всего 60 сегмент), превалировали посттравматические деформации, они составили 62,9% (34 пациента).

На предыдущих этапах 14 пациентов лечились консервативно (скелетное вытяжение, гипсовая повязка), 20-ти пациентам были выполнены различные операции (от 1 до 4-х), всего - 42.

Среди них: интрамедуллярный остеосинтез штифтом - 2; остеосинтез винтами - 8; пластиной - 5; проволокой - 3; костная пластика свободным костным трансплантатом - 3; кожная пластика - 6; остеосинтез аппаратами Илизарова - 15. Более половины пациентов использовали различные ортопедические приспособления.

У 23 больных имелись сопутствующие осложнения: клинически значимое укорочение (от 1,5 до 7 см) - у 21, стойкий неврит малоберцового нерва - у 8, хронический остеомиелит - у 11, трофические язвы - у 5. У 11 пациентов на момент обращения имелись неудаленные металлические имплантаты - винты, проволока, пластины.

Выделены следующие особенности посттравматических деформаций: завершенность процесса, наличие инфекционных очагов и инородных тел, рубцовые и трофические изменения мягких тканей, неврологические расстройства.

Эти особенности позволяют считать внешний остеосинтез методом выбора при лечении таких пациентов. Однако при этом необходим особый подход в определении варианта компоновки внешних аппаратов, выборе уровня остеотомии и режиме и объеме послеоперационной коррекции.

Обследование 38 пациентов методом ТОДП (топография оптическая деформаций позвоночника) - позволило выявить влияние неравной длины ног на механизмы компенсации этого состояния со стороны вышерасположенных отделов опорно-двигательной системы.

Установлено, что даже небольшая величина некомпенсированной разницы в длине ног (2 см), которая существует длительное время, может привести к развитию стойких деформаций. На первый взгляд кажется логичным удлинять конечность (или компенсировать разницу в длине другим способом) на величину истинного укорочения. Но при уже сформировавшемся статическом сколиозе "нормализация" линии позвоночника по вертикальной оси при коррекции на полную величину укорочения сегмента происходит за счет его S-образной деформации и вместо облегчения после коррекции больному причиняются новые страдания. Необратимость этих изменений определяет величину необходимого удлинения и зависит от разницы в длине ног, возраста, в котором развилось заболевание и длительности страдания. При уже сформировавшемся статическом сколиозе пациентам с разновысокостью ног оптимальная (по данным клинического исследования и ТОДП) величина коррекции практически всегда меньше истинного укорочения сегмента.

Обобщенный опыт лег в основу классификации посттравматических деформаций нижних конечностей, которая учитывает: характер нарушения оси; степень нарушения функции суставов; выраженность компенсаторных изменений; степень поражения мягких тканей; выраженность эстетически травмирующего эффекта.

Разработан и предложен способ коррекции кривизны ног путем выполнения подмыщелковой кортикотомии большеберцовой кости и моделирования внутреннего контура бедра и голени путем смещения дистального отломка большеберцовой кости под углом и по ширине. В случае посттравматических деформаций уровень кортикотомии большеберцовой кости определяли индивидуально, с учетом локализации вершины деформации, очагов остеомиелита, металлических имплантатов и др., и выполняли нетипичные остеотомии, мог меняться порядок и места проведения спиц. Главная задача, которая должна быть при этом решена - восстановление оси сегмента.

Предлагаемый вариант коррекции посттравматических деформаций не предполагает радикального излечения таких осложнений, как хронический остеомиелит, повреждения нервов, трофические нарушения. Основная цель, которая ставится в начале лечения, и которая реально может быть достигнута - это выравнивание длины конечностей и коррекция оси при ее нарушении. Во всех 34 случаях (посттравматические деформации)эта это было реализовано.

При этом сроки сращения большеберцовой кости при коррекции оси без удлинения (у 12 пациентов) составили 5,5+1,7 мес. Сопутствующие осложнения (гнойный процесс, неврологические расстройства, трофические нарушения, величина деформации) достоверного влияния на процесс консолидации не оказали. У остальных 22 пациентов сроки лечения напрямую зависели от величины удлинения и составили 6,8+2,3 мес.

Учет особенностей посттравматических деформаций ног позволил оптимизировать лечебную тактику при оперативной коррекции этой патологии, что выразилось в снижении длительности и кратности стационарного лечения и получении хороших результатов при минимуме осложнений.

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИКОСТНЫХ БЛОКАД

В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ И ВЫВИХАМИ ПЛЕЧА, ОСЛОЖНЁННЫМИ ТРАВМАМИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

Д.С. Афанасьев, Е.Л. Соков, А.В. Скороглядов, М. Альзамиль Халил

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ;

кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН, г. Москва.

Неврологические расстройства являются нередким осложнением вывихов и переломов плеча, встречаются, по данным различных авторов, в 1,3-20% случаев. Они могут возникнуть как в момент самой травмы, так и во время устранения вывиха, репозиции отломков, после произведения остеосинтеза, часто приводят к длительной нетрудоспособности и инвалидности. Реабилитация пациентов с такими повреждениями является актуальной проблемой.

 В клинике кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ совместно с кафедрой нервных болезней и нейрохирургии РУДН в комплексное лечение пациентов с посттравматическими расстройствами периферической иннервации верхних конечностей включены внутрикостные блокады. Внутрикостные блокады применялись нами при лечении 30 пациентов с посттравматическими плекситами плечевого сплетения (у 20 из них неврологические осложнения являлись следствием вывиха плеча, у 8 были результатом перелома хирургической шейки плеча, у 2 возникли на фоне ушиба плечевого сустава) и 12 пациентов с невритом лучевого нерва, возникшим после перелома диафиза плеча.

Клинически нарушения иннервации проявлялись чувствительными, двигательными, трофическими расстройствами, у отдельных пациентов комплексным региональным болевым синдромом. У 8 из наблюдаемых больных был диагностирован тотальный паралич плечевого сплетения, у 22- нижний паралич типа Дежерин-Клюмпке. Сроки поступления пациентов в стационар были от нескольких часов до 7 дней с момента получения травмы. Признаки паралича плечевого сплетения были выявлены сразу при поступлении. Парез лучевого нерва у 10 пациентов был диагносцирован при поступлении в стационар, у 2 развился на 2 день с момента травмы.

Для объективизации диагноза клиническое обследование дополнялось такими методами, как электоромиография, компьютерная термография. С помощью электромиографии у всех пациентов было выявлено нарушение проведения импульса по нервным стволам по типу аксонопатии (по классификации Seddon). При компьютерной термографии было зарегистрировано снижение кожной температуры в проекции повреждённой конечности по сравнению со здоровой стороной в среднем на 1-1,5 градуса. Сразу после подтверждения диагноза с помощью инструментальных методов больные начинали получать курс лечения с применением внутрикостных блокад.

Для произведения блокад использовался анестетик (1% лидокаин 5мл) в смеси с 2мг дексаметазона, который вводился в губчатую ткань ости лопатки. На курс лечения применяли 3-5 блокад с интервалом 2-3 дня. Через 1 месяц проводился повторный курс.

В комплексное лечение, кроме блокад, мы включали ингибиторы ацетилхолинестеразы, витамины группы В, церебролизин, никотиновую кислоту, назначали препараты, обладающие спазмолитическим действием на сосуды (но-шпа по 1 таблетке 3 раза в день), ангиопротекторным эффектом ( трентал по 100 мг в сутки), антиагреганты ( аспирин по 100 мг в сутки). В комплекс реабилитационных мероприятий были включены также физиотерапия (магнитотерапия, электромиостимуляция), лечебная физкультура, массаж.

У пролеченных нами больных внутрикостные блокады привели к значительно более выраженному регрессу нейротрофических, двигательных, чувствительных расстройств, позволили значительно сократить сроки лечения и реабилитации, по сравнению с пациентами (31 человек: 25- с плекситами и 6- с невритом лучевого нерва), лечившимися без применения блокад.

Таким образом, внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения травматических поражений периферических нервов, возникших на фоне переломов и вывихов плеча . Техника исполнения их не является сложной, требующей наличия у врача каких-либо особенных навыков и специфического инструментария. Всё перечисленное позволяет рекомендовать внутрикостные блокады для более широкого применения врачами стационаров, занимающихся лечением и реабилитацией пациентов с посттравматическими расстройствами периферической иннервации конечностей.

ПРИМЕНЕНИЕ ИНФРАКРАСНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ, ВОЗНИКШИХ НА ФОНЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ ПЛЕЧА.

Д.С. Афанасьев А.В. Скороглядов, Е.Л. Соков, М. Альзамиль Халил.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ;

кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН, г. Москва.

В клинике кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, совместно с кафедрой нервных болезней и нейрохирургии РУДН наряду с другими методами диагностики повреждений периферических нервов, осложнивших переломы и вывихи плеча, используется метод инфракрасной компьютерной томографии.

Пациентам проводятся исследования начиная с раннего периода после травмы с помощью современного компьютерного тепловизора, комплекса "Иртис-200", имеющего большую разрешающую способность, и благодаря встроенной системе калибровки прибор в полной мере обладает измерительными характеристиками. Пациенты поступали в клинику в срок от 1ч до 7 дней с момента травмы. Исследования проводились в помещении с постоянной температурой 20-22 градуса, исследуемые участки конечностей в течение 15 минут были обнажены для адаптации с окружающей средой.

Оценивалось качественно и количественно наличие термоасимметрии на симметричных точках верхних конечностей в двух позициях (тыльная и ладонная поверхности плеча, предплечья, кисти). Количественно период температуры определялся до десятых долей градуса по Цельсию.

            Обследовано 54 больных (33-с посттравматическими плекситами, 20-с невритом лучевого нерва на фоне перелома диафиза плеча, 1-с невритом локтевого нерва на фоне чрезмыщелкового перелома плеча).

            Выявлено, что изменение кожной температуры при повреждении периферических нервов характеризуется фазностью течения: в ранние сроки после травмы (первые 2-3 недели) отмечается повышение температуры в зоне иннервации повреждённого нерва, в последующем происходит инверсия тепловизионной картины от повышения эмиссии инфракрасного излучения к последующему значительному снижению. Это коррелирует с данными литературных источников. При исследовании были выявлены следующие варианты температурных реакций:

1) гипотермия наблюдалась у 33 пациентов (20 из них- с невритом лучевого нерва на фоне перелома диафиза плеча, 10-повреждением плечевого сплетения на фоне вывиха плеча, 3-с плексопатией на фоне переломо-вывиха плеча);

2) тепловизионная ампутация в дистальных отделах наблюдалась у 6 пациентов (5- с высокими повреждениями плечевого сплетения, 1-с невритом локтевого нерва, осложнившим чрезмыщелковый перелом плеча);

3) сочетание гипо- и гипертермической реакции наблюдалосьу 15 пациентов с повреждениями плечевого сплетения.

Выявлена прямая зависимость между интенсивностью снижения эмиссии инфракрасного излучения и уровнем повреждения периферических нервов, а также сроками, прошедшими с момента травмы. В среднем градиент температур составлял 1-2 градуса, причём, при наличии симптома тепловизионной ампутации он увеличивался до 3-4 градусов в дистальных отделах конечностей. Это объясняется резким ухудшением кровообращения и снижением обменных процессов в денервированных тканях.

            Было выявлено, что чем выше уровень повреждения нервных стволов, тем выше разница температур. При повреждении на уровне плечевого сплетения гипотермия более выражена в дистальных отделах конечности, на уровне кисти и пальцев. При парезе лучевого нерва гипотермия кожных покровов выявлялась преимущественно по наружной поверхности предплечья и в меньшей степени по наружному краю ладони и в проекции большого пальца. Повидимому, это связано с наличием зон перекрёстной иннервации, тесной взаимосвязью между нервами в дистальных отделах верхних конечностей.

             Для лечения пациентов с повреждениями периферических нервов в клинике используются проводниковые и внутрикостные новокаиновые блокады. Метод инфракрасной компьютерной томографии позволяет оценить действие данных лечебных мероприятий на периферическую микроциркуляцию, трофику тканей. При этом на фоне блокады возможна регистрация изменений тепловизионной картины в динамике. Врач вводит анестетик, а затем устанавливается такой режим работы тепловизора, при котором каждые 10с снимается тепловизионный кадр в течение 30 мин. Затем, просматривая кадры последовательно, мы получаем тепловизионный фильм. Метод позволил подтвердить эффективность блокад для комплексного лечения таких пациентов.

            Также с помощью тепловидения исследованы ближайшие результаты лечения у 17 больных в сроки от 4 до 6 месяце с момента травмы. Во всех случаях отмечено уменьшение зоны патологической гипотермии, снижение термоасимметрии. Следует отметить, что регресс изменений тепловизионной картины на фоне лечения происходил быстрее, чем восстановление двигательных нарушений.

            Таким образом, метод инфракрасной компьютерной томографии может быть использован как для диагностики повреждений периферических нервов, осложнивших переломы или вывихи плеча, так и для контроля за процессами регенерации, а также для оценки эффективности применяемых методов лечения.

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ФИКСАТОРОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНЫХ ПАРЕЗОВ ЛУЧЕВОГО НЕРВА.

Д.С. Афанасьев А.В. Скороглядов, Е.Л. Соков, М. Альзамиль Халил.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ;

кафедра нервных болезней и нейрохирургии РУДН, г. Москва.

Цель. Сократить сроки реабилитации пациентов с переломами диафиза плеча, осложнёнными невритом лучевого нерва. Профилактика вторичных ятрогенных парезов лучевого нерва при остеосинтезе диафизарных переломов плеча.

            Актуальность. По данным современной литературы, повреждение лучевого нерва при диафизарных переломах плеча может произойти как в момент самой травмы, так и на этапах лечения: при закрытой репозиции и внешней фиксации или при выполнении остеосинтеза.

В последние годы в России всё шире используются малоинвазивные варианты остеосинтеза при переломах диафиза плеча (штифты без рассверливания с блокированием и титановые эластичные штифты). Преимуществом данного вида стабилизации перелома является меньшая опасность сдавления нерва в гипсовой повязке, отсутствие необходимости в большом операционном доступе в случае остеосинтеза пластиной, следствием чего в последующем является массивное образование рубцов в мягких тканях. Соответствие высоким критериям качества жизни на современном этапе, а также возможность ранних движений в суставах и выполнения широкого спектра реабилитационных процедур позволяют рекомендовать метод к более широкому использованию.

            Материал и методы. Группа больных в количестве 50 человек с закрытыми диафизарными переломами плеча, лечившихся с применением оперативных методов в клинике травматологии и ортопедии РГМУ на базе ГКБ№ 64 г. Москвы с 2000 по 2002 годы. По классификации АО переломов типа А было 30, В-15 и С-5. У 10 пациентов до начала лечения был диагностирован парез лучевого нерва.

            Результаты. Показанием к выполнению оперативного вмешательства было неудовлетворительное состояние отломков на рентгенограмме после закрытой репозиции, отсутствие стабильной фиксации при оскольчатом переломе в гипсовой повязке, неврологические расстройства.

            Всем пациентам с первичным посттравматическим парезом лучевого нерва перед операцией было выполнено тщательное неврологическое обследование с применением электромиографии, компьютерной термографии. Установлено нарушение проведения нервного импульса по типу аксонопатии. Полного перерыва нерва мы не встретили.

            25 пациентам был выполнен остеосинтез плечевой кости пластиной, в том числе двум пациентам с первичным парезом лучевого нерва. В этих случаях операция сопровождалась невролизом. У 16 пациентов операция осуществлена задним доступом. У 9 пациентов передне-наружным доступом. 15 пациентам произведён остеосинтез штифтом с блокированием без рассверливания, оставшимся 10- двумя титановыми эластичными штифтами. Титановые штифты использовались при наличии узкого костномозгового канала. У 8 пациентов с первичным парезом лучевого нерва при выполнении малоинвазивного остеосинтеза из короткого передненаружного доступа на границе средней и дистальной трети плеча было выполнено исследование состояния повреждённого лучевого нерва. Во всех 8 случаях лучевой нерв был расположен по спиральной линии излома между костными отломками. После его высвобождения удавалось достичь репозиции и фиксировать перелом. Пациентам с неврологическими расстройствами операция выполнена в первые 5-7 дней с момента травмы.

            Всем пациентам с неврологическими расстройствами с первых дней после операции проводилась лекарственная терапия, применялись внутрикостные блокады, физиотерапия, массаж. Больные активно занимались лечебной физкультурой.

            У всех пациентов через 4 месяца с момента операции нам удалось достичь сращения перелома, которое было зарегистрировано клинически и рентгенологически. У 2 пациентов с первичным парезом лучевого нерва, оперированных пластиной, регресс неврологических расстройств наступил через 4,5 месяца с момента травмы. При выполнении малоинвазивной фиксации у 8 пациентов с первичным невритом этот процесс занял в среднем 2,5-3,5 месяца. При выполнении остеосинтеза пластиной из заднего доступа в 3 случаях зарегистрирован вторичный парез лучевого нерва, который купировался при последующем консервативном лечении за 4 месяца. При выполнении малоинвазивной фиксации вторичных парезов лучевого нерва не отмечено.

            Заключение. Анализ полученных результатов коррелирует с данными отечественной и зарубежной литературы и позволяет сделать вывод, что малоинвазивные фиксаторы (ТЕНы и штифты без рассверливания с блокированием) являются атравматичными, соответствуют высоким требованиям к качеству жизни в современном мире. Отсутствие необходимости в гипсовой иммобилизации, выраженного отёка после операции дают возможность рекомендовать их как для фиксации диафизарных переломов плеча, осложнённых невритом лучевого нерва, так и для профилактики вторичных неврологических расстройств после остеосинтеза плеча.

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.

А.И. Афаунов С.Н. Косырев П.П.Васильченко

Краевая клиническая больница №1, Краснодар, Россия.

Повреждения пальцев и кисти в целом на современном уровне технического прогресса при нарастании производственных мощностей с низким технологическим обеспечением, разнообразии малоконтролируемого роста огнестрельного оружия увеличили количества больных с повреждений кисти в структуре общего травматизма.

По частоте, тяжести функциональной неполноценности, сложности восстановительного лечения, экономическому ущербу в связи с длительной нетрудоспособностью и высокой инвалидизацией больных повреждение кисти занимают второе место в травме и заболеваний скелета. (В.В. Азолов, И.Г. Гришин, 1982г.; Я.Г.Дубров 1982г.; Е.В.Усольцева, К.И.Нашкара,1986г.; И.В.Матеев, С.Д.Банков, 1977г.; О.В.Владимирцев, 1987г.; А.М. Волкова, 1996г.)

Травма кисти в структуре повреждений опорно - двигательного аппарата составляет 30 и более процентов всех обращений в поликлиники и травматологические пункты.(Е.В. Усольцева 1975г., В.В. Азолов 1980г., О.В. Владимирцев 1987г.)

Повреждения пальцев встречаются в 60%, пясти в 26-27%, кисти в целом в 6%. Наиболее часто повреждения кисти встречаются в активном трудоспособном возрасте от 21 - 50 лет, и по данным В.Е.Усольцевой, К.И.Машкара (1986г.) составляют 54,7%, по данным О.В. Владимирцева (1986 г.) 71,2%, А.М. Волковой (1996г.) %.

В настоящее время применяются и разрабатывают различные способы внутрикостного, чрескостного остеосинтеза, создают мини компрессионные и дистракционные аппараты. Но лечение повреждений пальцев и кисти остается актуальной проблемой. Поэтому разработка эффективной системы лечения повреждений, позволяющей не только сохранить кисть, но и обеспечить ее высокую функциональную способность имеет большое и социальное значение.

В структуре повреждений, больные, обратившиеся за помощью, в муниципальную поликлинику №3 г.Краснодара, с повреждением кисти составляют 23% (Л.Г.Холявко, Л.И.Перехода, С.Н.Косырев, Е.В.Еремин 2000г.)

В соответствии с классификацией И.Г.Гришина, В.В.Азолова, Н.М.Водянова (1985г.) 71 больному со средней и тяжелой степенью повреждений кисти у которых ведущей была травма скелета амбулаторно выполнен остеосинтез компрессионно - дистракционными аппаратами внешней фиксации. Из них 44-м пострадавшим операция сделана по экстренным показаниям.

Остеосинтез аппаратом обеспечивает создание оптимальных условий для сращения кости, восстановление анатомического строения и функции конечности, благодаря внешней и фиксации чрескостного спицами закрепленным на дуговых опорах. Применения метода наружного чрескостного остеосинтеза аппаратом представляет возможность сочетать биомеханику мелких суставов кисти и функционально - восстановительное лечение.

Аппарат дает возможность выполнять точную репозицию, создать условия для постоянного и надежного обездвиживания отломков, не травмировать ткани в области перелома при этом сохраняется физиологическое кровоснабжение в зоне репаративной регенерации костной ткани. При этом создаются условия для проведения постепенной компрессии, дистракции, поперечной репозиции фрагментов кости и раннего функционального лечения.

Пострадавшим с около- и внутрисуставными повреждениями костей кисти амбулаторно нами выполнено 19 операций чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации. Результаты таких операций можно проиллюстрировать следующими клиническими наблюдениями:

Больная Л.,28 лет а\к №2152 D.S. Внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца основной фаланги 4 пальца левой кисти со смещением. Операция - Закрытый остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Срок фиксации 26 дней. Полное сопоставление отломков. В процессе лечения и после снятия аппарата восстановлена полная функция кисти.

Больной К.,18 лет а\к №16153 D.S. Перелом 4 пястной кости правой кисти со смещением. Операция 16.11.01г. - остеосинтез 4 пястной кости в аппарате. Фиксация 4 недели. Результат - сращение, функция суставов пальцев и кисти полная.

Надежная фиксация, функциональная мобильность применяемого метода создают условия для одномоментного восстановления сухожилий кисти, замещения костного дефекта при тяжелых повреждениях пальцев в амбулаторных условиях.

Больной К.,43 лет а\к №11579 D.S.Отрыв основной фаланги 2 пальца. Открытый перелом основной и средней фаланги 3 пальца левой кисти с дефектом кости и повреждением сухожилий сгибателей и разгибателей 3 пальца. Операция 19.10.98г. ПХО ран. Первичный сухожильный шов глубокого сгибателя и разгибателя 3 пальца. Остеотомия проксимального отдела основной фаланги 3 пальца, остеосинтез аппаратом внешней фиксации для замещения дефекта кости.

В процессе лечения на фоне формирующегося регенерата, установлены шарниры на уровне проксимального межфалангового сустава для создания неоартроза.

Результат лечения восстановление длины пальца и сгибательно - разгибательных функции сухожилий 3 пальца левой кисти. Объем движений в области проксимального межфалангового сустава в пределах 40*.

Полагаем, что применение аппарата внешней фиксации при повреждениях костей и сухожилий кисти являются методом выбора. Он позволяет в амбулаторных условиях при определенных навыках выполнять точную репозицию с восстановлением анатомической целостности пораженной фаланги пальца, предупредить развитие контрактур смежных суставов, создает условия возможного восстановления функциональной способности кисти.

АНАЛИЗ ГРУПП БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА И ПЕРЕЛОМАМИ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

А. И. Афаунов, А. А. Афаунов, А. Н. Блаженко, П. И. Анаников, А. В. Поляков

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ КГМА. Краснодар. Россия.

Повреждения таза относят к наиболее тяжелым травматологическим заболеваниям. При этом одновременные переломы других локализаций с повреждением параоссальных тканей увеличивают тяжесть последствий травмы и общего состояния больных вследствие гиповолемии, угнетения функции дыхания и недостаточности периферического и центрального кровообращения. Это является причиной шока у трети пострадавших. Изучение характера травм и количества таких больных имеет определенное практическое значение. В зависимости от локализации и количества переломов у одного пострадавшего летальность может составлять 2,8%, при множественных травмах - 5%, а при сочетанных повреждениях 41,3% (Д. И. Черкес-Заде, 2000).

            Нами проведено сравнение двух групп больных с переломами таза, лечение которых проводили в отделениях травматологии в Краснодарской краевой (I группа) и Выселковской районной больниц Краснодарского края (II группа) в течение 5 лет (1998-2002 гг.). Возрастной состав обеих групп не имел существенных различий. В Краевой больнице лечили 45 пациентов, а в Выселковской ЦРБ - 60. Больных только с переломами таза в I группе было 17 (37,7%), во II группе - 21 (35,0%). Одновременно переломы таза и бедра в I группе были у 11 (24,4%), а во II группе у 4 (5,6%). Больные с переломами таза и голени в ККБ не было, а в районной больнице было 3 человека (4,4%). Переломы плеча соответственно 2 (4,4%) и 3 (5%), предплечья соответственно 2 (4,4%) и 4 (6,6%). Переломов таза, ребер или ключицы в I группе не было, а во II их было 11 (18,3%). Сочетание перелома таза и черепно-мозговой травмы (ЧМТ) встречались чаще: в I группе у 9 (20,3%), а во II у 11 (18,3%) человек. Сочетание с ранениями мягких тканей встречались реже, соответственно 2 (4,4%) и 1 (1,6%). С последствиями повреждений внутренних органов было по 2 (4,4% и 3,3%).

 Мы исключили изолированные переломы таза и выделили группы больных с повреждениями других локализаций. В I группе таких больных было 28 (62,2%), а во II группе 39 (65%). Эти наблюдения показали, что в травматологических отделениях наиболее вероятны аналогичные группы с множественными переломами. Сложных больных с переломами таза и бедра направляют преимущественно в Краевую больницу, а повреждения таза и головы поступают в травмотделения не зависимо от их статуса, практически равномерно. Эти данные могут быть приняты как перспективные цифры поступления больных с множественными переломами и требуют соответствующего оснащения травматологических отделений городских и районных больниц.

ВНЕШНИЙ АНКЕРНО-СПИЦЕВОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ПРИ ОДНОМОМЕНТНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА И БЕДРА

А. И. Афаунов, А. А. Афаунов, А. Н. Блаженко, А. В. Поляков,

Н. З. Аль-Джамаль

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Кубанской государственной медицинской академии. Краснодар. Россия

Лечение больных с политравмой - сложная проблема. Тяжесть общей реакции организма на травму и сложность выбора оптимальной лечебной тактики на период травматической болезни не имеют однозначного решения. Основное время в остром периоде врачи уделяют лечению травматического шока и упускают адекватные сроки лечения переломов. Комплексное лечение переломов двух различных локализаций у одного больного является целью исследования.

            Среди множественных повреждений скелета одновременные переломы костей таза и бедра занимают ведущее место, и их лечение не теряет актуальности. В последние годы количество больных с такими повреждениями возрастает. В нашей клинике за пять лет лечились 45 пациентов с переломами таза. У 28 из них (62,2%) были двухсегментарные переломы, а у 11 (20,4%) были одновременные переломы бедра. Большинство больных поступало в стационар из других больниц в сроки от 7 до 30 дней после травмы. До поступления в клинику оказание медицинской помощи ограничивали односторонним скелетным вытяжением, что обеспечивало относительный покой в постели, но не могло быть методом лечения переломов.

            Нами разработан и с 1998 года внедрен "Способ лечения переломов переднего и заднего полукольца таза" (Патент №2180533 от 20.03.2002 г.) и "Способ лечения переломов проксимального отдела бедра и вертлужной впадины" (Патент №2134080 от 10.08.99 г.), которые представлены системой анкерно-спицевых аппаратов внешней фиксации. Система состоит из двух подсистем: анкерно-спицевой аппарат, репонирующий и фиксирующий подвздошные кости таза, и аппарат, удерживающий бедро спицами, проведенными чрескостно в нижней трети бедра с их фиксацией в кольцевой опоре. Дополнительно ввинчивают по одному стержню в тело подвздошной кости и в отломки бедра ниже и выше перелома. Подсистемы соединяют винтовыми, телескопическими стойками.

            Работа аппарата позволяет в несколько приемов под контролем рентгена, сближая крылья подвздошных костей, репонировать и фиксировать отломки таза, а дистракцией и поперечной репозицией отломков бедра стабилизировать место его перелома с восстановлением продольной оси.

            После купирования постоперационного болевого синдрома больные могут ходить с опорой на костыли. Переломы таза срастаются в сроки 10-14 недель, переломы бедра через 16-20 недель.

            Под нашим наблюдением закончили лечение 11 больных мужчин в возрасте 23-56 лет, оперированные по описанной методике. У всех достигнуто сращение. Осложнений, повлиявших на положительный исход лечения, не было. Сроки наблюдения от 1,5 до 3 лет.

            Эти исследования позволяют рекомендовать проведение расширенного противошокового лечения одновременно или последовательно с бескровным ранним анкерно-спицевым остеосинтезом у больных с переломами таза и бедра.

КОСТНАЯ АУТОПЛАСТИКА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ КОКСАРТРОЗОМ.

Ю.Д. Ахтем С.Н. Косырев А.А. Афаунов П.П. Васильченко

Краевая клиническая больница № 1, Краснодар, Россия.

 По данным Мовшовича И.А.(1993г) в России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 200-250 тыс. операций в год. Достаточно большая доля этих операций приходится на лечение диспластических коксартрозов.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при лечении данной патологии, как у лиц молодого возраста, так и у взрослых, является актуальной проблемой. Учитывая болевой синдром и молодой возраст больных с декомпенсированным диспластическим коксартрозом, которым впереди предстоит активная жизнь и вероятность в последующем ревизионного эндопротезтрования, мы отдаем предпочтение методикам реконструктивной аутопластики вертлужной впадины и бесцементной фиксации компонентов эндопротеза, что на наш взгляд является более рациональным и целесообразным.

 При выполнении операций у больных с отсутствием опорной части впадины, её небольшой глубине, аномально высоким расположением и выраженным наклоном крыши (уменьшенным ацетабулярным углом), приходится решать задачу устойчивой фиксации вертлужного компонента эндопротеза. Наличие дефектов дна, стенок или крыши вертлужной впадины, наличие кист в теле подвздошной кости создают определенные трудности во время установки тазового компонента и требуют костно-пластического замещения дефектов костной ткани аутотрансплантантом.

 Наличие кист в полости дна и краев вертлужной впадины, после их выскабливания мы устраняем пломбированием аутотрансплантатами, взятыми из губчатой кости удаленной головки бедра.

Редкая встречающаяся форма дисплазии с дефицитом верхне-заднего края вертлужной впадины, требует её костно-пластического восстановления. Для этого массивный фигурный аутотрансплантант мы изготавливаем из удаленной головки бедренной кости и фиксируем надацетабулярно к телу подвздошной кости двумя кортикальными винтами, это позволяет создать навес и обеспечивать надежную стабильность чаши эндопротеза с углом наклона более 45*.

Указанный метод пластики верхне-заднего края вертлужной впадины с созданием навеса позволяет установить тазовый компонент эндопротеза без применения цемента. Имеющиеся щелевидные промежутки между трансплантатом, тазовой костью и эндопротезом мы пломбируем мелкими костными трансплантатами или костной стружкой, взятой из удаленной головки бедренной кости.

В ортопедическом отделении краевой клинической больницы №1 с 2002г. мы применили эндопротезирование тазобедренного сустава имплантантом "ЭСИ" у 34 прооперированных больных, из них на долю больных с диспластическим коксартрозом приходилось 55,8% или 19 человек. По возрасту они распределены следующим образом: от 30 - 40 лет - 2 больных, от 40 - 50 лет - 9 больных, от 50 - 60 лет - 6 больных, старше 60 лет - 2 больных.

Восьмерым больным произвели костную пластику кист свободным аутотрансплантантом. 11 больным с диспластическим коксартрозом выполнили операции костно-пластического замещения верхне-заднего края вертлужной впадины массивным аутотрансплантантом.

Послеоперационное введение больных проводили по общепринятым методикам. На седьмые сутки рекомендовали ходить с помощью 2-х костылей с незначительной нагрузкой на оперированную ногу.

При контрольных осмотрах ч/з 3 месяца ни у одного больного мы не выявили дислокацию трансплантатов в область крыши вертлужной впадины. Клинически и рентгенологически сохранялась хорошая опорность верхне-заднего края. После R- логического и клинического обследования все больные переведены на полную нагрузку оперированной ноги с использованием дополнительной опоры на одну трость.

Анализируя ближайшие результаты лечения больных с диспластическим коксартрозом и применения метода костной аутопластики крыши вертлужной впадины массивным трансплантатом из головки бедренной кости, считаем целесообразным её использование для фиксации вертлужного компонента без цемента, что особенно важно для больных молодого возраста.

 Клинический пример: больная Кондрашова В.А., 57 лет, и.б.№22453 D.S.Диспластический правосторонний коксартроз 3 ст., болевой синдром. В ортопедическом отделении ККБ г. Краснодара 4.10.02г. операция - Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава имплантантом ЭСИ. Аутопластика вертлужной впадины из головки бедра.

Движения тазобедренном суставе до операции: сгибание - 80*, разгибание - 170*, отведение - 25*, приведение - 15*.

После операции сгибание до 70*, разгибание - 180*, отведение - 30*, приведение - 30*. Ходит с помощью трости, болей в суставе не отмечает.

ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА, ПЕРВИЧНАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ, ПЕРЕПОДГОТОВКА И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВРАЧЕЙ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

А. И. Афаунов, А. М. Мануйлов, А. А. Афаунов

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ и кафедра хирургии, урологии, травматологии, ортопедии ФПК и ППС. ККМА. Краснодар. Россия

Обучение студентов кафедрами травматологии, ортопедии и ВПХ по программе вузов носит лишь ознакомительный, теоретический характер, несмотря на минимум практических навыков, предусмотренных этой программой. Привлечение студентов 5 курса по травматологической тематике к работе в СНО позволяет определить мотивацию отдельных претендентов для обучения в интернатуре и клинической ординатуре по специальности травматология и ортопедия.

Как показали наши наблюдения среди студентов, избирающих профессию хирурга, лишь единицы могут в перспективе быть травматологами. Тем не менее, ежегодно на кафедру поступают от 4 до 7 интернов и клинических ординаторов для обучения травматологии, в том числе и из зарубежных стран.

Последипломное обучение молодых врачей проводим по индивидуальным планам, которые включают теоретическую подготовку и поэтапное обучение различным методам лечения, начиная от традиционных манипуляций: вправление вывихов, репозиции, иммобилизации конечности и фиксации гипсовыми повязками на начальной фазе обучения до ассистенции во время операций погружного металлоостеосинтеза. В эти же сроки молодых врачей знакомят с типичными осложнениями после металлоостеосинтеза, увязывая их с нарушениями технологий операций и с несоблюдением правил послеоперационного контроля сроков иммобилизации и началом функциональных нагрузок.

Второй год обучения в клинической ординатуре заключается в освоении методов внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Мы располагаем двумя системами аппаратов: чрескостный аппарат Илизарова и монолатеральный анкерно-спицевой и анкерно-спице-стержневой фиксатор, разработанный нами.

На втором году изучают методы костной пластики в травматологии и ортопедии, эндопротезирование крупных суставов и транспедикулярный металлоостеосинтез при посттравматических деформациях позвоночника. Эти операции выполняют только подготовленные травматологи высшей категории с участием клинических ординаторов.

Первичная специализация проводится в аналогичном объеме по 4 месячной программе. Переподготовку хирургов по специальности травматология проводим по индивидуальному плану в зависимости от избранного врачом места работы: поликлиника, травмпункт, скорая помощь, травматологическое отделение больницы. Врачи со стажем работы по специальности более 3 лет проходят цикл усовершенствования не менее одного раза в 5 лет. Теоретически и практически они знакомятся с современными методами предоперационной подготовки, обезболивания, изучают технику и технологию бескровных и малоинвазивных методов лечения переломов и динамику послеоперационного ведения больных.

В качестве одного из методов обучения широко применяем демонстрацию видеофильмов, отражающих основные этапы хирургического лечения больных с наиболее часто встречающимися переломами костей конечностей и таза и сравнительно редкой патологией скелета. Используем демонстрации рентгенограмм больных до лечения в клинике, в ближайшие дни и в отдаленные сроки после восстановительного лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Ш.А.Баймагамбетов, С.С.Балгазаров, Е.Жунусов, Р.С.Ботаев, И.Г.Моренко

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии,

г.Астана, Казахстан

Открытые переломы голеностопного сустава относятся к тяжелым и сложным внутрисуставным повреждениям. Одна из анатомических особенностей голеностопного сустава состоит в том, что он не прикрыт мышцами и окружен слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой. Кожные покровы сравнительно мало эластичны и подвижны.

Мы изучили исходы лечения у 24 пострадавших с открытыми переломами голеностопного сустава. В соответствии с классификацией А.В.Каплана, О.Н.Марковой больные распределились следующим образом: 1А - 8 пациентов, 11А - 7, 11Б - 6, 11В - 2, 111А - 1. При рентгеновском исследовании, у 16 больных выявлен перелом наружной и внутренней лодыжек, у 2- сочетался с переломом заднего края большеберцовой кости. У 8 пациентов перелом наружной лодыжки сопровождался разрывом дельтовидной связки и дистального межберцового синдесмоза, у 1- сочетался с переломом заднего края большеберцовой кости. Из 24 больных находившихся на лечении, у 14 был полный вывих стопы, у 4 - подвывих стопы кнаружи и кзади, у 6 - подвывих стопы кнаружи. После первичной хирургической обработки раны по Сызганову-Ткаченко осуществляли следующие способы фиксации костных отломков: напряженный трансэкстраоссальный остеосинтез спицами и проволокой (Предпатент. - №6998. - Бюл.№2. - от 10.01.1999. - 3с.) у 8 больных, трансартикулярную фиксацию спицами - у 11, остеосинтез винтами - у 2, скелетное вытяжение - у 1, гипсовая иммобилизация - у 2. После заживления операционной раны у 6 пациентов произведено восстановление вилки голеностопного сустава по разработанному нами способу (Предпатент - №6826. - Бюл.№1. - от 15.01.1999. - 3с).

В ближайшем периоде, из 24 больных с открытыми переломами голеностопного сустава у 10 - раны зажили первичным натяжением, у 6 - развился краевой некроз кожи, у 5 - наступило поверхностное нагноение раны, у 3 - гнойный артрит.

Хорошие исходы получены у 8 пациентов, удовлетворительные - у 12, неудовлетворительные - у 4.

Таким образом применение новых методов лечения открытых переломов голеностопного сустава с использованием малотравматичных компрессионных фиксаторов позволяет сократить число осложнений, уменьшить сроки консолидации и последующей реабилитации пациентов.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Ш.А.Баймагамбетов, С.С.Балгазаров, Р.С.Ботаев, И.Г.Моренко

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии,

г.Астана, Казахстан

Изучены результаты обследования и лечения 15 больных с посттравматическим остеомиелитом бедренной кости. Основной контингент составили больные мужчины (78%) в возрасте от 18 до 50 лет. При клинико-рентгенологическом исследовании у 8 больных отмечались несросшиеся переломы с деформацией диафиза бедра, у 3 - ложные суставы, у 4 - дефекты бедренной кости с укорочением и деформацией метаэпифиза. Давность заболевания составляла от 6 месяцев до 2 лет. У 10 больных фрагменты были фиксированы различными металлическими штифтами в комбинации с проволочным серкляжом, у 3 - накостными пластинами, у 2 аппаратом Илизарова.

Нами в комплексном лечении посттравматического остеомиелита применялись следующие хирургические операции: компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова (7), монолокальный дистракционный остеосинтез (3), билокальный дистракционный остеосинтез (2), костная пластика с использованием аутотрансплантата в свободном варианте (2), мышечная пластика дефекта кости (4). Всего было произведено 18 оперативных вмешательств.

Результаты лечения в сроки от 1 года до 2 лет изучены у 15 больных. Хорошие получены у 5 пациентов, удовлетворительные - у 8, неудовлетворительные - у 2.

Таким образом дифференцированный подход, в выборе хирургической тактике при лечении больных с посттравматическим остеомиелитом позволяет добиться положительных результатов в 87% случаев.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ

Н.В. Бардина, А.В. Кривецкий, С.В. Крылова, А.И. Романов, Д.В.Скворцов

Центр реабилитации УДП, НМФ МБН г. Москва:

Проведено функциональное биомеханическое исследование 22 пациентов после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов с целью определения типичных форм двигательной патологии в резидуальном периоде. Средний возраст

больных составил 59 лет (от 26 до 77 лет). Эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено у 20 человек, в тр х случаях двустороннее. Эндопротезирование коленного сустава у двух человек, в одном случае двусторонннее. Функциональное исследование биомеханики походки и основной стойки выполнено с помощью комплекса клинического анализа движений МБН-БИОМЕХАНИКА в сроки от 0,5 до 1,5 лет после оперативного вмешательства. Для обследования применялись методики регистрации временных характеристик шага, пространственная, тр хкомпонентная гониометрия тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, регистрация реакций опоры, функциональная электромиография, стабилометрия.

Временные характеристик шага показали компенсатоные, разгружающие приспособительные реакции опорно-двигательной системы на стороне поражения или стороне с большей функциональной степенью патологии. В силу индивидуальных особенностей и глубины патологии компенсаторные реакции не всегда могли Анализ пространственной кинематики движений суставов нижних конечностей показал, что после эндопротезирования остаются стойкие симптомы изменения функции сустава (снижение амплитуды, деформация кривой гониограммы, симптомы функциональной иммобилизации сустава, симптом обратного Тренделенбурга (для тазобедренного сустава)). При этом, наибольшим изменениям подвержен на стороне поражения, функционально определяющий результат - период опоры, в котором и обнаруживаются максимальные изменения. Эти же симптомы характерны и для других крупных суставов пораж нной стороны. На контрлатеральной конечности имеются симптомы компенсаторной гиперфункции суставов, однако, функциональная асимметрия не достигает значительной степени. Функциональная электромиография показала наличие стойких изменений функции мышц нижних конечностей наиболее неблагоприятными из которых являются: изменение фазовой биоэлектрической активности и тотальной снижение функции мышц в результате функциональной иммобилизации и других компенсаторных процессов.

Регистрация реакций опоры обнаружила значительной снижение динамической опороспособности конечности с протезированным суставом, равно, как и снижение диапазона переменных динамических нагрузок. Основная динамическая нагрузка, при этом, ложится на сохранившуюся конечность.

Стабилометрическое исследование показало, что данные больные имеют относительно лёгкие изменения функции баланса. Наиболее типичными являются смещение центра тяжести тела в сторону здоровой конечности, что происходит в результате уменьшени статической опороспособности поражённой стороны и увеличение степени сагиттальной и фронтальной нестабильности.

Проведённое исследование показало, что функциональный результат эндопротезирования может иметь существенно отличные варианты. Биомеханическое исследование больного, проведённое до предполагаемой операции позволяет прогнозировать итог оперативного вмешательства.

ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ

В.З. Басов, А.М. Сигарев, Н.А. Колбасенко

Кузбасский НИИ травматологии и реабилитации Новокузнецкого ГИДУВа

Строение скользящего аппарата сухожилий сгибателей пальцев отличается чрезвычайной сложностью, что объясняет возникновение трудностей при лечении больных с тяжелыми повреждениями сухожилий. Общепринятым способом лечения больных со спаянием сухожилий является тенолиз, заключающийся в том, что во время операции иссекаются рубцы и спайки, окружающие сухожилие. Этот метод довольно часто не дает положительного эффекта вследствие того, что рубцово-спаечный процесс неизбежен, ведет вновь к образованию спаек и ограничению движений кисти и пальцев. Удовлетворительные функциональные результаты после тенолиза, по данным различных авторов, колеблются в пределах 50 ,60% случаев.

Цель и задачи работы: Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с тяжелыми повреждениями сухожилий.

Материалы и методы:

В Сибирском межрегиональном центре микрохирургии с 1997 по 2002 г.г. на лечении находился 41 пациент с тяжелыми последствиями повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев. Все больные были с дефектами сухожилий сгибателей кисти и (или) предплечья. Преобладали пациенты, которым ранее проводились санирующие оперативные вмешательства после тяжелых повреждений (ранение циркулярной пилой, электроожоги 3-4 степени и т.д.). Больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 35 пациентов, которым была проведена свободная тендопластика сгибателей по общепринятой методике. Вторую группу составили 6 человек, которым после тендопластики дополнительно было сформировано сухожильное влагалище, путем трансплантации кровоснабжаемого фасциального аутотрансплантата на боковой артерии грудной клетки либо фасциальных ветвях грудоспинной артерии.

Результаты: У больных первой группы мы наблюдали сращение сухожильных трансплантатов с окружающими тканями, за счет которых происходила их реваскуляризация.Но с другой стороны, пролиферация соединительной ткани вокруг сухожильных трансплантатов, по нашим данным, в 85,7% случаев (30 пациентов) привела к нарушению их скольжения и формированию стойкой сгибательной контрактуры пальцев. Несмотря на проведение в послеоперационном периоде рассасывающей терапии, всем больным потребовалось проведение тенолиза. У больных второй группы, используемая методика позволила предотвратить образование рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями и избежать проведения повторных оперативных вмешательств.

Выводы: Оптимальное сочетание методов традиционной пластической хирургии и способов восстановления тканей с применением микрохирургической техники, позволяет добиться более эффективных результатов при лечении тяжелых последствий повреждений кисти и предплечья, чем применение только традиционных методов.

РЕДКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОРОТКИХ ВЕТВЕЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

В.З. Басов, З.С. Овчинникова, С.В. Саратовцев

Кузбасский научно-исследовательский институт травматологии и реабилитации Новокузнецкого ГИДУВа

Изолированные повреждения коротких ветвей плечевого сплетения в клинической практике встречаются достаточно редко. Внедрение в практику микрохирургической техники дало возможность восстановления тончайших анатомических образований, что часто определяет функциональный исход лечения и судьбу больного. Однако реальность на настоящий момент такова, что освоение микрохирургической техники требует от хирургов специальной подготовки, оснащенных операционных

и экспериментальных лабораторий. К тому же в отечественной и зарубежной литературе этот раздел освещен весьма скупо. Не решенным остается вопрос о тактике лечения больных с данной патологией. Сложное и утонченное анатомическое строение плечевого сплетения, затруднения в своевременной диагностике данной патологии, нередко вынуждает хирургов отказаться от оперативного вмешательства и принять решение в пользу консервативного лечения.

Цель и задачи работы: Определить тактику лечения больных с травмой коротких ветвей плечевого сплетения.

Материалы и методы: В Сибирском межрегиональном центре микрохирургии с 1998 по 2002 годы на лечении находилось 8 больных с повреждением длинного грудного нерва (6 мужчин и 2 женщины) и 2 больных с поражением надлопаточного нерва (1 мужчина и 1 женщина). Возраст пациентов варьировал от 18 до 45 лет. Давность заболевания колебалась от 3 недель до 5 месяцев. Всем пострадавшим в различных стационарах проводилось консервативное лечение без эффекта. У большинства больных мышечная система плечевого пояса была хорошо развита и клиническая картина проявлялась постепенно. Больные не сразу заметили деформацию в области лопатки и надплечья. Травма длинного грудного нерва и нарушение функции передней зубчатой мышцы является причиной возникновения крыловидной лопатки, которая характеризуется ассиметрией стояния лопаток, отставанием лопатки на пораженной стороне от грудной клетки. Травма надлопаточного нерва приводит к атрофии надостных и подостных мышц лопатки, ограничению объема активных движений в плечевом суставе.

Анализируя причины возникновения крыловидной лопатки, мы выделили компрессионно-ишемический и тракционный механизмы травмы длинного грудного нерва. У больных с поражением надлопаточного нерва наблюдали ятрогенный механизм травмы вследствие его компрессии при проведении открытой биопсии лимфатического узла шеи в одном случае и проведении первичной хирургической обработки раны шеи в другом.

Всем больным был проведен эндоневролиз пораженных нервов с использованием оптического увеличения и микрохирургического инструментария с последующим проведением курса нейростимулирующей, сосудистой терапии и лечебной физкультуры.

Результаты: Отдаленные результаты изучены у всех пациентов. Был отмечен регресс неврологической симптоматики и полное выздоровление. Клинически это проявлялось исчезновением крыловидной лопатки, восстановлением активных движений в плечевом суставе, восстановлением контуров мышц. При электрофизиологическом обследовании отмечали восстановление проводимости длинного грудного и надлопаточного нерва, биоэлектрической активности передней зубчатой мышцы, мышц лопатки.

Выводы: Хирургическое вмешательство при повреждении длинного грудного нерва и надлопаточного нервов является наиболее эффективным методом лечения при поражении коротких ветвей плечевого сплетения.

АЛГОРИТМ КЛАССИФИКАЦИИ СОЧЕТАННЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ -ЧЕРЕПНЫХ ТРАВМ (СЧЛЧТ).

Т.У. Батыров

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

 МЗ республики Казахстан (Астана)

Учитывая сложность организации медицинской помощи при сочетанных челюстно-лицевых-черепных травмах и дополняя сокращенными абриавватурами (ОРОТ- орофациальная травма, ОТОТ-оториноларингологическая травма, ОФТАТ-офтальмологическая травма), мы предлагаем применять (алгоритм) однотипную систему классификации и сокращенную форму заполнения медицинской документации: Легкую степень травмы, мы предлагаем отметить в медицинской документации буквой "Л "и знаком "+" (" Л +"). Среднюю степень - ("С++"). Тяжелую степень - (" Т+++"). И тогда при сочетанных челюстно-лицевых травмах различной степени и черепных травмах легкой степени(ЧМТ-1) классификация и определения "адреса", медицинской помощи следующие: -ОРОТ Л+ЧМТ-1, ( орофациальная и черепно-мозговая травма легкой степени)- организацией медицинской помощи занимается челюстно-лицевой хирург или хирург стоматолог ; консультация невропатолога (нейрохирурга). -ОТОТ Л+, ЧМТ-1, ( оториноларингологическая и черепно-мозговая травма легкой степени) организацией медицинской помощи занимается ЛОР врач; консультация невропатолога (нейрохирурга).

-ОФТАТ Л+; ЧМТ-1, ( офтальмологическая и черепно-мозговая травма легкой степени)- организацией медицинской помощи занимается офтальмолог; консультация невропатолога (нейрохирурга). -ОРОТС++, ОТОТЛ+ или ОФТАТЛ+; ЧМТ-1, (орофациальная травма средней, оториноларингологическая и (или) офтальмологическая легкой степени тяжести; черепно-мозговая травма легкой степени тяжести). Организацией медицинской помощи занимается челюстно-лицевой хирург; консультация ЛОР врача или офтальмолог и обязательно невропатолога (нейрохирурга).

-ОТОТС+,+ ОРОТЛ+ или ОФТАТЛ+; ЧМТ-1 ( оториноларингологическая травма средней степени; орофациальная и (или) офтальмологическая легкой степени тяжести; черепно-мозговая травма легкой степени). Организацией медицинской помощи занимается ЛОР врач с привлечением челюстно-лицевого хирурга или хирурга стоматолога, офтальмолога, невропатолога (нейрохирурга).

-ОФТАТ С++, ОРОТЛ+; ОТОТЛ+; ЧМТ-1, ( офтальмологическая травма средней степени; орофациальная и (или) оториноларингологическая, черепно-мозговая легкой степени тяжести). Организацией медицинской помощи занимается офтальмолог; консультация хирурга стоматолога или челюстно-лицевого хирурга, невропатолога (нейрохирурга), ЛОР врача. -ОРОТТ+++; ОТОТС++; ОТОТЛ+; ОФТАТС+;ОФТАТЛ+; ЧМТ-1, (орофациальная травма тяжелой степени и оториноларингологическая средней степени или легкой степени, офтальмологическая средней степени или легкой степени , обе нозологии травм- оториноларингологическая и офтальмологическая -средней или легкой степени тяжести). Организацией медицинской помощи занимается челюстно-лицевой хирург. в процессе лечения участвует офтальмолог или ЛОР врача при средней степени их патологии, или их консультация при легкой степени повреждении этих органов, консультация невропатолога (нейрохирурга).

-ОТОТТ+++,ОРОТС++,ОРОТЛ+,ОФТАТС++,ОФТАТЛ+,ЧМТ-1, (оториноларингологическая травма тяжелая; орофациальная и (или) офтальмологическая травма средней степени, или один из них легкой степени, орофациальная и (или) офтальмологическая травма легкой степени). Организацией медицинской помощи занимается ЛОР врач с участием в лечении челюстно-лицевого хирурга или офтальмолога при средней степени тяжести повреждения органов их ноозологии, или консультацией их при легкой степени повреждения этих органов, также консультация невропатолога(нейрохирурга).

-ОФТАТТ+++,ОРОТС++,ОРОТЛ+,ОТОТС++,ОТОТЛ+,ЧМТ-1, (офтальмологическая травма тяжелая; орофациальная и (или) оториноларингологическая средней степени или один из них легкой степени; орофациальная и (или) оториноларингологическая

легкой степени). Организацией медицинской помощи занимается офтальмолог с участием в лечении челюстно-лицевого хирурга или ЛОР врача при среднейстепени, и консультацией ими при легкой степени повреждении органов их нозологии и консультация невропатолога (нейрохирурга)

Предложенная классификация сочетанной челюстно-лицевой-черепной травмы (СЧЛЧТ) по алгоритму очень простая, короткая, раскрывает суть и состояние травмы, понятная всем специалистам.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ОЦЕНКЕ ЗАМЕДЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ДИСТРАКЦИОННОМ ОСТЕОГЕНЕЗЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

О. В. Бердюгина

Свердловская областная клиническая больница 1, Екатеринбург, Россия

Метод чрескостного остеосинтеза комплексная система высокоэффективных методик, позволяющая решить многие сложные проблемы травматологии и ортопедии. Вместе с тем, вследствие ряда причин (в том числе развития травматического остеомиелита) консолидация костной ткани при повреждении замедляется, обусловлено изменением иммунологической реактивности. Проведенные ранее исследования позволили вывить изменения иммунологических показателей у больных с переломами нижней челюсти, однако исследования консолидации костной ткани в условиях чрескостного остеосинтеза на основе изучения динамики основных иммунологических параметров не проводилось, что и определило актуальность работы.

Целью данного исследования стало выявление динамики иммунологических показателей в оценке нормальной и замедленной консолидации костной ткани в условиях чрескостного остеосинтеза. Проведено изучение иммунного статуса 30 больных с переломами нижней челюсти после остеосинтеза устройством внешней фиксации. На основании клинико-рентгенологических критериев все пациенты были разделены на две группы: 15 больных с замедленной консолидацией (течение репаративного процесса осложнялось остеомиелитом), 15 с нормальным сращением костной ткани в условиях чрескостного остеосинтеза.

Исследование крови проводили до операции и в динамике после ее проведения (через 3, 10 суток, 1 месяц). Иммунный статус оценивали с использованием стандартного унифицированного комплекса тестов, рекомендованного Институтом Иммунологии МЗ РФ. Обследование включало проведение общего анализа крови

с расчетом основных лейкоцитарных индексов.

Результаты проведенного исследования позволили выявить различия в характере изменения иммунологических показателей при нормальной и замедленной консолидации переломов нижней челюсти. Динамика основных иммунологических показателей при нормальной консолидации характеризовалась рядом особенностей. В раннем послеоперационном периоде выявлены признаки воспалительной реакции развивается нейтрофильный лейкоцитоз, наблюдается диссиммуноглобулинемия, изменяется динамика острофазовых реактантов. К концу месяца наблюдения основные иммунологические показатели нормализуются. При замедленной консолидации костной ткани наблюдается следующее. До операции отмечается повышение числа лейкоцитов, в первую очередь, за счет популяций лимфоцитов и эозинофилов и снижение количества моноцитов, угнетение фагоцитарного звена, снижение функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Ранний послеоперационный период характеризуется уменьшением числа нейтрофилов с увеличением количества молодых форм и реактивными изменениями гуморального звена (иммуноглобулины, активность комплемента, циркулирующие иммунные комплексы). Воспалительная реакция на оперативное вмешательство характеризуется большей длительностью и менее выраженными изменениями концентрации острофазовых белков, чем при нормальной консолидации костной ткани. Результаты исследования позволили установить закономерные различия реагирования иммунной системы при нормальной или замедленной консолидации костной ткани в лечении повреждений и заболеваний лицевого скелета устройством внешней фиксации, и обосновать необходимость проведения иммунологического мониторинга при проведении подобных операций в целях снижения риска развития осложнений.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В

ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ.

Авторы: С.Ю. Бирюков, С.П. Макаревич, С.П. Васильев,

А.В. Ковтун,А.Г Хисный.

25 Центральный Военный Клинический Госпиталь РВСН.

Хронические воспаления мягких тканей, расположенных рядом с костями, ригидность и обызвествление мест прикрепления мышц и сухожилий, равно, как и процесс нарушения сращения костей является одним из тяжелых осложнений при повреждении опорно- двигательного аппарата, часто приводят к возникновению болей, которые трудно поддаются лечению. Консервативное лечение состоит из обеспечения покоя; общей терапии НПВС; местных блокад пролонгированными кортизонами; ФТЛ; рентгенотерапии. Эффект лечения довольно часто сохраняется лишь в течение короткого периода; побочные эффекты лечения, как правило, перекрывают достижения терапии. Во многих случаях существенное облегчение состояния больного не обеспечивается даже при оперативных вмешательствах. Новые возможности в лечении этих заболеваний открылись в связи с внендрением в ортопедо- травматологическую практику экстрокарпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). Данный метод основан на эффекте кавитации и впервые был использован для дробления конкрементов при мочекаменной и желчекаменной болезнях. С начала 90-х годов метод стал применяться при лечении ложных суставов, а в последствии и дистрофических-дегенеративных заболеваниях костно- мышечной системы. По эффективности новый метод лечения сравним с оперативным вмешательством, без травмирования кожи и мягких тканей.

Необходимо отметить, что при использовании метода ударно-волновой терапии отсутствуют риски, характерные для оперативного вмешательства. Многолетний опыт, накопленный при использовании метода ударно-волновой терапии для разрушения почечных камней, показывает, что даже при использовании максимальных доз энергии отсутствуют серьезные осложнения. При применении данного метода на 31 больном нами получены следующие результаты: Дистрофически-дегенеративные заболевания /пяточная шпора, латеральный (медиальный) эпикондилиты, патология вращательной манжеты плеча, ахиллодения/- 24 чел. Возраст 36-73 года, средний срок болезни 6 мес. Хороший результат получен у 20, удовлетворительный-4 чел. Замедленное сращение и псевдоартрозы- 7 чел. Возраст 19-45 лет,средний срок заболевания- 1,5 лет. Хороший результат получен у 5, удовлетворительный- 2 чел.Средний срок консолидации на фоне ЭУВТ составил 3,5 мес. ЭУВТ проводили с помощью аппарата «Дорнье ДОЛИ S» фирмы «Dornier MedTech» (Германия). Курс лечения включал от 3 до 4 сеансов, выполнявшихся с интервалом 4-5 дней с контролем рентген и УЗИ

позиционирования с динамической коррекцией при необходимости. Длительность сеанса занимала около 30 минут, при 2000-3000 ударов и мощности 20-35% и 70-80% . В случаях замедленной консолидации и псевдоартрозах процедуры выполнялись при наличии АВФ, в трех случаях- отломки были фиксированы пластиной. Противопоказанием к применению ЭУВТ являлось: онкологические больные; эпифизарные зоны у подростков; воздействие на ребра, позвоночник и кости черепа; воздействие на крупные сосуды (опасность тромбоза), нервы, кишечник и легочную ткань; пациенты с нарушениями свертываемости крови; инфекция в зоне воздействия; беременность; пациенты с водителями ритма сердца. Вывод: Метод ЭУВТ высоко эффективен при патологии опорно-двигательной системы. Хорошие результаты лечения дистрофически-дегенеративных заболеваниях и при гипертрофированных ложных суставах конечностей. Шансы излечения полностью атрофированных ложных суставов невысоки. То же можно сказать и одефектных ложных суставах с большой щелью в зоне перелома (более 4 мм). Не следует подвергать воздействию ударными волнами неправильно совмещенные участки перелома. В качестве метода лечения следует рассматривать возможность оперативного вмешательства. Широкое внедрение и совершенствование методики позволит значительно сократить сроки лечения больных, избежать инвалидизации и сократить количество повторных операций и возможных осложнений. Проведение его в амбулаторных условиях позволит снизить сроки трудопотерь и порой необоснованных финансовых затрат.

Снижение сроков лечения позволит избежать явление остеопороза,

несостоятельности металлоконструкций, ангио и лимфостаза. Метод ЭУВТ считаем на данном этапе наиболее продуктивных, безопасным, экономически выгодным с наименьшим перечнем противопоказаний и осложнений.

ПЕРЕДНИЙ ШЕЙНЫЙ СПОНДИЛОДЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРАНИО-ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

А.В.Блинов, В.Л.Бачурский, Г.Г.Шагинян

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ

Повреждения шейного отдела позвоночника, особенно в сочетании с черепно-мозговой травмой сопровождаются высокой летальностью, стойкой утратой трудоспособности и относятся к категории наиболее тяжелых, требующих особого подхода к обоснованию тактики, способа и сроков лечения.

 Целью нашей работы явилась разработка объективной оценки необходимости и эффективности переднего шейного спондилодеза в системе лечения пострадавших с сочетанной травмой на основании анализа результатов лечения.

 Задачами исследования были разработка и внедрение в клиническую практику современных методов передней стабилизации позвоночника при повреждениях шейного отдела, определение показаний и противопоказаний к оперативных вмешательствам, выбор оптимальных сроков оперативного лечения.

 Работа основана на анализе 124 больных, проходивших лечение в ГКБ № 1 им.Н.И.Пирогова с 1994 по 2003 г.г. в возрасте от 16 до 74 лет, у которых черепно-мозговая травма сочеталась с осложненными и неосложненными повреждениями шейного отдела позвоночника. 82 из них в различные сроки была выполнена операция переднего шейного спондилодеза.

 При обследовании больных мы использовали следующие методы диагностики: клинико-неврологический, ультразвуковой, рентгенологический, МРТ.

 64 пациента оперированы по экстренным показаниям в сроки от 1 до 7 суток, а 18 - в сроки от 12 до 24 суток. Критериями определения показаний к операции являлись динамика уровня сознания по шкале Глазго не менее 8-10 баллов, отсутствие признаков сдавления головного мозга и стволовой симптоматики.

 Показания к оперативному лечению определялись с учетом характера неврологических расстройств, деформации позвоночника, проходимости субарахноидального пространства, сохранности структур спинного мозга и наличия нестабильности в поврежденных сегментах. Операции были направлены на устранение компрессии спинного мозга, ликвидации деформации позвоночника, его нестабильности, создание условий для оптимальной ранней реабилитации, сокращения сроков лечения.

 Анализ ранних и отдаленных исходов лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет считать передний спондилодез состоятельным и перспективным методом в системе лечебных мероприятий у больных данной категории.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА, СОЧЕТАННЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТОВ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ (ТПФ).

А.В.Блинов, В.Л.Бачурский, Г.Г.Шагинян

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ

Тяжелая черепно-мозговая травма в сочетании с повреждениями позвоночника является сложной проблемой ортопедии из-за необходимости экстренной объективной диагностики, выбора оптимальной тактики лечения.

 Целью нашей работы явилась разработка объективной оценки необходимости и эффективности ТПФ в системе лечения пострадавших с сочетанной травмой на основании анализа результатов лечения.

 Задачами исследования были разработка и внедрение в клиническую практику современных методов задней стабилизации позвоночника при повреждениях грудного и поясничного отделов, определение показаний и противопоказаний к оперативных вмешательствам, выбор оптимальных сроков оперативного лечения.

Работа основана на анализе 65 оперированных больных на базе ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова с 1998 по 2003 годы в возрасте от 17 до 63 лет, у которых черепно-мозговая травма с ушибами головного мозга сопровождалась повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника.

При обследовании больных мы использовали следующие методы диагностики: клинико-неврологический, ультразвуковой, рентгенологический, МРТ.

Большинство больных оперировано в ранние сроки (2-8 суток). У 21 больного с неосложненной травмой позвоночника целью операции являлось наиболее раннее прекращение ноцицептивной импульсации из зоны повреждения, восстановление анатомических соотношений в позвоночном сегменте, что достигалось реклинацией и применением блокирующего устройства в процессе ТПФ. У 44 больных с осложненной травмой позвоночника ТПФ предшествовала ламинэктомия с ревизией спинного мозга. В 16 случаях послеоперационный период не осложнился углублением неврологической симптоматики, а в 28 случаях отмечался ее быстрый регресс.

Анализ ранних и отдаленных исходов лечения больных с повреждениями грудопоясничного отделов позвоночника в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет считать ТПФ состоятельным и перспективным методом в системе раннего комплекса лечебных мероприятий у больных данной категории.

ИНТЕГРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В ВЕРТЕБРОЛОГИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

В.П.Бойков, А.В.Марков.

Медицинский институт Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова,

 г. Чебоксары, Россия.

Восстановительная работа при последствиях травм, лечение различных видов патологии позвоночника имеют определённые сходные особенности, заключающиеся в необходимости применения некоторых видов традиционной медицины.

            Классическая схема восстановительного лечения, к сожалению, не может обеспечить необходимые, на наш взгляд, преемственность пациента на разных этапах, индивидуальный подход и подбор лечения, возможность регулируемых самостоятельных занятий. Несовершенная система поликлинического наблюдения, частое отсутствие необходимого оборудования,оторванность пациентов от оперировавшего врача и нередкое отсутствие у них самих культуры заботы о собственном здоровье приводит к недостаточной активности лечения, обращению к случайным (часто неквалифицированным) советам, снижению результатов восстановления.

            Одновременная практика работы в области травматологии-ортопедии и вертебрологии с использованием ряда методов традиционной медицины способствовала выработке некоторых основ системы лечения при данной патологии. По нашему мнению, такая система должна иметь следующие характеристики:

a) сочетать в себе лечение всех систем организма, включая сопутствующую патологию, с ведущей ролью основного заболевания

b) лечебное воздействие должно проводиться разными методами одновременно

c) каждый пациент должен получать свой собственный план лечения

d) процесс лечения должен по возможности контролироваться одним специалистом с последующим переводом пациента на постоянное наблюдение.

Для создания такой системы нужна интеграция таких дисциплин, как травматология и ортопедия, реабилитология, традиционная медицина, медицинская психология с основами педагогики. Техническая и организационная поддержка системы могут быть обеспечены биомеханикой, функциональной диагностикой, кибернетикой и программированием, экономикой и менеджментом.

Целью создания и эффективной работы такой системы будет максимальная интенсификация процессов реабилитации как при последствиях различных заболеваний и травм, так и у практически здоровых людей с временными функциональными нарушениями.

МАГНИТНОЕ ПОЛЕ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Л.И.Иванов, Л.М.Меркулова

Медицинский институт Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова,

г. Чебоксары, Россия.

При лечении и реабилитации больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата особо перспективной является терапия магнитным полем. В клинике травматологии и ортопедии Чувашского госуниверситета им. И.Н.Ульянова с 1982 года применяются магнитные поля для лечения травматических больных.

К настоящему времени мы располагаем опытом применения магнитных полей у 134 больных в возрасте от 6 до 70 лет. В приведенной таблице дано распределение этих больных Источником магнитного поля служил аппарат "Индуктор МТ-1", сконструированный в магнитной лаборатории Всесоюзного научно-исследовательского института релестроения. Аппарат генерировал переменное, пульсирующее поле низкой частоты и постоянное поле напряженностью от 1 до 50 МГ и постоянные ферритовые магниты тех же градиентов. Длительность одного сеанса продолжалась до 15-20 минут. Курс лечения составлял от 15 до 20 сеансов. До назначения магнитотерапии проводились клинические и биохимические анализ крови, производилась ЭКГ, определялось АД, протромбиновое время и реовазография сосудов конечности. Субъективно все больные хорошо переносили магнитотерапию. Следует отметить, что эффективность магнитотерапии может быть различной при разных заболеваниях, а также она может быть неодинаковой при одном и том же заболевании у разных людей. Это, по-видимому, зависит от ответной реакции организма и функционального состояния поврежденного органа. Мы полагаем, что лечебный эффект магнитотерапия определяется магниточувствительностью тканей и организма в целом. Часть больных субъективно не ощущает магнитное поле, другие отмечают ощущения приятной вибрации. Применение магнитотерапии показало, что у большинства больных после первых 3-4 процедур, начатых сразу после операции, снижалась интенсивность болевого синдрома или он полностью исчезал. Улучшалось общее состояние больных, налаживался сон. Уменьшение или исчезновение болей при внутрисуставных повреждениях сопровождалось с размягчением уплотнений в параартикулярных тканях, увеличением амплитуды движений в суставах. У больных с посттравматическими артритами при введении в сустав или околосуставные ткани гидрокортизона с последующим облучением сустава магнитным полем указанный эффект проявлялся на 5-7 дней раньше и был более выраженным.

Анализ показал, что у больных отмечается тенденция к снижению артериального давления на 5-10, а у некоторых больных на 15 мм рт ст после каждого сеанса, но через некоторое время приходило к начальным цифрам. Ухудшения общего состояния по этой причине не наблюдалось. Отмечалось снижение протромбиного времени на 5-8% после курса лечения. Наряду с благоприятным общим воздействием отмечалась заметная положительная динамика местных проявлений.

Магнитное поле можно применять у больных с сопутствующими гипертонией, стенокардией и рядом других заболеваний, что очень важно для пациентов пожилого и старческого возраста, которые нередко не могут переносить другие физиотерапевтические методы лечения. Магнитные поля можно использовать в сочетании с другими методами лечения.

В заключение следует отметить, что низкочастотное магнитное поле - эффективный физический фактор в лечении больных с повреждениями органов опоры и движения. Использование магнитного поля сокращает сроки восстановительного лечения больных, что дает основание включить магнитотерапию в систему реабилитации больных после переломов и посттравматических заболеваний суставов. По нашим данным, целесообразно начинать магнитотерапию в более ранние сроки, т.е. через 1-2 дня после травмы или операционного вмешательства.

ЩАДЯЩЕЕ ЗАКРЫТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ

КОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕТОДОМ ЗАКРЫТОГО ПОГРУЖНОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

В.П.Бойков, С.А. Караулов, А.В. Марков,

 Л.Л. Лобов, А.С. Доманов

Медицинский институт Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова,г.Чебоксары, Россия

В клинике травматологии и ортопедии Чувашского госуниверситета разработана многовариантная технология малоинвазивного лечения переломов длинных трубчатых костей методами закрытого остеосинтеза (ЗОС). Технология включает в себя дифференцированное использование различных видов закрытого погружного остеосинтеза (интрамедуллярного, шурупами, микроболтами, спицами) и аппаратной внешней фиксации, а также их сочетаний, т. е. комбинированный остеосинтез.

В основе технологии лежит не чисто биомеханический принцип, как это обычно бывает (Единак А.Н.,1993 и др.), она создана на основе патогенетической концепции. Идея концепции - сохранение наиболее уцелевшего источника остаточного кровоснабжения зоны перелома при применении прочного закрытого синтеза.

Основные принципиальные позиции технологии: индивидуальный подбор фиксатора, аппаратная интраоперационная одномоментная репозиция отломков при сложных (многооскольчатых, полифокальных) и несросшихся смещенных переломах, проведение стабильного закрытого остеосинтеза без рассверливания костномозговой полости, нерентгеновские способы интраоперационной диагностики, рациональная комбинация методов, раннее функциональное послеоперационное лечение с применением приемов традиционной медицины.

 Материалы и методы. Проведены ряд серий эспериментальных исследований особенностей протекания процессов репаративной регенерации в различных условиях ЗОС (293 опыта на 79 собаках), биомеханические исследования репозиции и остеосинтеза на трупном материале (232 эксперимента). Исследовались особенности мышечной дисфункции в клинике с применением электромиографии. В целом по разработанной системе прооперировано более 1500 пациентов с диафизарными переломами, 277 больных с переломами хирургической шейки плеча, 189 с переломами шеечно - вертельной области бедра.

Результаты исследования. Использование авторских методов непрямых измерений позволило перед операцией проводить индивидуальный подбор стержня. Аппаратная репозиция отломков обеспечила успех операции закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при сложных переломах. Стала доступна одномоментная интраоперационая репозиция отломков с последующей закрытой погружной фиксацией всех сегментов конечностей не только при свежих, но и при застарелых переломах, рефрактурах, а также ложных суставах. Разработана методика интраоперационной репозиции отломков при переломах хирургической шейки плеча. Для остеосинтеза переломов шеечно-вертельной области создана оригинальная методика закрытого остеосинтеза, менее травматичная и не требующая специального фиксатора, в отличие от известного метода Лециуса. При переломах вне места сужения костномозговой полости стабильность фиксации отломков достигается простой методикой применения блокирующих спиц по разработанной технологии. Таким образом, удается ограничиться применением серийно выпускаемых интрамедуллярных щтифтов. Дополнение известных аппаратов внешней фиксации оригинальными репонаторами-фиксаторами повысило эффективность их применения. Раработанные способы интраоперационной диагностики (электроиндикация, сонография) позволили в большинстве случаев отказаться от рентгенологического контроля в ходе операции. Внешняя иммобилизация после синтеза не использовалась.

Отдаленные результаты лечения диафизарных переломов: хороших - 85,3%, удовлетворительных - 13,2%, неудовлетворительных - 1,5%; переломов хирургической шейки плеча: 71,8%, 26,3% и 1,9%; шеечно-вертельной области: 67,9%, 29,6%, 2,5% соответственно. Число гнойных осложнений снизилось с 12,7% до 0,62%. Возможность проведения активных движений в оперированной конечности в раннем послеоперационном периоде позволила на 60% уменьшить количество развития посттравматических контрактур.

Заключение. Проведённое клинико - экспериментальное исследование способствовало созданию технологии шадящего оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей, соответствующей современным требованиям малоинвазивности и прочного синтеза при минимальных экономических затратах.

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко, В.С. Зубиков, Аль-Али Исам

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Неблагоприятные последствия переломов и переломовывихов костей предплечья все еще продолжают встречаться в клинической практике и требуют применения сложных реконструктивных вмешательств, а также - различных методов остеосинтеза.

Целью исследования явилась выработка наиболее рациональной тактики хирургического вмешательства и остеосинтеза при посттравматической патологии костей предплечья В настоящее время мы располагаем опытом хирургического лечения 242 больных с посттравматической патологией костей 243 предплечий. В 102 случаях у больных имела место посттравматическая патология обеих костей, в 43 случаях - одной локтевой кости, в 98 - одной лучевой кости. В большинстве наблюдений отмечено нарушение консолидации одной или обеих костей предплечья в том числе у 29 больных имелся посттравматический дефект лучевой кости. Неправильное сращение встретилось в 15 случаях. Последствия переломовывихов типа Монтеджиа имели место в 12 наблюдениях В 187 наблюдениях для стабильно-функционального остеосинтеза одной или обеих костей предплечья использован метод накостного остеосинтеза по системе АО, у 15 из этих пациентов накостному остеосинтезу предшествовала дистракция отломков аппаратом Илизарова. В 56 случаях метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова применен как самостоятельный. Выравнивание предплечья с устранением лучевой косорукости при дефекте (укорочении) лучевой кости у 29 пациентов решали с помощью разных методик: 1) за счет замещения дефекта методами билокального или монолокального чрескостного остеосинтеза по Илизарову (10 случаев); 2) путем дистракции лучевой кости аппаратом Илизарова с замещением дефекта свободным аутотранстплантатом (1 случай); 3) дистракцией лучевой кости аппаратом с последующей костной аутопластикой дефекта и остеосинтезом пластиной (6 случаев); 4) за счет резекции и укорочения диафиза парной (локтевой) кости и остеосинтеза обеих костей пластинами (4 случая); 5) путем остеосинтеза лучевой кости пластиной с резекцией головки локтевой кости (8 случаев).

При стойком вывихе головки лучевой кости в сочетании с несросшимся или неправильно сросшимся переломом локтевой кости после переломовывихов Монтеджиа производили остеосинтез локтевой кости пластиной с коррекцией деформации, восстановлением длины, а также - с вправлением или резекцией головки лучевой кости. Дистракционно-репозиционный метод Илизарова использовали также для закрытой репозиции застарелых открытых переломов костей предплечья и при последствиях переломов лучевой кости в типичном месте. Положительные результаты получены в 239 случаях (98,35%), что выражалось в достижении консолидации костей предплечья, восстановлении хорошей или удовлетворительной функции этого сегмента конечности. В случаях с лучевой косорукостью хорошие функциональные результаты получены как при дистракционном замещении дефекта лучевой кости по Илизарову, так при резекционном укорочении диафиза парной локтевой кости и использовании остеосинтеза пластинами типа АО. В то же время, следует отметить, что методика выравнивания длины костей предплечья за счет укорочения локтевой кости с использованием накостного остеосинтеза, создавая некоторые анатомические потери, дает очевидный выигрыш в сроках лечения пациентов.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Р.А.Буфарес, А.В.Скороглядов, Гудков В.С.

Российский государственный медицинский университет, Москва

Анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени нет оптимального, надежного и признанного большинством хирургов способа лечения вывихов акромиального конца ключицы.

 Вывихи акромиального конца ключицы относятся к довольно распространенным повреждениям. На их долю приходится 12% всех травм области плечевого сустава и занимают 3 место после вывихов плеча и предплечья.

 Наши исследования касаются свежих вывихов и подвывихов акромиального конца ключицы.

 Среди наблюдаемых нами больных у 29 больных был вывих, у 16- подвывих ( 45 больных).

 Целью работы является создание и использование нового способа лечения вывихов акромиального конца ключицы для улучшения результатов.

 Сущность метода: для проведения операции необходимо иметь набор винтов диаметром 4мм и длиной 5-8 см. Винт для ключицы имеет шлиц шириной, соответствующей диаметру спицы.

 Винт для ости лопатки имеет под головкой отверстие для проведения проволоки, удерживающей спицу.

 Во время операции больной лежит на здоровом боку. После обработки операционного поля отмечают точки введения винтов, первая находится на расстоянии 1,5-2 см от акромиального конца. Вторая находится на ости лопатки у основания акромиального отростка.

 Через насечки кожи сверлом с защитником формируют в вертикальном направлении каналы на дистальном конце ключицы через два кортикальных слоя и в ости лопатки у основания акромиального отростка на глубину 2см.

 Устанавливают винты с выступающими наружу на 2-3см головками. Операцию заканчивают изоляцией места выхода винтов марлевыми салфетками, смоченными спиртом.

 Для вправления и фиксации вывиха ключицы используют стандартные спицы. Конец спицы подвижно скрепляют с винтом в ости лопатки с помощью проволки, спицу устанавливают в углубленный и расширенный до диаметра спицы шлиц винта, ввернутого в ключицу. На свободном переднем

конце спицы делают кольцевидный изгиб. Создают давление на винт в ключице наклоном спицы вниз до боковой поверхности грудной клетки с соответствующей стороны. Спицу фиксируют в этом положении эластическим бинтом, который проходит через заднюю поверхность туловища, охватывая здоровое надплечье спереди. Подвижное соединение винтов со спицей обеспечивает необходимый объем движений биомеханической системы лопатка-ключица. Винты удаляют через 6 недель.

 Сила давления на винт в ключице может быть увеличена путем установки второй спицы, которая подвязывается к первой.

 Достигнутая фиксация исключает применение иммобилизации конечности.

 Клинические исследования больных в сравнении с контрольной группой (50 больных) подтверждают преимущества предложенного метода лечения.

 Доказательством его эффективности служит высокий процент хороших и удовлетворительных результатов которые составляют 97,7% по сравнению с контрольной группой, где положительные результаты составляли 86,4 % ).

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Г.Г.Вардеванян, М. М. Манасян, А.Дж.Геворгян

Центр Травматологии, Ортопедии и Реабилитации МЗ РА, Ереван

Локтевой сустав является одним из наиболее сложных видов соединений человеческого организма. Переломы или вывихи в нем часто приводят к различным осложнениям (деформации, контрактуры, оссификаты, остеоартрозы и т. д. ), даже при условии своевременного и адектватного лечения как оперативными , так и консервативными способами. В период с 1991 по 2001 гг. в ЦТОР лечились 309 больных с повреждениями в области локтевого сустава: оперативно-228 (73,8%), консервативно- 81 (26,2%). Осложнения, которые требовали повторного стационарного лечения, были отмечены у 61 пациента (19,7%) . Возраст больных колебался от 39 до 74 лет. По типу повреждений: переломы головки лучевой кости - 3,3%, переломы локтевого отростка- 21,3%, переломы дистального конца плечевой кости -50,8%, сочетание переломов дистального конца плечевой кости с переломами проксимальных концов костей предплечья- 13,1%, повреждение Монтеджи 11,5%. При оперативном лечении первичных травм (228 больных) осложнения наблюдались у 30 (13,1%), а при консервативном (81 больной )- у 31 (38,3%,) больного. Из 61 больного с осложнениями, в 37 случаях (60,6%) выявлены гетеротопические оссификаты, в 24 (39,3%) контрактуры средней или тяжелой степени тяжести , в 23 (37,7%) остеоартрозы средней или тяжелой степени тяжести, в 18 (29,5%) деформации (в основном варусные), в 11 (18%)- анкилозы и в 7 (11,5%) застарелые вывихи головки лучевой кости. Необхадимо отметить , что в большинстве случаев имели место сочетания указанных повреждений. У всех больных нами использован оперативный метод лечения, который заключался в удалении гетеротопических оссификатов не менее 1 года давности или более, артролиз сустава с удалением рубцовых и фиброзных тканей, корригирующие остеотомии плечевой кости, резекции головки лучевой кости (при застарелых вывихах), артродез сустава в функционально выгодном положении (при анкилозирующих контрактурах). Во всех случаях (кроме больных, у которых выполнен артродез сустава ) послеоперационная гипсовая иммобилизация осуществлена в течении 1-2 недель. Во время этого периода больные выполняли изометрические упражнения и пассивные движения, а после снятия гипсовых лонгеток с 3-4 недели ранние активные движения. Отдаленные резултаты изучены у 48(78,8%) больных в сроки от 2 до 5 лет: у 9 выполнен артродез, у 39- различные сочетания перечисленных методик с артролизом сустава. В первой группе артродез состоялся, а во второй - зафиксированы удовлетворительные результаты с увеличением объема сгибания - разгибания от 40-50* до 60-70* (в

среднем на 50-65*). Таким образом, мы пришли к выводу, что при развитии поздних осложнений после лечения повреждений на уровне локтевого сустава наиболее целесообразен оперативный метод в сочетании с ранними реабилитационными мероприятями.

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДОМ НЕСВОБОДНОЙ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ

В.И.Вовченко, В.М.Шаповалов

Военно-медицинская академия, кафедра военной травматологии и ортопедии,

Санкт-Петербург.

Дефекты длинных костей составляют 6,2 % среди последствий огнестрельных ранений конечностей, однако их лечение вызывает значительные трудности и нередко приводит к инвалидизации раненых. По этиологическому признаку различают первичные дефекты костей, вследствие прямого воздействия кинетической энергии ранящего снаряда и вторичные дефекты, вследствие утраты костной ткани в результате хирургической обработки ран или исходов остеомиелитического процесса. На основании опыта лечения 105 раненых с различными формами дефектов бедренной и большеберцовой костей была разработана классификация огнестрельных дефектов для выбора оптимального алгоритма хирургической и медицинской реабилитации данной категории раненых с учетом имеющихся изменений анатомических структур поврежденной конечности и возможностей чрескостного остеосинтеза для реконструктивно-восстановительного лечения. С анатомической точки зрения выделяют три основных признака, определяющих лечебную тактику: локализация, форма и размер дефекта кости. С клинической точки зрения реализация программы хирургической реабилитации в существенной степени зависит от состояния параоссальных тканей, степени нарушения кровообращения и иннервации, состояния смежных суставов и характера остеомиелитического процесса в поврежденной конечности. Замещение дефектов бедренных и большеберцовых костей у раненых осуществляли методом несвободной костной пластики по Гавриилу Абрамовичу Илизарову, используя все ее варианты. Лечение пострадавших с циркулярными дефектами осуществляли би- или полилокальным комбинированным синхронным( 43 раненых) или последовательным ( 41 раненый) дистракционно-компрессионным чрескостным остеосинтезом. Неправильно сросшиеся огнестрельные переломы с укорочением конечности лечили оперативным дистракционным остеосинтезом (14 раненых). Для возмещения краевых дефектов у четырех раненых применяли маргинальную костную пластику. Трем раненым с выраженной рубцовой деформацией мягких тканей выполнили тибиализацию малоберцовых костей. Средний срок перестройки костных регенератов составил 43,5 суток на каждый сантиметр удлинения. В результате проведенного лечения у 68% раненых удалось восстановить и опорную и локомоторную функцию поврежденной конечности. Наличие остаточного укорочения и контрактур суставов у остальных раненых были обусловлены совокупностью посттравматических изменений мягких тканей конечности. Таким образом, несвободная костная пластика по Г.А.Илизарову позволяет с успехом использовать высокие пластические свойства костной ткани для лечения такой сложной ортопедической патологии, как дефекты длинных костей конечностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИСТАЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Н.В. Выговский, Г.М. Коржавин, Н.Г. Колосов

Новосибирская Государственная медицинская академия, Новосибирск, Россия

Переломы бедренной кости на протяжении её нижней трети относятся к числу переломов, проблема лечения которых до сих пор полностью не разрешена. Неблагоприятные анатомические и биомеханические условия, объективно, делают весьма сложной задачу стабильной фиксации отломков при переломах этой локализации. На современном этапе развития травматологии стабильный функциональный погружной остеометаллосинтез является одним из основных методов лечения переломов. С его помощью можно одномоментно добиться надёжной стабильной фиксации сопоставленных и правильно адаптированных костных отломков, что даёт возможность рассчитывать на их сращение в оптимальные физиологические сроки и совмещать период иммобилизации и реабилитации, избавив пациента от необходимости длительного ношения громоздкой гипсовой повязки. Разработано много способов оперативного лечения дистальных переломов бедренной кости, однако отмечено значительное количество неудовлетворительных исходов лечения, в основном обусловленных, по различным причинам, невозможностью обеспечения стабильной длительной фиксации отломков у данной категории пациентов. В течение 1989 - 2002 гг. нами проведена сравнительная оценка клинического применения различных способов погружного остеосинтеза у 165 больных, в том числе: массивными пластинами типа АО - 65 больных /39,4 %/, комбинированного синтеза (интрамедуллярный стержень + лавсан, проволока, винты, скобы из никелида титана) - 47 больных /28,5 %/, предложенным нами погружным устройством (АС № 1616639) - у 53 больных / 32,1%/. Возраст пациентов определён от 19 до 76 лет, уровень переломов - на протяжении от границы средней и нижней трети бедра до дистального эпиметафиза, вид плоскости излома - косой, винтообразный, оскольчатый, двойной. Давность травмы - от 2 до 8 недель. Анализ отдалённых результатов остеосинтеза, в сроки от 1 до 3 лет, показал, что после интрамедуллярного остеосинтеза стержнями и штифтами в различных комбинациях с накостной фиксацией наблюдалось значительное количество ортопедических осложнений: замедленное сращение, псевдоартроз, перелом и миграция фиксатора, стойкая разгибательная контрактура или фиброзный анкилоз коленного сустава - у 12 больных / 25,5 %/. Тазобедренная гипсовая повязка накладывалась у 43 больных / 91,5 %/. В группе больных после выполненного накостного остеосинтеза гипсовая повязка накладывалась у 36 больных / 55,4 %/, ортопедические осложнения отмечены у 12 больных / 18,5 %/. В группе пациентов, которым был выполнен остеосинтез предложенным нами погружным устройством, гипсовая повязка применена у 3 больных / 5,7 %/, что было связано с внутрисуставным оскольчатым характером перелома, давностью травмы и сопутствующим остеопорозом. Во всех без исключения случаях получено сращение отломков в оптимальные сроки: 10 - 12 недель. Ортопедических осложнений не было.